Вакцинація населення: необхідна політична воля

Після двох років відсутності вакцин у державних медичних закладах та їх нестачі в приватних клініках в Україну нарешті почали надходити препарати для проведення щеплень. Але вже навколо перших партій вибухнув скандал. Чи зазнають ризику українці у зв’язку з переходом на інші види вакцин? 

ВЗ Наскільки прозоро здійснюються закупівлі вакцин і лікарських засобів через ЮНІСЕФ та інші міжнародні організації?

Андрій ВОЛЯНСЬКИЙ, завідувач кафедри клінічної імунології та мікробіології Харківської медичної академії післядипломної освіти, завідувач лабораторії імунореабілітації ДУ «Інститут імунології та вірусології ім. І. І. Мечникова НАМН України», лікар вищої категорії

Крім того, МОЗ перестало публікувати на своєму сайті накази про розподілення вакцин по областях. Досі на ньому немає і Наказу МОЗ України від 24.03.2016 р. №237 «Про деякі питання застосування вакцини для профілактики поліомієліту», де йдеться зокрема про перехід системи охорони здоров’я на двовалентну вакцину. Чого бояться? Що приховують від населення? Величезну кількість утилізованої гуманітарної допомоги? Усе це й породжує чутки, що переростають у справжні скандали.

ВЗ До речі, прокоментуйте так званий китайський скандал із вакциною «Пентаксим», поставленою ЮНІСЕФ.

— У червні ми отримали 300 тис. доз препарату «Пентаксим», у липні — ще 100 тис., тобто загалом 400 тис. доз вакцини. На упаковці українською мовою вказано виробника: ТОВ «Фармекс Груп», що розміщується в Борисполі, а також зазначено: «Фасування з форми in bulk фірми-виробника «Санофі Пастер С.А.» (Франція)». А в коробці — порошок у флаконі для приготування вакцини та суспензія для ін’єкції в попередньо заповненому шприці, на яких — ієрогліфи. Це й викликало сумніви та розголос. Але ТОВ «Санофі-Авентіс Україна» одра­зу дало документальне свідчення, скан якого є в інтернеті. Цитую: «Враховуючи глобальний дефіцит препарату у світі та відсутність вакцини АДТП-групи на ринку України протягом останніх двох років, серії М 2014-1, М 2015-1, М 2034-1, М 2035-1, початково призначені для китайського ринку, перерозподілені на користь України та поставлені ТОВ «Фармекс Груп» для подальшого пакування». Тобто в Україні лише виготовили коробку. Отже, безапеляційно: це дорога французька вакцина високої якості.

Та проблема не в ієрогліфах і навіть не в терміні придатності вакцини, що завершується в березні 2017 року, а в тому, що її мало. Якщо вакцинувати новонароджених хоча б двічі (а цього вимагає Календар профілактичних щеплень), то потрібно принаймні 900 тис. доз. Коли ж врахувати весь відкладений попит за нинішній рік та за два попередні, а також третє щеп­лення, то потрібно щонайменше 2 млн доз. Французький «Пентаксим» закінчиться до кінця цього року (це була остання його пос­тавка), а далі на нас чекає неприємність, до якої слід заздалегідь підготувати і медиків, і пацієнтів. Якщо цього не зробити, то незабаром може розгорітися справжній скандал — його викличе індійська вакцина АКДС.

ВЗ Причина в резистентності індійської вакцини відносно перших щеплень євро­пейською? Чи у фірми-виробника є якась таємниця?

— Цей виробник в Україні добре відомий. В Індії чимало фармацевтичних заводів, і обраний ЮНІСЕФ для пос­тачання нам вакцини АКДС — непоганий, я особисто знайомий з його директором. Але доля так розпорядилася, що в українців навіть назва цього підприємства викликає страх. І наші ЗМІ обов’язково нагадають, що саме в день щеплення вакциною КК (кір-краснуха) заводу SІІ (Serum Institute of India) у 2008 році помер підліток, тоді ж різко активувався антивакцинальний настрій в країні й почалися масові відмови від щеп­лення. Як на мене, то не слід було обирати цей завод для нових поставок. Але що зроблено, то зроблено: уже надійшли 2 млн доз препарату АКДП і 0,5 млн — проти Hib-інфекції виробництва SII, і тепер слід докласти всіх сил, аби не допустити повторної хвилі паніки. Насамперед МОЗ потрібно негайно надати алгоритм дії медичним працівникам та повну чесну інформацію — представникам мас-медіа, батькам і суспільству загалом.

У мене як практикуючого лікаря виникає кілька питань. Перше: оскільки щепити дітей і дорослих у найближчій перспективі, крім цих вакцин, більше нічим, то якими будуть очікувані реакції й ускладнення і чи можливо убезпечити щеплених від цього, а коли ні, то за якими протоколами їх лікувати? Відповіді на поставлені питання необхідні, щоб заспокоювати батьків, а не примушувати насильно щепити дітей. Ці вакцини від початку більш реактогенні, ніж французькі чи бельгійські, бо вони — старого покоління.

Друге: за національним Календарем профілактичних щеплень протягом першого року життя тричі проводиться імунізація проти кашлюку, дифтерії, правця, поліомієліту та двічі вводиться гемофільна паличка. Європейська вакцина «Пентаксим» містить усі ці п’ять компонентів, індійська — тільки три. Тож ми будемо щепити дитину в 2 і 4 місяці одночасно шляхом трьох окремих ін’єкцій. Перша — індійська АКДП, друга — індійська проти Hib-інфекції, і нашим медикам поки не відомо, яку кількість побічних реакцій дасть ця «солодка парочка», третя: вакцина проти поліомієліту. Отже, ризики зростуть.

Та й це ще не все. Завезена в 2015 році як гуманітарна допомога з Канади інактивована вакцина проти поліомієліту вже практично закінчується. У цьому році поставка взагалі не запланована, натомість надійшла тільки двовалентна вакцина у краплях. Проте згідно з Календарем та відповідним наказом МОЗ два перші щеплення слід робити винятково у вигляді уколів — як тут діяти медикам? МОЗ слід негайно розробити та затвердити тимчасову тактику вакцинації з урахуванням особливостей придбаних вакцин.

ВЗ Останнім часом у різних регіональних ЗМІ з’являються повідомлення про зростання захворюваності на туберкульоз серед дітей. Які вакцини для щеп­лень проти сухот нам поставить ЮНІСЕФ і чи достатньо їх буде?

— БЦЖ — це больова точка. Давайте зробимо короткий екскурс в істо­рію, аби проаналізувати спадкоємність препаратів. У березні 2014 року вакцина БЦЖ російського виробництва, якої було вдосталь, не пройшла перереєстрації, але термін її придатності не вичерпався. Зрозумівши, що інших препаратів немає і не передбачається, депутати Верховної Ради VI скликання проголосували за зміни до Закону України «Про лікарські засоби» і розблокували 500 тис. доз вакцини. Цієї кількості через шалений попит вистачило на 2 місяці. Отже, щеплень БЦЖ у державних закладах (пологових будинках і дитячих поліклініках) півтора року не робили взагалі. Так, останнім часом у багатьох регіонах з’являються численні повідомлення про зростання кількості випадків захворювання на туберкульоз дітей і підлітків. Але ця інформація — неофіційна. Офіційної ж у відкритому доступі немає, бо після корупційного скандалу влітку 2016 року в Держсанепідслужбі на сайті цієї організації перестали пуб­лікувати зведення про інфекційну захворюваність.

ВЗ А як щодо імунної спадкоємності дії вакцин різних виробників?

— З російськими препаратами БЦЖ та БЦЖ-М ми знайомі з довоєнного періоду — там все було досліджено і зрозуміло, відсоток ускладнень відомий і невисокий, як із ними боротися, наші лікарі теж знали. У 2007 році, після незрозумілого рішення вченої ради МОЗ про перехід на данський штам БЦЖ уперше до України надійш­ла партія вакцини SSI, удесятеро дорожчої, ніж російська. А в наших пацієнтів почали масово виникати післявакцинальні ускладнення: лімфаденіти, холодові абсцеси, остео­мієліти. Про них в інтернеті багато писали батьки й лікарі, але жодного слова не було сказано на офіційних сайтах МОЗ і Держсанепідемслужби, бо поперед­ніх досліджень щодо зіставлення вакцин різних виробників взагалі не проводилося.

Наприкінці 2011 року МОЗ знову без наукового обґрунтування здійс­нює зворотний перехід із данського штаму на російський. Але в Стокгольмі вже накопичилося декілька сотень тисяч доз БЦЖ, які виробник був змушений подарувати Україні. На початку 2015 року з’явилася невелика партія (100 тис. доз) польської вакцини з бразильського штаму. Зараз до нас уперше завезено болгарську вакцину БЦЖ. Про неї ми теж нічого не знаємо — ні поганого, ні хорошого. Понад 2,5 млн доз уже розподілено між пологовими будинками і дитячими поліклініками. Цього достатньо, аби щепити всіх новонароджених та малюків, які не отримали вакцини раніше. Мені як практикуючому дитячому імунологу надходять повідомлення, що в деяких пологових будинках вакцинація поголівна і ледь не примусова: мамам у першу добу після пологів пропонують підписати інформовану згоду. І вони запитують у мене: наскільки реактогенна ця вакцина? Та відповісти я не можу, бо про це ми дізнаємося через кілька місяців. Але хочу цілком свідомо заявити: сам факт отримання безкоштовної вакцини — безумовно позитивний, бо нарешті виконуватиметься Календар профілактичних щеплень щодо запобігання туберкульозу!

Четверта доза АКДП вводиться у півтора року. Потім — АДП у шість років, обидві вакцини індійські. Про це поки що теж нічого сказати, як і про додаткову ревакцинацію дорослих. Вакцина АДП-М з Індії надійш­ла, її слід уже вводити, але якою буде реактогенність — невідомо.

ВЗ Напевне, не менше проблем і з вакциною проти гепатиту В, адже в соцмережах активно обговорюється думка про те, що вона спричиняє жовтяницю?

— Ці проблеми — дещо іншого характеру, вони полягають у повноцінності схеми щеплень. Перше роблять у пологовому віддленні в першу добу життя малюка. Влітку в державні заклади завезли достатню кількість корейської вакцини «Еувакс В». І часто буває так, що в пологовому мама погоджується на вакцинацію малюка, а від наступного щеплення відмовляється. Схема ж є повноцінною лише за умови введення трьох доз. У нас в країні виникло дуже багато забобонів, пов’язаних із дитячою жовтяницею, мовляв, вона виникає в малюків, щеплених проти гепатиту В. Тут лікарям слід повсякчас пояснювати мамам, що неонатальні жовтяниці в більшості випадків мають фізіологічний характер і згодом зникають — вони аж ніяк не пов’язані з вакцинацією. Особливих претензій до корейської вакцини немає. Зате є сумніви щодо причин відмови батьків від щеплень. Адже в Україні відсутня масова діагностика подружжя на гепатит, а коли статус мами невідомий або ще гірше — вона є носієм (у нас велика кількість невиявлених носіїв гепатиту), обов’язково слід вакцинувати дитину протягом перших годин життя.

ВЗ Наступне щеплення за Календарем — від кору, краснухи та паротиту. А ще там є обов’язкова вакцинація проти правця. Чи є вже в країні чим щепити?

— Комбінована вакцина від кору, краснухи та паротиту «Пріорикс™» вводиться дитині двічі — в 1 та 6 років. Поки що невелика партія цієї вакцини закінчилася, але на сайті ЮНІСЕФ вказано час чергових пос­тавок — грудень 2016-го. Цей препарат востаннє надходив в Україну на початку 2015 року, тому виник великий відкладений попит у дітей 2-8 років. Нас рятує тільки те, що другий рік у країні реєструють спад захворюваності на кір. Зате зберігається ризик поширення правця.

ВЗ Нові вакцини буквально «обросли жахами» про ртутні консерванти та інші шкідливі компоненти у їх складі. Наскільки це серйозно?

— Індійські вакцини містять ртутний консервант мертиолят (інша назва — тіомерсал). Провідні виробники вакцин у Європі та США відмовилися від його використання ще 10 років тому, коли в суспільстві виникли підоз­ри, що вакцинація препаратами з тіомерсалом (ртуть накопичується в тканинах мозку й ушкоджує нейрони) провокує в дітей аутизм. Цій речовині приписували високу токсичність, що зумовлює алергії, отруєння, нев­рологічні та мутагенні відхилення. У 2008 році відомий у світі експерт із вакцин та керівник інфекційного відділення дитячого госпіталю у Філадельфії (США) Пол Оффіт першим провів наукове дослідження впливу ртутного консерванту на мутагенні зміни в організмі й у своїй книзі «Лжепророки аутизму» запевнив, що скандальна гіпотеза не підтвердилася. У цьому випадку тіомерсал — це сіль ртуті, а не ртуть, різниця приблизно така сама, як між бойовим отруйним газом хлором і кухарською сіллю — хлоридом натрію.

Але, зважаючи на можливі віддалені наслідки та популярні страхи, найбільші світові фармацевтичні виробники перестали застосовувати тіомерсал. Сьогодні в США і країнах Європи всі дитячі вакцини випускають без цього консерванта. У США з’явилося покоління дітей, яким з імунобіологічними препаратами ніколи не вводили тіомерсалу, проте, за даними Департаменту охорони здоров’я США, частота захворюваності на аутизм серед малюків 3-7 років продовжує зростати. Те саме спостерігають і в Європі. Проте батьки, незважаючи на подіб­ний факт, не бажають наражати своїх дітей на небезпеку, схиляючись до думки, що диму без вогню не буває. Тому виробники вакцин й відмовилися від тіомерсалу, але таку розкіш можуть собі дозволити тільки багаті країни, бо препарати в однодозових контейнерах без ртутного консерванта в декілька разів дорожчі. Виробники ж дешевих вакцин, які постачають їх до країн третього світу, а відтепер — і до нас, цим не переймаються, тому продов­жують випускати їх з використанням цього складника.

МОЗ України поставило ЮНІСЕФ конкретне завдання: швидко задовольнити попит на вакцину. І ціна тут відіграє головну роль — індійська АКДП у 100 разів дешевша, ніж європейська АаКДП (з ацелюлярним кашлюковим компонентом). Зважаючи на те, що Україну зараз заполонили вакцини із ртутним консервантом, а наші споживачі психологічно надто вразливі, слід проводити широку роз’яснювальну роботу про їх безпечність, аби не зір­вати в черговий раз Календар профілактичних щеплень.

ВЗ Які проблеми постають перед нашими лікарями у зв’язку з переходом країни на інші вакцини?

— Головна проблема — недостатня кваліфікація фахівців, але це — не їх вина. Хоча в Наказі МОЗ від 11.08.2014 р. №551 «Про удосконалення проведення профілактичних щеплень в Україні» чітко вказано: весь медперсонал, причетний до щеплення дітей (а це не тільки медсестри, а й сімейні лікарі, педіатри, дільничні терапевти, імунологи), повинен щорічно проходити перепідготовку. Але її… не проводять. Ті, хто безпосередньо оглядає пацієнта перед вакцинацією і приймає рішення відносно медичного відводу від щеплення або проведення його в стаціонарі, що для нас узагалі дивина, не мають інформації про реактогенність нових препаратів та можливі наслідки, не ознайомлені з протоколами лікування ускладнень.

До низької кваліфікації слід додати ще й відсутність мотивації персоналу проводити профілактичну роботу. Люди із жебрацькою зарплатнею, природно, не мають бажання займатися вакцинацією, яка тягне за собою юридичну відповідальність, оскільки потребує абсолютної точності призначення або відведення від щеплення, тому лікарі часто перекладають прийняття рішення на батьків. Держава має заохотити лікаря, захистити його юридично й озброїти чітким розумінням і трактуванням наказів.

У зв’язку із такою ситуацією на кафедрі клінічної імунології та мік­робіології ХМАПО вперше почали читати курс підвищення кваліфікації з імунопрофілактики. Крім нас подібні удосконалення проводять ще дві кафедри ХМАПО — загальної гігієни та епідеміології і педіат­рії, але кількість відвідувачів дуже мала, щоб можна було вирішити цю проблему хоча б на Харківщині, не кажучи вже про країну в цілому. Наша мета — максимум стисло надати і теоретичну, і практичну інформацію. Акцентуємо увагу на знанні наказів, інструкцій до вакцин, можливих реакцій і ускладнень, відпрацюванні необхідних лікувальних дій. Адже у нас на практиці дуже мало медичних відведень від щеплень, коли вони реально потрібні. Водночас реєструють необґрунтовані відведення та фіктивні щеплення. Часто дитину вакцинують не тому, що потрібно робити це саме зараз, а з інших причин: надійшла довгоочікувана вакцина, відкрили флакон із десятьма дозами тощо. Також поставили собі за мету надавати інформацію про юридичний захист як лікарів, так і пацієнтів. Але, на превеликий жаль, курси прослухали всього близько 30 фахівців. Це — крапля в морі! Бо за 2-3 роки потрібно навчити мінімум 10 тис. лікарів первинного рівня надання медичної допомоги.

ВЗ Який вихід із ситуації, що склалася, ви бачите, і наскільки він реальний у близькій перспективі?

— Потрібно змінити систему підготовки медперсоналу, і це — нагальне завдання. Ми готові поділитися інформацією, виїжджати в регіони і проводити курси на місцях.

Друге — слід міняти всю інформаційну політику щодо вакцинації. Потрібно все чесно пояснювати населенню. Наша політика нечесності в цьому питанні вже настільки глибоко засіла в головах людей, що ніхто нічому не вірить. Яскравий приклад — додаткова вакцинація проти поліомієліту, проведена торік. Половина батьків просто не доз­волила зробити щеплення своїм дітям, 1,5 млн доз вакцини ОПВ заморозили, 6 млн доз утилізували. Ніхто не був покараний за таку державну недбалість.

І третє — наша країна мусить закуповувати високоякісні сучасні вакцини і виробляти свої препарати, адже ми маємо величезний науковий потенціал. Потрібна, як зараз модно говорити, політична воля. Насправді для 60-мільярдного бюджету МОЗ виділити 1 млрд грн на закупівлю якісних вакцин та 1 млрд грн на наукові розробки щорічно — цілком реально. До речі, у 2012-2014 роках бюджет вит­рат на ці статті становив близько 300 млн грн, на 2015-2016 роки заплановано приблизно по 800 млн грн, але — тільки на закупівлю і тільки через міжнародні організації. Слід знайти кошти для збереження здоров’я нації, бо від цього залежить національна безпека.

Розмову вела Ольга ФАЛЬКО, спеціально для «ВЗ», м. Харків