Уперед або в нікуди

Необхідність реформування системи охорони здоров’я є очевидною. Однак без аналізу нинішнього стану галузі й урахування сучасних тенденцій реформи неможливі. 

Чи з нуля починаємо?

Олексій УСТЕЛЕНЦЕВ, завідувач Дніпровської амбулаторії, лікар загальної практики-сімейної медицина КЗ «Чернігівський районний центр первинної медико-санітарної допомоги», член Всеукраїнської асоціації сімейних лікарів

Я не згадував би про «віджилу» модель Семашка та її принципи, якби не виникало потреби в ревізії історичного досвіду для осмислення нинішніх процесів реформування вітчизняної галузі. Розмови про його необхідність ми чуємо з 1991 року, однак і досі не було розставлено акценти в ідеології реформування. До того ж поза увагою залишаються два важливі моменти. По-перше, в Україні була створена надзвичайно ефективна як для свого часу система охорони здоров’я, котру за період очікування справжніх реформ довели до жалюгідного стану. По-друге, двигуном медичних реформ у розвинених країнах є сучасні інформаційні технології — їх впроваджено в медичне діловодство, діяльність сімейного лікаря (останнього, наприклад, забезпечено сучасним обладнанням для скринінг-діагностики) тощо. Однак ані збільшення обсягу випуску програмного медичного забезпечення, ані закупівель такого обладнання для лікарів в Україні найближчим часом не передбачається.

Тож усі дискусії щодо реформування системи охорони здоров’я шляхом впровадження моделі сімейної медицини — балачки, які відволікають громадську думку від справжнього стану справ у медицині.

Реформування галузі може відбуватися за двома «сценаріями»: еволюційний розвиток наявної системи (у світлі загальносвітових змін) або ж повне ігнорування її досягнень і створення децентралізованої моделі з красиво упакованими принципами ринку.

Державі зі слабкою економікою, яка відмовляється від своїх соціальних зобов’язань і не розвиває високих технологій, вигідніше обрати другий ва­ріант. Адже тоді й створювати нічого не потрібно, лише «реформуй», сподіваючись на саморегулюючу силу ринку та вчорашній досвід європейських країн.

Знак якості первинки

Найголовнішим і найскладнішим питанням реформування є вдосконалення системи первинної медико-санітарної допомоги. Адже від результатів її функціонування значною мірою залежить соціально-економічний стан держави. Такі результати завжди оцінювали за певними критеріями, найвагомішими з яких (у соціально-економічному вимірі) вважають показники рівнів госпіталізації, онкологічної та хірургічної занедбаності, планового оздоровлення хірургічних хворих, виявлення основних соціально небезпечних інфекцій — туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІДУ. Показник рівня госпіталізації в Україні нині становить понад 25 на 1 тис. населення, тому з упевненістю можна констатувати, що сучасної первинної ланки в нас не існує — уся її діяльність спрямована лише на швидку та невідкладну допомогу.

Неспроможність первинки виявляти онкологічну патологію на ранніх стадіях обумовлює для держави знач­ні витрати на лікування онкохворих і втрату трудових ресурсів. Те саме стосується і показника хірургічної занедбаності — економлячи на профілактиці, держава завжди зазнавати­ме збитків від утримання ургентної хірургічної допомоги. Первинна мережа має відповідати за планове оздоровлення хірургічних хворих. Якщо вона не візь­ме на себе цього завдання — жодна хірургічна служба з ним не впорається.

Рівень виявлення основних соціально небезпечних інфекцій (туберкульозу і ВІЛ-інфекції/СНІДу) також залежить від здатності первинної мережі організовувати обстеження в цих напрямках.

Усі перелічені стратегічні для держави завдання до снаги тільки державній медицині, оскільки головна мета діяльності приватних закладів — отримання прибутку, тож сподіватися на них як на основний двигун реформ у цьому випадку неприпустимо.

Натомість реформатори-«револю­ціонери» нав’язують суспільству систему надання первинної допомоги приватними лікарями, які начебто забезпечать увесь спектр лікувально-профілактичних, організаційно-методичних, статистичних, бухгалтерських, адміністративних і господарських функцій.

Нині в Україні створено амбулаторії загальної практики-сімейної медицини, які входять до складу центрів ПМСД. Вони надають багатопрофільну лікувально-профілактичну допомогу. Приватно практикуючий лікар із цим завданням не впорається — такі широкі функції для нього не підйомні (без фатальної втрати якості лікувально-профілактичної діяльності). Тому на сьогодні альтернативи центрам ПМСД в Україні не існує. До того ж до 2020 року їм потрібно надати можливість вводити у структуру штатів інших фахівців (наприклад педіатрів) для опанування сімейними лікарями певних навичок.

Обсяги допомоги розширюються

З огляду на можливість і необхідність надання багатопрофільної допомоги в первинній мережі, дуже важливим є питання про обсяги медичної допомоги, які має забезпечувати лікар загальної практики-сімейної медицини (враховуючи нові завдання, покладені на нього). Адже це безпосередньо впливає на зміст Положення про лікаря загальної практики-сімейної медицини, Кваліфікаційної характеристики лікаря загальної практики-сімейної медицини, Положення про амбулаторію сімейної медицини тощо. Вказані документи законодавчо закріплюють ідеологію нової моделі первинки.

Отже, на сьогодні лікар загальної практики-сімейної медицини повинен займатися:

• організацією профілактики, діаг­ностики, лікування та реабілітації всього населення дільниці шляхом впровадження й вдосконалення диспансерного методу роботи (планування заходів на основі поглибленого вивчення демографії, стану здоров’я прикріпленого населення);
• наданням паліативної, невідкладної медичної допомоги;
• констатацією народження і смерті пацієнтів;
• експертизою непрацездатності.

До його обов’язків також входить проведення спільно з особами, що здійснюють санітарно-епідеміологічний нагляд, заходів з профілактики інфекційних та паразитарних захворювань, а саме:

• раннього виявлення, лікування та диспансеризації інфекційних хворих і пацієнтів із паразитарними захворюваннями;
• протиепідемічних заходів в осередках інфекції;
• імунопрофілактики, санітарно-просвітницької роботи.

До того ж на сімейного лікаря пок­ладено участь у реалізації відповідних регіональних і загальнодержавних програм, які передусім мають отримати належне фінансування.

Лікар — надомник?

Для забезпечення повноцінного функціонування первинки необхідна дос­татня кількість комфортних приміщень з підведеними інформаційними комунікаціями, автономним опаленням, водопостачанням, каналізацією й облагородженою територією. Вони мають бути розташовані якнайближче до центру концентрації обслуговуваного населення. Наявність спеціальних автомобілів, запчастин, паливно-мастильних матеріалів, систем медичного і технічного контролю — також не забаганка сімейних лікарів, а фактори, украй необхідні для їх повноцінної роботи.

Окремі підрозділи первинної медико-санітарної мережі повинні бути повністю укомплектовані, зокрема обладнанням та інструментарієм для надання невідкладної допомоги, огляду (загального, оториноларингологічного, офтальмологічного, хірургічного, акушерсько-гінекологічного, кардіологічного, неврологічного, педіатричного та терапевтичного), а також проведення відповідних маніпуляцій, лабораторної діагностики, взяття біоматеріалів. З огляду на нові обсяги допомоги лікаря загальної практики-сімейної медицини важливо підвищити функціональність приміщень, де він приймає хворих. Розширення діагностичного «арсеналу» сімейного лікаря є вимогою часу, тож його робоче місце — це багатокімнатний офіс для надання багатопрофільної кваліфікованої допомоги і дорослим, і дітям. Необхідне для роботи обладнання й інструментарій мають бути розташовані за принципом «терапевтичного комбайна», тобто на відстані витягнутої руки — від цього залежить швидкість, обсяг і якість медичного обслуговування. Тож заяви МОЗ про прийом пацієнтів у лікаря «на дому» виглядають смішно.

Паралельна реальність

Оскільки за досить тривалий період часу від початку реформування української медицини так і не було створено повноцінної концепції розвитку охорони здоров’я, реформатори-«революціонери» скористалися цією ситуацією й нав’язують суспільству систему, яка не враховує економічних, соціально-культурних і політичних особливостей країни. Запропоновані реформи не пов’язані з результатами соціальних, медико-біологічних і організаційних наукових досліджень, запроваджуються без широкого обговорення й апробації в пілотних проектах.

Зокрема світ визнав найефективнішими колективні форми праці лікарів, в Україні ж пропагується ідея створення системи приватно практикуючих лікарів загальної практики-сімейної медицини. Це гарантовано призведе до згортання обсягів медичної допомоги, зниження її якості та послаблення контролю. Реорганізація вторинного і третинного рівнів також відбувається без урахування потреб первинної медико-санітарної допомоги й ідеології сучасної охорони здоров’я.

Система сімейної медицини США, яку нам сьогодні пропонують як зразок, є однією з найбільш дорогих і громіздких у світі, тому її намагаються переформатувати навіть «удома». Ми ж маємо вдумливо модернізувати власну систему, зберігши накопичений прогресивний досвід державного бюджетного фінансування і поступово доповнюючи його ефективними ринковими механізмами. Приватний сектор слід розвивати як додатковий інструмент вітчизняної системи охорони здоров’я. І головне — потрібно створювати нові приватні клініки, а не приватизувати існуючі лікарні. Нас не врятує перехід медицини на платну основу. Адже це зруйнує систему, її інфраструктуру, платна медицина обмежить доступ до медичної допомоги для більшості населення, а кваліфікована високотехнологічна взагалі стане недоступною для них. Особливо це торкнеться незахищених верств: інвалідів і осіб літнього віку, які, по-перше, «не вкладатимуться» у страхові нормативи, а по-друге, з ними неохоче підписуватимуть договори навіть сімейні лікарі (їм також набагато вигідніше обслуговувати молодих і здорових пацієнтів). Тож максимум, на що вказані категорії населення зможуть розраховувати, — це лікарі, не здатні набрати собі пацієнтів.

Крім того, на законодавчому рівні мають бути визначені організації, які розроблятимуть стандарти медичної допомоги та відповідатимуть за їх ефективність, а також проводитимуть ліцензування лікарів. Вони не повин­ні бути залежними від бюджетного і комерційного фінансування, органів охорони здоров’я. До роботи в них слід залучати кращих фахівців — науковців і практикуючих лікарів, які активно співпрацюватимуть з асоціаціями й іншими об’єднаннями лікарів, а їх вис­новки повинні ґрунтуватися на принципах доказової медицини. Зреш­тою, й самі лікарські асоціації мають перетворитися з декларативних об’єднань на професійні організації з вагомими, законодавчо закріпленими повноваженнями.

До розробки стратегії реформування охорони здоров’я мають долучитися органи законодавчої та виконавчої влади, медична спільнота і представники громадськості. Усі нові проекти необхідно апробувати в пілотному режимі. Крім того, на законодавчому рівні мають бути прописані положення про незалежні експертизи діяльності лікарів, медичних установ, страхових медичних організацій. Тоді хворі не ходитимуть усіма колами пекла, шукаючи захисту чи підтримки в конф­ліктних випадках (ненадання допомоги, неправильне лікування тощо), а медики не боятимуться «виносити сміття з хати».

Це далеко не всі завдання, які ми маємо виконати в процесі реформ. Але коли їх і надалі ігнорувати, то ми ще довго житимемо в паралельних вимірах: пацієнти зі своїми проблемами, лікарі — зі своїми труднощами, а реформатори — зі своїми ідеями, відірваними від життя й інтересів суспільства.