В Україні прийнято нові стандарти лікування гепатитів В та С: переваги і недоліки нових документів

Протягом останнього року, чи не вперше за останнє сторіччя, у світі активно заговорили про інфекції. Найбільш популярна тема – поширення і боротьба з COVID-19. Друга в рейтингу – Нобелівська премія за дослідження у області гепатиту С. Що об’єднує ці віруси, крім топових місць у пошукових видачах?

Обидва віруси роблять серйозний внесок у структуру смертності. І найкраща стратегія захисту на сьогодні – це їх знищення та запобігання подальшому поширенню. Якщо з COVID-19 з’явилася визначеність, – вакцини, то щодо вірусних гепатитів, особливо С, питань залишається багато.

Гепатити В і С можна вважати біологічною загрозою, небезпека якої офіційно визнана у світі. І якщо проти гепатиту В є можливість вакцинуватися (і це дуже ефективний спосіб боротьби з цією інфекцією), то гепатит С до останнього часу залишався поза увагою держави і суспільства в нашій країні. У 2021 році в Україні було прийнято нові Стандарти надання медичної допомоги дорослим та дітям із вірусними гепатитами В та С. Що передбачено цими документами, розповідає кандидат медичних наук, доцент кафедри інфекційних хвороб НМУ імені О.О. Богомольця Людмила Кондратюк.

ВЗ Наскільки масовим є інфікування вірусними гепатитами в Україні сьогодні?

Людмила КОНДРАТЮК, кандидат медичних наук, доцент кафедри інфекційних хвороб НМУ імені О.О. Богомольця

– За даними ВООЗ, вірусні гепатити щороку забирають майже стільки ж життів, як туберкульоз чи ВІЛ. А відкладене лікування і тестування через епідемію COVID-19 може призвести до додаткових майже 14 тисяч смертей у Європі до 2030 року.

За даними Центру громадського здоров’я України, поширеність хронічного гепатиту С (ХГС) оцінювалася у середньому у 47 039 зареєстрованих випадків на рік. Середній показник поширеності захворювання на ХГС становив 114 на 100 тис. населення, тоді коли середній багаторічний показник захворюваності на хронічний гепатит В (ХГВ) – 3,75 на 100 тис. населення. Однак точної статистики щодо вірусних гепатитів наразі немає. За даними ВООЗ, у світі лише 9% людей із хронічним ВГВ і 20% із ВГС знають про свій діагноз. За останніми даними у нас близько 1,3 млн людей інфіковано гепатитом С, а гепатитом В – понад 500 000. Ці показники свідчать про те, що Україна наразі належить до країн з високим показником поширеності хронічних вірусних гепатитів.

Підступність хронічних гепатитів, в першу чергу гепатиту С, полягає у тривалому, прогресуючому, малосимптомному ураженню печінки. Хвороба лише у деяких випадках має гострий перебіг, частіше атакує непомітно – печінка не болить, а інші можливі симптоми людина списує на втому, застуду, інші причини. Найбільш поширені симптоми хронічного перебігу вірусних гепатитів В і С – втома, поганий апетит, нудота, біль у суглобах, темний колір сечі, пожовтіння шкіри і білкових оболонок очей (склер) – не викликають занепокоєння. У зоні ризику звичайні благополучні люди, найчастіше у віці від 20 до 50 років.

У подальшому задавнена хвороба призводить до розвитку цирозу та гепатоцелюлярної карциноми. Так, згідно з офіційними даними , у осіб із хронічною інфекцією ВГС ризик розвитку цирозу печінки протягом 20 років становить 15–30%.

ВЗ Чи працюють наразі хоч якісь державні програми щодо діагностики і лікування гепатитів В і С?

– Скринінгове обстеження на вірусні гепатити у лікувальних закладах України проводиться безкоштовно, проте послуги для більш детального подальшого обстеження надають здебільшого приватні лабораторії на комерційній основі.

На сьогодні в Україні закуплені препарати прямої дії для лікування гепатитів В та С, які розподілені по усіх лікувальних закладах країни. Затверджено державні програми, згідно з якими ліки для пацієнтів з ХВГ видаються безкоштовно за місцем реєстрації пацієнта. Крім того, в країні створена мережа спеціалізованих лікувальних закладів. Скажімо, у столиці таким медичним закладом, де лікують вірусні гепатити, у тому числі хронічні, є інфекційне відділення КНП «Клінічна лікарня №15 Подільського району міста Києва». Тут кожен киянин може записатися на первинну консультацію і пройти необхідне обстеження На сайті Центру громадського здоров’я України можна знайти повний перелік і адреси спеціалізованих гепатологічних центрів у регіонах, де надають усі необхідні медичні послуги щодо діагностики і лікування гепатитів (усю інформацію можна знайти за цим посиланням).

ВЗ На що необхідно звернути увагу лікарю первинного контакту і звичайній людині? 

– Останнім часом значно зросла доступність методів швидкого тестування, яке дозволяє виявляти хворобу на ранній стадії. Зробити швидкий тест на вірусні гепатити можна безоплатно у свого сімейного лікаря. Скористатися опцією швидкого тестування можна також на базі громадських організацій. Такі методи експрес-діагностики сприяють тому, що зменшується кількість втрачених з-під нагляду пацієнтів, а також дозволяють розпочати курс специфічної терапії вчасно.

Важливо пам’ятати, що крім ураження печінки, існують також «позапечінкові» прояви хронічних вірусних гепатитів з ураженнями судин, нирок, суглобів, щитоподібної залози тощо. Тому лікарі повинні тестувати на гепатит С усіх пацієнтів з хронічними захворюванням. Відповідно до рекомендацій ВООЗ, в країнах, де поширеність гепатиту С перевищує два відсотки, тестування на антитіла до гепатиту С має бути запропоновано всім дорослим людям хоча б один раз в житті, і частіше, якщо вони відносяться до груп ризику (мають або мали контакти з хворими на парентеральні гепатити, або дотримуються поведінки з високим ризиком інфікування).

ВЗ Що спонукало прийняти нові стандарти лікування гепатитів В та С в Україні і що вони передбачають?

– Поява більш нових, сучасних схем лікування ХГС та ХГВ у світі, також задля створення умов їх реєстрації в Україні спонукали прийняти нові стандарти лікування вірусних гепатитів і в Україні.

Зокрема, наразі значно спростився протокол обстеження пацієнтів перед початком лікування та в процесі противірусної терапії. Удосконалено алгоритм дій, спрямований на раннє виявлення вірусних гепатитів В і С. Тепер перед початком противірусного лікування необхідно пройти мінімальний перелік обстежень, а саме: підтвердження інфікування методом ПЛР, визначення стадії ураження печінки з використанням неінвазивних тестів, оцінка функції нирок, скринінг на ВГВ, туберкульоз, вагітність та визначення потенційної взаємодії лікарських засобів. Пацієнтам з цирозом – УЗД органів черевної порожнини та езофагогастродуоденоскопія.

Наразі не включено у цей перелік визначення генотипу вірусу гепатиту С, хоча для вибору тактики лікування у пацієнтів з цирозом це має вирішальне значення.

Крім того, значно скоротився перелік обстежень у процесі противірусного лікування. З переліку обов’язкових вилучено обстеження ПЛР ВГС на четвертому тижні лікування (крім тих пацієнтів, у яких прогнозовано може бути низька прихильність до лікування). Активність АЛТ проводять лише пацієнтам з супутнім ВГВ. Оцінка функції нирок – лише для пацієнтів зі зниженою ШКФ, які отримують софосбувірвмісні схеми. Загальний аналіз крові призначають тим, хто у складі лікування отримують рибавірин.

Крім того, у прийняті стандарти включені нові схеми лікування та переліковування пацієнтів із ХГС – а саме найбільш сучасна комбінація препаратів глекапревір+пібрентасвір. Раніше ці лікарські засоби не були зареєстровані в Україні.

ВЗ У чому перевага нових схем лікування? 

– У оновлені протоколи увійшли і попередні софосбувірвмісні схеми – переважно їх призначають пацієнтам без попереднього досвіду лікування. Але що дуже важливо, у нові стандарти включені схеми лікування для пацієнтів, що мали невдачі попереднього лікування препаратами прямої дії. Особливу роль у схемах переліковування надається сучасній комбінації глекапревір+пібрентасвір, яка разом з софосбувіром може бути застосована для переліковування пацієнтів, незалежно від генотипу вірусу гепатиту С.

Щодо хронічного гепатиту В, у протокол його лікування включено ентекавір, якому надається перевага при лікуванні пацієнтів з хронічними хворобами нирок.

ВЗ Нові стандарти дозволяють проводити лікування вірусних гепатитів будь-якому лікарю, який пройшов відповідне навчання. Це позитив, чи, навпаки, збільшення ризиків для пацієнта?

 –Такий підхід можливий лише частково реалізувати на практиці. Теоретично – за умови перебігу вірусних гепатитів без ускладнень та без супутніх захворювань – хворими може займатися сімейний лікар, який пройшов відповідний навчальний курс. Однак лікування певних груп пацієнтів, включаючи тих, які зазнали невдалої терапії і потребують переліковування, з вираженим фіброзом печінки, з серйозними супутніми захворюваннями, супер- та коінфекціями повинно відбуватися лише під наглядом досвідченого лікаря-інфекціоніста, а нерідко і спільно з фахівцями суміжних спеціальностей.

ВЗ У нових стандартах лікування ВГС і ВГВ є пункти, які стосуються дітей. На що потрібно звернути увагу практикуючим лікарям? 

– Щодо дітей, то можливість призначення софосбувірвмісних схем для лікування ХГС дітям з 12 років є значним позитивним моментом, оскільки раніше у цій віковій категорії можна було призначати лише інтерферонвмісні схеми. Ефективність останніх значно нижча, крім того такі препарати мають велику кількість протипоказань, а під час їхнього застосування доволі часто спостерігаються побічні реакції.

У світі вже існують спеціальні форми противірусних препаратів для лікування ХГС зі зменшеним дозуванням для діток, яким не виповнилося 12 років, проте, на жаль, в Україні вони наразі недоступні.

ВЗ Що, на вашу думку, не враховано у нових стандартах лікування вірусних гепатитів В і С і потребує доопрацювання?

– В Україні необхідно відновити дослідження, які дозволять визначати резистентність вірусів гепатитів В та С до препаратів прямої дії у випадках попереднього невдалого лікування.

Також важливо звернути увагу на необхідність визначення генотипів вірусу гепатиту В для вирішення можливості лікування препаратами інтерферонів та генотипу ВГС у пацієнтів з цирозом. Такі дослідження дозволять підібрати найбільш ефективну схему терапії і уникнути ймовірних повторних невдач лікування.

Важливо застосовувати більш сучасні методи визначення стадії ураження печінки, такі як еластометрія та ФіброТест, особливо при суперечливих клініко-лабораторних даних, а також коли результати APRI та/або FIB-4 знаходяться у так званій «сірій зоні». Наразі для проведення такої діагностики необхідні додаткові ресурси.

Крім того, враховуючи наявність більш широкого спектру ефективних противірусних схем терапії у світі, впровадження їх в Україні значно покращило б доступність та ефективність лікування окремих груп пацієнтів.  

Антоніна ЛІВАНДОВСЬКА, «ВЗ»