В Україні збільшили фінансування програми трансплантації, зростає кількість врятованих реципієнтів, відновлюється цілісна система, а плани на майбутнє не менш амбітні. Однак як казали мудрі: перемоги підіймають на вершину, але починаються «знизу». Чого не вистачає українським трансплантологам, аби їхні перемоги стали рутинною справою?
ЄДІСТ унеможливлює корупційні ризики
ВЗ Трансплантацію вже називали «проривом» 2020 року в українській медицині. Чи буде прискорено її успішний поступ у році нинішньому?
Дмитро КОВАЛЬ, генеральний директор ДУ “Український центр трансплант-координації” — Я б назвав цей рік не проривом, а періодом відновлення трансплантації в Україні з метою побудови цілісної системи. Бо окремі перемоги траплялися й раніше, але системи не було ніколи. Хоча ми дійсно можемо похвалитися суттєвими успіхами у порівнянні з останніми роками. По-перше, збільшилася кількість трансплантацій, і що важливо, змінилася їх структура – частка пересадок від живого донора зменшилася. Лише з початку 2021 року зроблено 26 пересадок нирок і 4 — серця, з них половина від посмертних донорів. По-друге, підвищується довіра населення до трансплантації, адже такі випадки почали активно висвітлюватися в медіа. І люди побачили, що у цьому процесі беруть участь десятки фахівців, іноді лише в операційній їх до тридцяти, тож тримати в таємниці те, що відбувається з донором і реципієнтом, неможливо. Але стереотипи живучі! Мені, як директору центру трансплант-координації іноді телефонують з проханням прискорити пересадку органа знайомому чи родичу, який стоїть у листі очікування. Це не вдасться навіть охочим зробити таку «послугу»! Тому ще однією складовою успіху вважаю запуск в експлуатацію з 1 січня 2021 року Єдиної державної інформаційної системи трансплантації органів та тканин (ЄДІСТ), яка здійснює автоматичний підбір пари «донор-реципієнт» і унеможливлює корупційні ризики у цій сфері. З нею зростатиме довіра і населення, і медпрацівників, які будуть захищені від безпідставних звинувачень. Кожна їхня дія, кожен процес фіксується, підтверджується копіями паперових документів, які зберігатимуться десятиліттями. І коли у правоохоронців раптом виникнуть якісь питання, вони зможуть зробити запит до Українського центру трансплант-координації і отримати всі відповіді в рамках законодавства.
У реєстрі вже майже півтисячі реципієнтів
ВЗ Як наповнюється система?
— Динамічно й практично щоденно. На разі до ЄДІСТ долучено 148 трансплант-координаторів із 105 медичних закладів України (відповідно до положення про ЄДІСТ саме вони є користувачами цієї системи). Станом на 18 березня реєстр налічував 350 реципієнтів, зараз їх уже 429. Це хороші темпи для старту, і якщо вони збережуться, то до кінця травня очікуємо більше тисячі реципієнтів у ЄДІСТ. Центри трансплантації дедалі інтенсивніше наповнюватимуть систему: вони вже знають, яку інформації від них вимагають, трансплант-координатори, також освоїли всі навички роботи із системою. Однак в цілому я назвав би сьогоднішні успіхи проміжними. Бо потреба в трансплантації набагато більша, ніж наразі вдається забезпечити. Навіть якщо за рік вдасться провести кількасот трансплантацій нирок, а їх потрібно 3 тисячі, то говорити про тотальний успіх зарано. Тому й є розуміння того, що потрібно створити систему, і зробити все, аби вона працювала на повну силу.
Що передбачає новий наказ
ВЗ А що заважає зробити необхідні 3 тисячі?
— Існує цілий комплекс причин. Передусім Україна відчуває й надалі відчуватиме дефіцит донорських органів. Хоча ця проблема існує в усіх країнах, наприклад, у США як світового лідера з трансплантацій, в Іспанії — європейського лідера у цій сфері. Натомість в Україні є ще одне невиконане «домашнє завдання» — відставання у питанні діагностики смерті мозку, з якої й починається трансплантація. Це лікарська процедура, яка безпосередньо не пов’язана з трансплантацією, і проводиться лише відповідно до сукупності чітких критеріїв. Щоб бути зрозумілими лікарям, пацієнтам та їхнім родичам, МОЗ оновило наказ про діагностику смерті мозку. Він юстований, перевірений і затверджений всіма структурами, уповноваженими на захист прав людини. Цей документ чітко описує всі процеси, пов’язані з діагностикою смерті мозку, її послідовність, відповідні критерії, основні й допоміжні методи, як інтерпретувати отримані результати, коли їх вважати сумнівними і здійснювати повторну діагностику, а коли її не можна проводити взагалі. Все це описано в наказі МОЗ № 2559.
Діагностика смерті мозку буде критерієм якості роботи лікарень
ВЗ Для цього потрібне відповідне обладнання. Яка частка закладів готові до такої процедури?
— Таку готовність мають виявляти всі заклади, де є інтенсивна терапія. Наразі ж менш, ніж 30 % з них можуть проводити таку процедуру. Хоча від того вони втрачають значні кошти. Зокрема, за мультиорганне вилучення лікарня могла б отримати 296 тис грн. і використати їх на придбання обладнання, витратних матеріалів, навчання фахівців. МОЗ розуміє, що на забезпечення такої готовності потрібен певний час. Але це не має бути перешкодою до здійснення трансплантацій. Тому наказом № 2559 керівникам обласних департаментів охорони здоров’я доручено розробити регіональні накази, згідно з якими мають бути сформовані виїзні бригади з діагностики смерті мозку на місцях. Їх забезпечать необхідним портативним обладнанням, добре підготовленими кадрами. У Києві, Черкасах, Львові, Вінниці вже проводиться відповідна робота. Центр трансплант-координації надає методологічну підтримку, аби кожній області було легше впровадити свій регіональний наказ. Бо універсального рецепта немає — у кожного регіону своя специфіка щодо забезпечення обладнанням, кадрами, організаційних моментів та взаємодії між закладами. Тому кожна область отримала нагоду модифікувати процес. Однак відступів від положень наказу МОЗ щодо того, як проводити діагностику смерті мозку, бути не може.
Також планується, що з 2022 року впровадження діагностики смерті мозку буде одним з показників якості надання медичної допомоги для лікарень, де функціонують реанімації. Якщо заклад не виконає цієї вимоги, отримає виплати від НСЗУ зі знижувальним коефіцієнтом. Такий крок стимулюватиме керівників закладів підвищувати якість лікування реанімаційних пацієнтів. Водночас можна буде виявити і більше потенційних донорів, що сприятиме розвитку трансплантації.
Черга українців на пересадку нирки за кордоном «розтягнулася» на 4 роки
ВЗ Які завдання поставлено перед новоствореним центром трансплант-координації?
— Основна його мета — порятунок людських життів. А сюди входить вирішення багатьох питань. Водночас сприятимемо тому, щоб гроші українських платників податків залишались в державі, і головне — працювали на розвиток вітчизняних закладів охорони здоров’я. Адже коштів, які витрачаються на лікування українців за кордоном, може вистачити на значно більшу кількість трансплантацій в Україні (у 3- 5 разів). Наприклад, в Україні трансплантація нирки обходиться приблизно в 13 тис доларів, а в Білорусь ми відправляємо за таким пацієнтом 75 тис. доларів. Пересадка серця й легенів обійдеться у нас втричі дешевше, ніж за кордоном. Тому легко прорахувати доцільність розвитку трансплантації у рідній державі. Зокрема, протягом 2020 року на лікування за кордон було спрямовано 441 пацієнта, за що Україна сплатила 1 млрд 89 млн грн. При цьому пересадку органів було проведено лише 142 пацієнтам, а своєї черги в закордонних клініках деякі наші громадяни чекають ще з 2016 року. Тобто ми й надалі цю чергу збільшуємо, відправляючи нові шеренги нужденних, витрачаючи бюджетні кошти, за які наші пацієнти не отримують належної допомоги. Наприклад, така черга на трансплантацію нирки вже налічує близько 450 пацієнтів, і за нинішніх темпів просування вона розтягнеться на 4 роки. Зокрема, в Білорусі протягом минулого року українцям зроблено лише 29 трансплантацій нирки і 12 трансплантацій серця (в Україні лише за 2 місяці нинішнього року – 26 і 4 відповідно). Тому відтепер пацієнтів на трансплантацію нирки і печінки ми відправлятимемо за кордон лише в надзвичайних випадках, наприклад, якщо є відторгнення органу, а перша трансплантація робилась у закордонній клініці. Решту лікуватимемо тільки в Україні.
Трансплантація стане складовою Програми медичних гарантій
ВЗ Чи вистачить для цього потужностей закладів і головне – коштів?
— Держава оплачує і оплачуватиме трансплантацію в повному обсязі, що стимулюватиме вітчизняних надавачів послуг. Підтвердження тому: впродовж року фінансування програми трансплантації органів у 2020 році становило 112 млн. грн, цьогоріч воно збільшилося до 502 млн. грн. Розроблено тарифи на всі види трансплантацій, вони є безпрецедентними за всю історію української медицини й надалі переглядаються у бік збільшення. Планується, що з 2023 року ці тарифи перейдуть у Програму медгарантій і виплачуватимуться через НСЗУ. Наразі вони покривають усі потреби закладів, причетних до здійснення трансплантації. Тобто не лише вартість самої пересадки, ліків, типувань, зокрема, за допомогою cross-match-тесту тощо, а й витрати лікарні, де перебуває потенційний донор. Вони пов’язані з кондиціюванням донора (що становить 10-16 тис грн на добу, а доба може бути й не одна), діагностикою смерті мозку та власне вилученням органів. Кошти на ці потреби «закладені» в єдиний тариф, але вони передаються від центру трансплантації до бази забору органів на підставі договору між ними.
Мережу центрів силоміць не розширюватимуть
ВЗ Дійшли згоди щодо того, скільки центрів трансплантації потрібно — в кожному регіоні чи кілька, але потужних?
— Всі розуміють, що реципієнт, який перебуває у Запоріжжі, фізично не встигне прибути у Київ чи Львів протягом 6 годин після повідомлення про наявність там відповідного донора (такі часові межі для цього визначено). А іноді трапляються ситуації, коли стабільність донора втрачається набагато раніше. Тому трансплантація має бути доступною в усіх регіонах. Хоча в деяких центрах таки здійснюватиметься набагато більше пересадок і шанси на отримання органу в цих закладах збільшаться. Однак якими поважними і спроможними не були б нинішні метри трансплантології, вони фізично не можуть забезпечити зростаючих потреб. Тож добре, що з’явилися інші заклади, які почали рух в бік трансплантації після того, як побачили системні зміни з боку законодавства у цій сфері (воно стало більш урегульованим і чітким), а також інструменти, завдяки яким вони можуть впровадити цей напрямок у свою практику (передусім вигідні тарифи).
Втім, існує ще одна категорія закладів, які нічого не хочуть робити. Аби визначити, у кого є бажання та спроможність, було прийнято рішення надати можливість долучитися до трансплантації всім, хто декларує таку готовність. Ці заклади й було включено в пілотний проєкт: МОЗ уклало з ними договори, виділені кошти. Якщо таку готовність засвідчуватимуть інші заклади, їх мережа розширюватиметься.
ВЗ А якщо вона рівномірно не охоплюватиме усі регіони?
— Наш центр координуватиме своєчасне надання трансплантаційної допомоги, аби забезпечити її доступність всім реципієнтам, незалежно від місця проживання. Окрім того, МОЗ разом з МВС вже запустили пілотний проєкт щодо запровадження системи аеромедичної евакуації та авіаційного транспортування анатомічних матеріалів реципієнтів. Адже, наприклад, час транспортування донорського серця становить лише 1, 5-2 години, інші органи можна доставляти й автомобілем. Іноді виникає потреба так само швидко доставити пацієнта в центр трансплантації, або ж навпаки — бригаду трансплантологів на місце перебування реципієнта.
Хто і як шукатиме донорів
ВЗ Донора для нього також шукатиме центр трансплант – координації?
— Так склалося в Україні, що активний пошук потенційного донора завжди здійснювали центри трансплантації. Це було окремим напрямком їхньої діяльності. Дуже хотілося б, аби ця практика якнайшвидше відійшла в минуле, і жоден центр не переймався такими клопотами, а лише був готовий оперативно відреагувати на оповіщення про появу донора для реципієнта. У нинішньому році такі приклади вже показали Інститут серця МОЗ та Інститут хірургії і трансплантології НАМНУ. Однак традиції живучі. Бачили б ви здивування фахівців центрів трансплантації, коли я повідомляю їм про те, що знайдено донора для їхнього реципієнта! Вони не вірять у те, що це міг зробити хтось крім них. Але така реальність: ЄДІСТ автоматично інформуватиме трансплант-координатора про наявність донора для реципієнта. А вже остаточне рішення про можливість пересадки в кожному конкретному випадку приймає лікар-трансплантолог. Адже для цього потрібно уточнити всі нюанси, наприклад, оцінити стан реципієнта, остаточно підтвердити його імунологічну сумісність з донором тощо.
Кадри і стандартизація лабораторного супроводу —на перспективу
ВЗ Чи достатньо в Україні трансплант-координаторів?
— Кадрове питання актуальне. Однак тієї кількості трансплант – координаторів, які є на сьогодні, достатньо для забезпечення кількох сотень випадків трансплантації на рік, які плануються найближчим часом. Втім, нарощування темпів трансплантацій напряму залежить від кількості фахівців у цій сфері, тому їх потрібно більше. Водночас маємо приділити більше уваги й питанням стандартизації, зокрема, лабораторного супроводу. Має бути уніфіковано методи лабораторних обстежень по всій країні, аби вони однозначно трактувалися фахівцями і можна було сумістити результати обстежень донора та реципієнта з різних регіонів. Звичайно, можна обладнати дороговартісні лабораторії в кожному центрі трансплантації, але це економічної недоцільно. Краще, коли одна лабораторія зможе обслуговувати кілька таких закладів. Зокрема, це можуть бути лабораторні центри МОЗ, які вийшли з колишньої санслужби, оскільки у них вже є приблизно 60-80% необхідного обладнання. Потрібно лише провести аудит, доукомплектувати їх всім необхідним, затвердити відповідну методику досліджень (вона вже напрацьована), донавчити фахівців, які в цілому добре підготовлені. Так само в цих лабораторіях можна обстежувати пацієнтів після трансплантації, зокрема, визначати рівень концентрації імуносупресантів у крові. Раніше такі дослідження проводилися тільки в Києві, Львові та Запоріжжі, що викликало масу незручностей для пацієнтів. Натомість лабцентри МОЗ є в кожному регіоні, до того ж такі аналізи можуть робити в усіх центрах трансплантації.
Чи є життя після трансплантації без ліків?
ВЗ Після трансплантації постає інша проблема – українські пацієнти скаржаться на відсутність імуносупресантів та коштів на їх придбання. Як буде далі?
— Система забезпечення імуносупресивними препаратами, яка нині діє в Україні, не витримує жодної критики. МОЗ раз на рік збирає заявки на них через обласні департаменти охорони здоров’я і потім здійснює відповідні закупівлі. Але від моменту, коли департамент дізнається про наявність такого пацієнта, і закупівлею препарату минає дуже багато часу. Ми розуміємо, що в міру збільшення кількості трансплантацій така система даватиме ще більший збій. Бюрократична машина не дозволяє оперативно вносити зміни. Тоді що робити людині, якій зробили пересадку у квітні, а заявки на закупівлі ліків сформовано у лютому – березні? Чекати наступного року, коли рахунок іде на дні? Раніше створювався буферний запас таких препаратів — у межах 10% від загальнонаціональної потреби. Але якщо кількість трансплантацій збільшиться, цей механізм також не забезпечить реальних потреб. Надалі об’єктивно оцінити такі потреби ми зможемо завдяки реєстру пацієнтів з трансплантованими анатомічними матеріалами, який міститься в ЄДІСТ. Це окрема база даних, куди вносяться всі, кому проведено трансплантацію в попередні роки (в тому числі і за кордоном), і кому її зроблено нещодавно. Там же міститься інформація про торгову назву, форму випуску та дозування препарату, котрий вживає кожен зареєстрований. Дані про поточну потребу в таких препаратах доступні в режимі онлайн, відтак відпадає необхідність збирати заявки. Більше того — планується завести ці препарати в програму «Доступні ліки»! Оскільки фармацевтичні дистриб’юторські мережі не дуже раді такій перспективі через відносно невелику кількість пацієнтів цього профілю, розглядається механізм забезпечення імуносупресантами через центри трансплантації. Однак у будь-якому разі система реімбурсації запрацює – якщо не в нинішньому, то в наступному році. Бо без належного забезпечення пацієнтів імуносупресивними препаратами неможливо успішно вирішити питання трансплантації в цілому: кошти, виділені на пересадки органів, будуть витрачені «на вітер». Тому так важливо створити цілісну систему трансплантації, яку в усьому світі вважають верхівкою медичної галузі. Водночас вона «підтягне» всю медицину на вищий щабель.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
