Усе найкраще — дітям: здоровий спосіб життя і знаючих лікарів, відмінні умови оздоровлення і сучасні медичні центри. Красиве гасло медичних реформ обернулося непривабливими метаморфозами педіатричної служби.
Чому маленькі пацієнти «на переправі» реформування стали заручниками «семи няньок»?
Віталій Майданник: Кількість педіатрів у всьому світі збільшується
Про те, як позначилися реформи на стані вітчизняної педіатрії та які перспективи на неї чекають — наша розмова з академіком НАМН України, доктором медичних наук, професором, заслуженим лікарем України, лауреатом Державної премії України в галузі науки і техніки, завідувачем кафедри педіатрії №4 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця Віталієм МАЙДАННИКОМ.
ВЗ Українські громадяни сприйняли ідею лікування дітей сімейним лікарем-лікарем загальної практики як переселення на іншу планету. Вони чогось не розуміють?
— Поняття «лікар загальної практики» та «сімейний лікар» у нас чомусь вважаються синонімами, тоді як у більшості країн світу це зовсім різні категорії лікарів, що надають медичну допомогу різним категоріям населення. Так, лікарі загальної практики, як правило, працюють у державній системі, вони отримують заробітну плату і їх робота контролюється державою, а сімейні лікарі — мають приватну практику. Тобто фактично до сімейних лікарів держава не має ніякого відношення, адже вони працюють за добровільною домовленістю з родиною і отримують за це гонорар. Виникає запитання: впровадження системи «лікаря загальної практики» — це радикальний засіб реформування саме системи охорони здоров’я в нашій країні? На мій погляд, ні! Адже, запроваджуючи фігуру лікаря загальної практики (чи сімейного лікаря) сьогодні, ми не повинні забувати, що цей шлях наша система вже проходила. Ще М.А. Семашко, у 1922 році запроваджуючи посади дільничних лікарів, вважав, що це буде фактично «сімейний лікар». Він писав: «Дільничний принцип дає можливість лікарю краще знати свою дільницю, умови праці і побуту свого населення, виявляти часто і тривало хворіючих, знати своїх пацієнтів, проводити не тільки лікувальні, але й профілактичні заходи, краще боротися з виникненням і поширенням заразних хвороб. Дільничний лікар стає, таким чином, «домашнім» лікарем…».
І мені здається, що в багатьох випадках саме так і було. Тоді що ми реформуємо, що вносимо кардинально нового?
Інша справа, що система організації роботи поліклініки та умови діяльності дільничного лікаря в останні десятиліття, на превеликий жаль, не сприяли становленню його як хорошого домашнього лікаря. Хвиля надмірної спеціалізації на рівні поліклінік зруйнувала цю ідею і призвела до появи посади дільничного терапевта, який сьогодні надає хворим тільки терапевтичну допомогу по обмеженому переліку захворювань.
Більше того, для ефективної роботи дільничного лікаря у нього має бути чітка мотивація, причому не тільки моральна, а й матеріальна. Фактично в умовах зміни соціально-економічного устрою держави медичні працівники перейшли у категорію жебраків (за деяким виключенням). Як тут не процитувати М. Жванецького: «Врачи удивляются, как при таком лечении больные еще живы. Больные удивляются, как при такой зарплате врачи еще живы». Мені не зовсім зрозуміло, чому відсутня мотивація до кращої роботи у дільничного лікаря і чому вона має з’явитися у лікаря загальної практики?
Хоча деякі автори реформи як вагомий позитив відзначають те, що останнім часом зарплата «сімейних» лікарів на Дніпропетровщині зросла майже втричі. Але при цьому забувають відзначити, що такий лікар фактично виконує як мінімум потрійну функцію — дільничного терапевта, дільничного педіатра та акушера-гінеколога, до того ж він потрапляє ще і в «рабство» (як піти у відпустку, на курси підвищення кваліфікації, не кажучи вже про участь у наукових форумах?).
На думку відомих експертів, запровадження системи лікаря загальної практики рекомендовано передусім для слаборозвинутих країн. Вони також потрібні у віддалених сільських районах, в армійських частинах тощо. Нам же ламати, чи роздрібнювати вже існуючу, з наявною матеріальною базою та обладнанням, мережу поліклінік недоцільно. Жоден, навіть найкращим чином підготовлений спеціаліст, не зможе одночасно бути гарним педіатром, гінекологом, невропатологом, хірургом, ортопедом. Ця ідея вже успішно провалилася на Заході. І всі розвинуті країни відмовилися (чи відмовляються) від послуг лікаря загальної практики, бо його рівень надання медичної допомоги не задовольняв повною мірою потреби населення цивілізованих країн. А ось кількість педіатрів у всьому світі збільшується. Приміром, у США за останні 6-7 років вона зросла в 5 разів. Те ж саме і в Канаді та інших країнах.
ВЗ Які моделі організації надання медичної допомоги дітям існують у світі, від чого залежить їх вибір?
— Існує 3 моделі організації надання медичної допомоги дітям: лікар-педіатр є лікарем первинного контакту (тобто первинна ланка надання медичної допомоги дітям); лікар загальної практики виконує функції первинної ланки, а лікар-педіатр є консультантом; комбінована система.
Серед 34 країн Європи у 12 з них діє перша модель (Іспанія, Греція, Чехія, Словакія, Болгарія, Кіпр, Словенія, Литва, Росія, Україна (в минулому) та ін. У 16 країнах Європи існує комбінована система, третя модель (Франція, Португалія, Німеччина, Швейцарія, Бельгія, Польща, Угорщина, Італія, Турція, Латвія, Естонія, Швеція, Австрія та ін.).
І лише в 6 країнах Європи (Велика Британія, Ірландія, Данія, Нідерланди, Норвегія, Фінляндія) первинну медичну допомогу дітям надають лікарі загальної практики (друга модель).
При цьому слід звернути увагу на те, що у 52% країн Європи переважній більшості дітей віком до 2 років (понад 90%) первинну медичну допомогу все-таки надають лікарі-педіатри.
Існує чітке статистично достовірне співвідношення між системою педіатричної допомоги та доходами населення. Країни, що обрали першу модель педіатричної допомоги — це країни з більш низькими доходами на 1 жителя, ніж країни з другою чи комбінованою моделями.
Залежно від системи організації медичної допомоги дітям існує і дві моделі підготовки лікарів-педіатрів: система додипломної підготовки лікарів-педіатрів з подальшою післядипломною підготовкою лікарів-педіатрів та неонатологів (інтернатура протягом 1-3 років) і спеціалізацією «вузьких» спеціальностей (дитяча кардіологія, дитяча гастроентерологія тощо); додипломна підготовка лікаря загальної практики, післядипломна підготовка лікаря-педіатра загальної практики в резидентурі протягом 2-3 років та подальша спеціалізація протягом 1-3 років з педіатричних субспеціальностей, наприклад: із дитячої кардіології, дитячої нефрології, дитячої гастроентерології тощо.
Перша модель підготовки лікарів-педіатрів та «вузьких» спеціалістів педіатричного профілю характерна для країн колишнього Радянського Союзу, Словакії, Чехії, Іспанії, Болгарії та ін., тоді як друга модель властива розвиненим країнам світу (США, Франція, Велика Британія, Японія, Німеччина та ін.), оскільки вона вимагає більших матеріальних та фінансових затрат на підготовку фахівців.
ВЗ А що відбувається з підготовкою лікарів-педіатрів в Україні?
— Майже 80 років тому в нашій країні були створені педіатричні факультети. Завдяки цілеспрямованій підготовці лікарів-педіатрів вдалося створити потужну педіатричну службу, що дало відчутні результати у зменшенні малюкової смертності та поліпшенні надання медичної допомоги цьому контингенту населення.
На жаль, у 1994 році в Україні педіатричні факультети у ВМНЗ були ліквідовані і до цього часу не відновлені в повному обсязі.
Взагалі кадрове забезпечення галузі — одна з найбільших проблем. На початку 90-х ми чомусь вирішили, що лікарів у нас занадто багато. При цьому ми рахували всіх, хто мав дипломи про вищу медичну освіту (адміністраторів, стоматологів та ін.). І почали реформи зі скорочення лікарів, які надавали медичну допомогу населенню. За 10-15 років усі країни світу збільшили чисельність лікарів і тільки ми зменшили їх з 4,2 до 2,8 на тисячу населення (менше тільки в Таджикистані — 2,0). Безумовно, ці тенденції зачепили і лікарів-педіатрів. На сьогодні укомплектованість ними лікувально-профілактичних столичних закладів та системи МОЗ становить 80-85%, з них понад 25% — особи пенсійного віку, тобто фактично укомплектованість — менше 60%. Забезпеченість лікарями-педіатрами дошкільно-шкільних закладів становить 60-65%, з них 60% — особи пенсійного віку. Деякі дитячі поліклініки укомплектовані спеціалістами на 20-30%. Загалом не вистачає понад 3500 лікарів-педіатрів.
Як ще один аргумент проти ліквідації педіатричних факультетів можу навести слова авторитетного російського вченого академіка О.О. Баранова, який вважає, що «…концепція лікаря загальної практики — це невірна концепція, концепція застаріла. Лукавлять автори, що весь світ слідує їй. Лукавлять або ж не знають. Сьогодні в США 70% дітей звертаються до педіатра».
Ці слова засвідчують, що лікар-педіатр, навіть якщо його не буде в первинній ланці, все одно залишиться помітною фігурою на вторинному і третинному рівні надання медичної допомоги. А тому додипломна підготовка лікарів-педіатрів має залишатися в рамках педіатричних факультетів. У країнах Європи (середній показник) 1 лікар-педіатр надає медичну допомогу 943 дітям, що наближається до рекомендацій МОЗ України (800 дітей на 1 лікаря-педіатра). Хоча три роки тому у нас фактично було співвідношення 1:1338 (а яке воно сьогодні, взагалі ніхто не знає). У Греції це співвідношення становить 1:650, у США 1:1190, Норвегії 1:1333. Хіба що ми прямуємо в напрямку Уганди (1:63 000) та Беніну (1: 90 769)?
ВЗ Тоді чи може лікар загальної практики опанувати педіатрію за 6 місяців курсів перенавчання?
— У повному обсязі (як лікар-педіатр) звичайно що ні. Але якщо чітко визначити обсяг та рівень знань, який потрібен лікарю загальної практики для надання медичної допомоги дітям на первинному рівні, це абсолютно можливо. Але при цьому має зберігатися посада лікаря-педіатра, котрий буде лікарем-консультантом і за необхідності допомагатиме лікарю загальної практики, надаючи йому, дитині та батькам консультативну допомогу. Крім того, треба враховувати, що далеко не кожен лікар загальної практики може бути хорошим лікарем-педіатром. Як свого часу писав наш видатний земляк із Волинської губернії, один з основоположників педіатрії Степан Хотовицький: «Дитячий лікар не тільки повинен вповні ознайомитися з фізіологічними і патологічними особливостями дитячого організму, але разом з тим мати ще й особливу прихильність до дітей. Він повинен знаходити задоволення від спілкування з дітьми; він повинен уміти з дітьми бути ніби дитиною».
ВЗ До речі, про особливості дитячого організму. Чи розраховані вони на те, щоб витримати випробування злиттям потоків пацієнтів (дітей, дорослих, хворих і здорових) у сімейних амбулаторіях?
— На жаль, під час реформування був порушений один з основних принципів надання медичної допомоги дітям. Як відомо, медична допомога хворим дітям надається вдома (або в стаціонарі), тоді як поліклініку відвідують здорові діти (на відміну від дорослих). Звичайно, злиття потоків вказаних контингентів не бажане, оскільки існує загроза перехресного інфікування і поширення «дитячих» захворювань (перш за все, інфекційних) серед дорослих і навпаки. Ця проблема є надзвичайно актуальною для профілактичних оглядів дітей першого року життя. Не випадково раніше в кожній поліклініці був запроваджений один день на тиждень саме для відвідування поліклініки дітьми першого року життя.
ВЗ Цим особливо занепокоєні батьки — у чиї руки їм віддавати своїх дітей?
— Це питання дуже важливе. На сьогодні там, де лікарі загальної практики підготовлені з лікарів-педіатрів, ця проблема не така гостра. Але, якщо продовжиться практика зменшення годин на вивчення педіатрії на додипломному етапі, то через кілька років лікувати дітей, особливо новонароджених та першого року життя, буде нікому.
ВЗ Нині лунають категоричні висновки про знищення педіатричної служби. Щось пропонується взамін?
— На превеликий жаль, нічого взамін не пропонується. Мені здається, що, найперше, слід вирішити питання щодо збільшення державного замовлення на цільову підготовку лікарів-педіатрів. А також удосконалити систему підвищення кваліфікації та атестації, розробити систему заходів по забезпеченню соціального захисту лікарів-педіатрів і медичних сестер.
ВЗ Чи позначаються нинішні реформи на показниках дитячої захворюваності і смертності?
— Згідно із довідником «Стан здоров’я дітей 0-17 років включно», який був нещодавно виданий, захворюваність дітей від народження до 17 років зросла та перевищує загальнодержавні показники в деяких пілотних регіонах, зокрема у Донецькій і Дніпропетровській областях, тоді як у Вінницькій області вони нижчі. Але вказані показники формуються за кількістю звернень по медичну допомогу до лікаря, а тому можуть не відображати реальний стан.
ВЗ Тоді на який досвід нам потрібно орієнтуватися, враховуючи національні особливості?
— Мені здається, що необхідно активно використовувати зарубіжні напрацювання, але не сліпо копіювати чужі схеми організації системи охорони здоров’я. Якщо ж говорити конкретно, то необхідно орієнтуватися на ті країни, де увага держави до стану здоров’я населення є насправді пріоритетною, а не декларативною. Як приклад, можна навести статистичні дані Республіки Білорусь, що не змінила «радянську систему охорони здоров’я», але радикально змінила мотивацію лікарів. Так, показник малюкової смертності в Республіці Білорусь в останні роки коливається в межах 4,3-4,7‰, що практично в 2 рази нижче, ніж у нашій країні, та відповідає рівню показників країн Європи, Північної Америки, Японії. Показник материнської смертності там за останні 10 років знизився на 200% і становить 0,9 на 100 тис. дітей, народжених живими. Цей показник значно кращий, ніж у нашій країні. Мені здається, що саме увага держави до проблем охорони здоров’я населення, а не система організації є визначальною з точки зору доступності та надання висококваліфікованої медичної допомоги.
З іншого боку, у Великій Британії, де існує система лікаря загальної практики, а лікар-педіатр є лікарем-консультантом, існують суттєві проблеми в наданні медичної допомоги населенню — наприклад, тривалість очікування таких діагностичних обстежень як аудіологія, колоноскопія, нейрофізіологія, гастроскопія, ехокардіографія у майже 95 000 хворих досягає не менше 13 тижнів, а у 66 000 — понад 26 тижнів.
ВЗ Чого не врахували вітчизняні реформатори, які переконані у вірності обраного ними шляху?
— Як казав М.І. Пирогов: «Час розсудить і оцінить краще за нас — і наші переконання, і наші ідеї, і якщо ми вірно служили ідеї, яка вела нас до істини, то будемо сподіватися, що і потік часу не віднесе її разом з нами».
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
ТОЧКА ЗОРУ
Людмила МАЛЬЦЕВА,
головний лікар КМУ «Дитяче клінічне територіальне медичне об’єднання м. Макіївки Донецької області», Заслужений лікар України, кандидат медичних наук, лікар вищої категорії
Реформування медицини, звичайно ж, назріло вже давно, і необхідність інституту сімейного лікаря не викликає сумнівів.
Однак не завжди все, що реалізується на практиці, повною мірою відповідає запланованому в силу об’єктивних причин. Можливо, варто було б задуматися про необхідність деякого перехідного етапу — щоб не відразу ж передати у відання сімейного лікаря все дитяче населення, а, наприклад, починаючи з семи років. Це пов’язано з тим, що поки відчувається брак сімейних лікарів, а педіатрів ВНЗ вже не випускають близько десятка років. Наявні фахівці педіатричного профілю зараз трудяться в первинній ланці і більшість із них уже у віці, тому бажання переучуватися виявляють одиниці.
Сімейним лікарям, які пройшли перепідготовку, часто складно мати справу з новонародженими дітьми — кожен вік має свої важливі особливості, які фахівцям мають бути відомі досконально.
Я вважаю, що потрібно ще кілька років, щоб область наростила хороший кадровий потенціал. У Макіївці педіатри дуже висококваліфіковані, однак існує їх дефіцит, що, втім, стосується всіх «вузьких» спеціалістів. Оцінювати ситуацію, що склалася, поки важко — адже в стадії реформування галузь знаходиться зовсім нещодавно.
У нашому місті малюкова смертність у цьому році виявляє тенденцію до зниження, чого, на жаль, не можна сказати про регіон у цілому. Цим процесом досить важко керувати. Однак в охороні здоров’я є величезний простір, у якому потрібно працювати, щоб знизити цей сумний показник.
Незважаючи на те, що Донбас є екологічно несприятливою зоною, цей фактор нівелюється порівняно з соціальним. Перш за все потрібно зосередитися на здоров’ї, способі життя, харчуванні майбутніх матерів, адже у хворої жінки не народиться здорова дитина! Поліпшити ситуацію може створення перинатальних центрів, активна робота жіночих консультацій. На жаль, майже не приділяється увага здоров’ю батька, а від нього не менше, ніж від матері, залежить, яким з’явиться на світ малюк.
Також повинна бути добре розвинена пренатальна діагностика, що дозволяє виявити патології на ранній стадії. А для цього необхідне сучасне обладнання та кваліфіковані лікарі. Великою підмогою стає генетичний центр, який знаходиться в Донецьку. Вирішити багато з цих проблем допоможе перинатальний центр другого рівня, що відкрився в Макіївці. Там є неонатологи, педіатри-реаніматологи, які надаватимуть необхідну допомогу новонародженим і грамотно консультуватимуть пацієнтів.
Тетяна ШЕВЧЕНКО,
головний педіатр департаменту охорони здоров’я Житомирської облдержадміністрації
Вкраїні (в тому числі й у нашій області) склалась складна ситуація з кадрами лікарів-педіатрів, про що свідчать показники забезпеченості цими спеціалістами та характеристика вікового стану педіатрів, котрі працюють сьогодні в дитячих консультаціях та дошкільних і шкільних закладах. Ця ситуація пов’язана з тим, що тривалий час лікарів-педіатрів не готували у вищих медичних навчальних закладах. На сьогодні усе суспільство турбує питання якості медичної допомоги. І заходи Міністерства охорони здоров’я України саме й полягають у забезпеченні кращого рівня організації рівня медичної допомоги населенню, її доступності тощо. Тому, звичайно, педіатрична служба в умовах реформування галузі повинна в першу чергу зберегти надбання попередніх років — за понад 80 років у нас була сформована система дільничного педіатра, яка забезпечувала первинний контакт дитини з лікарем (саме з лікарем-педіатром). Ця система дала можливість значно зменшити показники малюкової смертності, розробити принципи диспансеризації, оздоровлення дитячого населення та отримати великі напрацювання щодо профілактичних напрямків збереження здоров’я дитячого населення.
Серед основних моментів, які стосуються реформування, повинне, звісно, стояти питання якісної підготовки кадрів, що будуть працювати — особливо в закладах первинного рівня надання медичної допомоги. Враховуючи, що ця допомога буде надаватись лікарем загальної практики-сімейної медицини, особливе завдання полягає у підвищенні рівня обізнаності та — в першу чергу — кваліфікації цих спеціалістів у питаннях педіатрії. Міністерство охорони здоров’я України з 2008 року проводить значну роботу з адаптації міжнародних стандартів, протоколів до ситуації в Україні щодо надання медичної допомоги дітям у закладах ПМСД. Так, зокрема, в нашій області впроваджується проект інтегрованого ведення хвороб дитячого віку, який передбачає комплексне надання медичної допомоги дитині. Дана модель дозволяє лікарю (чи лікарю загальної практики-сімейної медицини, чи медпрацівнику середнього рівня) в першу чергу визначити найбільш критичні стани у дітей та застосувати правильні заходи на догоспітальному рівні з метою збереження життя дитини. Я вважаю, що дана концепція сьогодні надзвичайно актуальна в системі підготовки сімейних лікарів із питань педіатрії.
