Семеро з ложкою на одного із сошкою — це про бюрократію в усіх сферах нашого життя, у тому числі й в охороні здоров’я. Роками тривають дискусії про те, чи варто «клонувати» управлінський апарат на різних рівнях. Час від часу змінюються його форми, але не суть. Як не «обезголовити» медицину на місцях і не роздувати управлінські кадри? І що краще: зменшити кількість чиновників чи змінити принципи управління галуззю?
Андрій ОЛІЙНИК, завідувач відділу правової допомоги Львівської обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я України, старший викладач кафедри організації і управління охороною здоров’я ЛНМУ ім. Данила ГалицькогоБо, скажімо, у Рекомендаційному переліку структурних підрозділів районної, районної у мм. Києві та Севастополі держадміністрації, затвердженому Постановою Кабінету Міністрів України від 18.04.2012 р. №606, відповідний структурний підрозділ охорони здоров’я зазначено. Натомість його конкретний вид (управління, відділ чи сектор) і статус (як юридичної особи публічного права) визначаються Головою районної державної адміністрації залежно від ступеня складності виконуваних завдань (відповідно до Постанови Кабінету Міністрів України від 12.03.2005 р. №179 «Про упорядкування структури апарату центральних органів виконавчої влади, їх територіальних підрозділів та місцевих державних адміністрацій»). Зокрема управління — це структурний підрозділ місцевої державної адміністрації одногалузевого або однофункціонального спрямування, до складу якого входять щонайменше два самостійні відділи. Відділ створюється як структурний підрозділ для виконання завдань з певного напрямку діяльності РДА (чисельність працівників відділу — не менше трьох осіб). Сектор створюється з такою самою метою, коли його функції неможливо поєднати з функціями інших структурних підрозділів (у ньому має працювати щонайменше 2 особи).
Аналізуючи доцільність утворення місцевого відділу охорони здоров’я, необхідно виділити кілька моментів. По-перше, такий підрозділ за своїм правовим статусом — орган влади. Тому створення нової структури в умовах скорочення апарату державної служби (якщо в тому немає крайньої потреби) виглядає дещо нелогічним.
По-друге, основним завданням районного відділу охорони здоров’я є управління медичними закладами на території району, котрі належать до спільної власності територіальних громад в особі відповідної районної ради. До речі, такі самі функції здійснюють РДА як вертикально структуровані органи державної влади в рамках виконання відповідних повноважень, делегованих їм місцевим самоврядуванням. Бо, наприклад, питання призначення та звільнення керівників комунальних закладів, як і управління об’єктами спільної власності територіальних громад, — це компетенція винятково районної ради (ст. 43 Закону України «Про місцеве самоврядування в Україні»). До сфери повноважень районних відділів можуть відійти делеговані питання затвердження кошторисів, штатних розписів, погодження фінансових питань тощо.
Створювати місцеві відділи охорони здоров’я потрібно лише за наявності достатньої кількості закладів охорони здоров’я, що мають статус юридичної особи. А чи є сенс призначати ще одного керівника для двох-трьох головних лікарів? Наприклад, коли мережа загальноосвітніх навчальних закладів у районі досить розгалужена, то існування районного відділу освіти є виправданим. У сфері охорони здоров’я дещо інша ситуація: на території району існує лише кілька самостійних закладів, ключове місце серед яких завжди посідає центральна районна лікарня (вона є основою всієї медичної системи району і представляє абсолютну більшість медичного ресурсу, насамперед кадрового та фінансового). Тому існує ризик, що зі створенням районного відділу охорони здоров’я, по суті, може з’явитися ще один «головний лікар» ЦРЛ, лише з дещо ширшою сферою діяльності. Принаймні ті райони, де відділів охорони здоров’я немає, з точки зору ефективності управління нічим не поступаються територіям, де зазначені підрозділи функціонують.
Відтак створення підрозділу охорони здоров’я в місцевих органах влади виправдане лише за умови існування чималої кількості закладів охорони здоров’я, значна частина з яких має однакові статус, сферу діяльності, ресурси та видатки. Скажімо, в обласних центрах або ж у великих містах обласного значення, де функціонує чимала мережа установ (у тому числі, що важливо, — вторинного рівня), відповідні управління (відділи) охорони здоров’я як структурні підрозділи міських рад є повноцінними з точки зору забезпечення відповідними кадрами, ефективного управління підпорядкованими установами, тож доцільність їх функціонування не викликає жодних сумнівів.
Натомість утворення відділів охорони здоров’я у сільських районах, на мою думку, не завжди виправдане як з точки зору досягнення ними відчутних управлінських результатів, так і з огляду на витрати, необхідні для забезпечення їх функціонування.
Ще більш нелогічним видається функціонування підрозділів охорони здоров’я в об’єднаних територіальних громадах, утворених відповідно до Закону України «Про добровільне об’єднання територіальних громад», котрі з початку цього року безпосередньо отримали державну медичну субвенцію на первинну та вторинну медичну допомогу. Адже їх медичний ресурс і мережа закладів (центр ПМСД або ж одна-дві амбулаторії) — набагато менші порівняно з «медичним господарством» цілого району.
Та й взагалі, існування райвідділів охорони здоров’я — тема вчорашнього дня, адже нині чітко окреслюються тенденції до укрупнення та об’єднання фінансових ресурсів галузі. Наприклад, при прийнятті Державного бюджету на 2016 рік урядовим законопроектом про внесення змін до ст. 89 та 90 Бюджетного кодексу України уже пропонувалося розмежувати видатки на первинну та вторинну медичну допомогу (за відповідними типами закладів) між районними (міськими, міст обласного значення) та обласним бюджетами відповідно. Ці зміни не були прийняті, але очевидно: рано чи пізно вони будуть впроваджені. За таких умов з районного бюджету фінансуватимуть лише центр ПМСД (амбулаторії), а це означає, що районний відділ охорони здоров’я (коли такий є) стане органом для управління лише однією установою.
У ракурсі подальших перспектив впровадження медичної реформи планується фінансування закладів за укладеними договорами про медичне обслуговування та створення єдиного замовника медичних послуг — Національної агенції з фінансування охорони здоров’я. Така модель взагалі виключає доцільність існування згаданих відділів. У будь-якому разі підрозділи охорони здоров’я на місцях не мають довгострокової перспективи.
Володимир БОГАЙЧУК, директор Департаменту охорони здоров’я Тернопільської ОДАУ перспективі нас очікує ще одна новація: створення Національної агенції з фінансування охорони здоров’я. Процеси децентралізації, створення громад своєю чергою призведуть до ліквідації райдержадміністрацій, відповідно й районні відділи охорони здоров’я відійдуть у небуття. Однак вони поки що не виконали своєї місії, більше того, у перехідний період на них ляже особлива відповідальність — координувати складні та проблемні процеси становлення нової моделі управління. У світі, зокрема в країнах ЄС, немає структур, подібних до наших відділів охорони здоров’я. У Польщі, з якою в нас багато дотичних точок щодо реформування медицини, подібні питання розглядають на засадах самоврядування. Громада сама вирішує, чи потрібен їй відділ охорони здоров’я (у контексті фінансової спроможності, потужності медичних закладів, які функціонують на її території, тощо).
Микола ДЕЙКУН, головний лікар КЛПЗ «Чернігівський обласний протитуберкульозний диспансер», Голова постійної комісії обласної ради з питань охорони здоров’я, соціального захисту населення та у справах учасників АТО, Заслужений лікар України, кандидат медичних наукНині Україна взяла курс на децентралізацію влади, цей процес торкнувся й галузі охорони здоров’я. У районах і містах паралельно з центральними районними (міськими) лікарнями створюються центри ПМСД. При цьому і лікарі, і пацієнти зауважують, що в такий спосіб відбувається розпорошення державних коштів на утримання двох паралельних структур, адже в кожної з них — окремий адміністративний апарат. Утім, на мою думку, це тимчасове явище, і я сподіваюся, що з часом у районах, на території яких проживає менше 20 тис. населення, залишаться лише центри ПМСД, а самі райони трансформуються в об’єднані громади.
У перспективі громада сама вирішуватиме, скільки медичних закладів їй потрібно, скільки вона спроможна утримувати, які медичні послуги надаватимуться на її території, а які вона «купуватиме» в сусідніх громадах, у медичних закладах обласного центру, а можливо, і в столичних клініках. Ми вже маємо перший досвід у цьому напрямку: нині в області створено п’ять об’єднаних громад. На території однієї з них функціонує кілька ФАПів, сільська лікарська амбулаторія, відділення центральної районної лікарні. На утримання такого господарства потрібно чимало коштів, до того ж, не зрозуміло, хто ним управлятиме і координуватиме діяльність закладів на рівні громади. Ми рухаємося в напрямку ринкових відносин у сфері надання медичних послуг, відповідно до цього маємо формувати мережу медичних закладів і систему управління галуззю. Я вважаю, що громаді доцільніше делегувати частину функцій з надання медичних послуг закладу, де вони будуть якіснішими і дешевшими: вигідніше заплатити за них (за фактом отримання), аніж самостійно утримувати всі установи, що забезпечуватимуть обмежену, але дуже дорогу меддопомогу. На сьогодні в області немає районних відділів охорони здоров’я, існують лише два керівні органи: управління охорони здоров’я облдержадміністрації та Чернігівської міської ради. Та й перспективи міського управління наразі не зовсім зрозумілі. Якщо увесь вторинний рівень надання медичної допомоги фінансуватимуть з обласного бюджету, а на рівні міста Чернігів залишаться лише два центри ПМСД, то зміниться і формат міського управління охорони здоров’я — вочевидь, він «звузиться» до рівня радника або групи радників міського Голови з питань охорони здоров’я.
Свого часу я обіймав посаду начальника обласного управління охорони здоров’я. Спочатку там працювало 32 особи, потім апарат скоротили до 21, нині залишилося 19 осіб: 4 з них обіймають лікарські посади, решта — працівники, котрі вирішують винятково технічні питання. Управління необхідно зміцнювати за рахунок лікарів — менеджерів охорони здоров’я.
З особистого досвіду знаю, що в роботі управління багато бюрократизму та паперової тяганини, яка заважає фахівцям виконувати їх основну функцію — керувати галуззю. Дуже відволікають від роботи й безкінечні наради різних рівнів.
Узагалі в нашій країні склалася парадоксальна ситуація: ми не знаємо, скільки лікарів займаються безпосередньо лікуванням хворих. Коли в інших державах у розрахунках показника забезпеченості лікарями враховують лише тих працівників галузі, які надають медичні послуги, то в Україні рахують усіх, хто має медичну освіту та працює у сфері медицини, зокрема спеціалістів центрів медичної статистики, інформаційних послуг, санітарно-епідеміологічної служби, управлінь тощо. Тож перш ніж говорити про якісь скорочення, маємо привести свою «арифметику» до європейських стандартів. Щоб навести лад у медичній галузі, потрібні реформи. Ми вже давно чуємо обіцянки їх провести, проте, крім скорочень, нічого не бачимо. Але ж скорочення — це не реформи!
Керівники медичних закладів області напрацювали модель, котру хотіли б запровадити в регіоні, але вона не вкладається в чинне законодавче поле. Сподіваюся, що послідовні реформи в галузі дадуть відповіді на багато запитань, зокрема і щодо сучасного формату управлінських органів, їх функцій і чисельності штатів на всіх рівнях.
Микола КЛІМОВ, заступник Голови Черкаської обласної організації профспілки працівників охорони здоров’я України, Заслужений лікар УкраїниСьогодні на Черкащині немає жодного райвідділу охорони здоров’я — цю роль де-факто виконують головні лікарі центральних районних лікарень. При цьому в районах створено центри ПМСД, роботу яких забезпечує 200-300 медичних працівників. Відтак виникла нова «плеяда» керівників — у кожному такому центрі з’явилося до 30 керівних посад: головний лікар, заступники, головна медична сестра, бухгалтер, фахівці відділу кадрів та інші. Водночас у центрах ПМСД немає елементарного: діагностичного обладнання, лабораторій, ультразвукових та рентгенапаратів. Лікарі центрів відірвані від стаціонару, не надають допомоги в нічний час і вихідні. Тож навряд чи такі заклади підвищать якість надання медичної допомоги населенню. Недаремно ж пацієнти, як і раніше, прагнуть обстежуватися та консультуватися в ЦРЛ. Покращення — жодного, зате керівників вистачає. Тож нині в районах виникло справжнє двовладдя: з одного боку — головний лікар ЦРЛ, з іншого — головний лікар центру ПМСД. Натомість незаангажованого керівника районної медицини фактично немає. Бо чи скорочуватиме головний лікар ЦРЛ працівників свого закладу в процесі оптимізації штатів у межах району? Навіть якщо в іншій лікарні працюють кращі спеціалісти, він скоротить їх, а «своїх» залишить!
Коли в області створювали центри ПМСД, я пропонував, аби в складі ЦРЛ функціонував невеликий організаційний підрозділ на зразок відділу охорони здоров’я. Керівником центру ПМСД був би заступник головного лікаря ЦРЛ, і відпала б потреба у створенні 30 додаткових посад управлінців. Ось і виходить, що, з одного боку, декларуємо економію, а з іншого — займаємося марнотратством.
На мою думку, коли ми вже об’єднуємо первинну ланку (у кожному районі утворено центр ПМСД і функціонує ЦРЛ), то неодмінно має бути й керівний орган (хоча б невеликий підрозділ відділу охорони здоров’я з трьох осіб — завідувача, інспектора та бухгалтера), який методично й організаційно займатиметься медичними питаннями на тій чи іншій території.
Нині в Черкасах також планують створити центр ПМСД, а в поліклініках, де вже багато років надається спеціалізована медична допомога вторинного рівня, залишать лише сімейних лікарів. Усіх вузькопрофільних спеціалістів буде зібрано в єдиному діагностичному центрі. Тож пацієнти звертатимуться по медичну допомогу за направленням сімейного лікаря вже в іншу структуру. А зміна структури — це знову нові керівники. Ще й окреме фінансування планують (первинної допомоги — з міського бюджету, а спеціалістів, які залишаться, — з обласного). Я пропонував у структурі поліклінік відкрити консультативно-діагностичні відділення, де працювали б рентгенологи, лаборанти, неврологи та інші фахівці. Але ж ні — у нас реформа. Однак проводиться вона безсистемно. Яка її мета? Чи зручні нововведення для пацієнта? Чи поліпшиться якість медичної допомоги від такої реорганізації? На жаль, ні.
