Вакцинація від COVID-19: як обирати вакцини для пацієнтів з груп ризику?

Вакцин в Україні більшає, так само, як і інформації про побічні дії та смертельні випадки після щеплення. Додає паніки і позбавлення українців права вибору вакцини. Отже питання: кому CoronaVac, а кому BioNTech Fosun / Pfizer, набуває неабиякого драматизму. Хочеться сподіватися, що це рішення прийматимуть лікарі – з огляду на особливості здоров`я пацієнта.

Особливості вакцин, їх ефективність та вплив на пацієнтів з різних груп ризику розглядали учасники Третього національного форуму імунологів, алергологів та спеціалістів клінічної медицини, що пройшов з приводу 135-річчя ДУ “Інститут мікробіології та імунології ім. І.І. Мечникова НАМН України у Харкові.

Своїм дослідженням з читачами «ВЗ» поділилася учасниця форуму Христина Ліщук-Якимович, кандидат медичних наук, доцент кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, лікар імунолог-алерголог КНП ЛОР ЛОКДЦ, експерт з питань імунології та алергології ДОЗ ЛОДА.

Підступний і багатоликий коронавірус

Вірус SARS-COV-2 хоча й давно відомий вченим та лікарям-клініцистам, але в час пандемії COVID-19 варто поновити знання про його будову. Він має сферичну форму та наділений тонким, з нерівномірним нуклеокапсидом середнього розміру, приблизно 6о нм. Протеїнова оболонка містить глікопротеїн «шипа» S, нуклеокапсидний протеїн N, мембранний протеїн М та протеїн суперкапсиду (оболонки) Е. Ці знання важливі у подальшій деталізації результатів останніх досліджень імунної відповіді організму щепленого пацієнта.

Головним гравцем у процесі інфікування людини хворобою COVID -19 став горезвісний протеїн «шипа». Він відповідальний за взаємодію з рецептором на поверхні клітини-господаря, та за вторгнення вірусу в клітину-мішень. Отже, він є ініціатором створення структури S-білків хвороботворного вірусу. Вона містить два білки: S1 та S2. Під час останніх досліджень у S1 білка виявлено значні зміни амінокислотного складу з переважанням позитивно заряджених амінокислот, які підтверджують інфікування організму носія вірусу. Білок S2 характеризується консерватизмом і стійкістю негативних зарядів. Загалом вони обидва дуже споріднені з багатьма людськими білками і вірусами. Але головна їх особливість пов’язана зі значними змінами, що призводять до високої контагіозності та безлічі імунних змін, котрі погіршують перебіг інфекційного процесу. Саме таку картину ми спостерігаємо сьогодні в Індії. Якщо говорити популярно – це індійська, одна з найзаразніших, мутація SARS-Cov-2.

Ще одним гравцем у процесі формування мутацій вірусу є АПФ – ангіотензинперетворюючий фермент. Його рецептор експресується на мембранах пневмоцитів ІІ типу, ентероцитах тонкої кишки, клітинах ендотелію артерій та вен, клітинах гладеньких м’язів більшості внутрішніх органів, а також у клітинах кори головного мозку, смугастого тіла, гіпоталамусу та стовбура мозку. Саме це пояснює втрату хворими на COVID -19 нюху, смаку та часте виникнення різних неврологічних ускладнень.

Відповідно, схожість COVID-19 зі структурою вірусу SARS-COV-2 призводить до респіраторного стрес-синдрому, набряку легень і формує міокардит.

Одна з багатьох причин тяжкого перебігу коронавірусної хвороби – надмірне накопичення у клітинах, заражених вірусом, брадикініну. Саме через це виникають симптоми, на які найбільше посилаються пацієнти:

• спазм судин – викликає слабкість, втому, порушення серцевого ритму;
• підвищення проникності судин – викликає посилення запалення, ризик набряків;
• підвищення синтезу гіалурованої кислоти (в т.ч. в легенях), що разом з тканинною рідиною утворює гідрогель у альвеолах – викликає проблеми з диханням та знижує ефективність застосування апарату ШВЛ;

І остання особливість будови SARS-COV-2: підвищення концентрації активатора тканин плазміногену викликає підвищення ризику кровотечі. А це означає, що вірус досяг піку свого розвитку і більше не здатний заражати клітини. Отже, картина життя вірусу в структурі людської клітини вченим більш-менш зрозуміла.

Як протистояти вірусу SARS-COV-2?

Можу сказати, що сьогодні уже створено рекомбінований розчинний фермент АПФ-2, він проходить другу фазу клінічних випробувать, і науковці вважають, що він буде ефективно протидіяти хворобі, зменшуючи запальні реакції в легенях та інших органах. Образно кажучи, рекомбінований фермент звужує вхідні ворота для шкідливого вірусу. І це є позитивною новиною. 

Та наука не зупиняється, сьогодні вивчається питання антитілозалежного посилення інфекції. Що це таке? Це явище, при якому комплекс АТ+вірус сприяють проникненню вірусу в клітину та його розмноженню. Вірус цілком здатний «обманювати» процес фагоцитозу і використовувати АТ господаря як троянського коня.

Але поки що це тільки дослідження, оскільки вірус SARS-COV-2 не до кінця вивчений, а всі негативні моменти, які він спричиняє в організмі людини, є новими для світу. Так само, як і всі аспекти вакцинації проти нього та типи вакцин.

Вакцини проти COVID-19: в чому різниця для пацієнта?

Отже, сьогодні в світі існує чотири типи вакцин. Найбільшими виробниками є Велика Британія, США та Франція, на долю яких припадає 90,1 %. Але зараз у клінічних дослідженнях перебувають ще 63 вакцини, у доклінічних – 375. Та про їх ефективність і тривалість дії поки що говорити зарано. Імовірно, що через мутацію вірусу доведеться вакцинувати людей щороку, як це відбувається з вірусом грипу. Нині Україна, як і все людство, користується:

• трьома інактивованими вакцинами, всі з Китаю – CoronaVacвиробництва компанії Sinovac Biotech та дві Sinopharm від Уханського і Пекинського інститутів біопродуктів;
• чотирма векторними на основі аденовірусних векторів – Оксфорд / AstraZeneca (аденовірус шимпанзе), CanSino (AdS)/ Janssen (дочірня компанія Johnson&Johnson);
• двома PHK-вакцинами на основі мPHK Moderna / NIAID та BioNTech Fosun / Pfizer;
• однією субодиничною вакциною від компанії NovaVax, що містить наночастинки з повнорозмірним S-білком коронавірусу.

Станом на 19 травня 2021 р. вивчена роль і дія всіх цих вакцин та всіх переваг і ускладнень, пов’язаних з ними. Адже кожна з них специфічна, і ми мусимо їх не тільки аналізувати, а й дохідливо розповідати своїм пацієнтам, щоб позбутися недовіри до вакцинації. Бо лише вона може зупинити пандемію. Отже, розглянемо кожну вакцину.

Почнемо з PHK-вакцини Pfizer/BioNTech. Її основний компонент – молекула матричної РНК, в якій записана інформація про S-білок. Вона містить лагідні наночастинки, які сенсибілізують організм вакцинованої людини.

Післявакцинальні ускладнення можуть бути: легкими – 70%, середньо-тяжкими – 30%, і тяжкими – до 1%. Локально у 70% вакцинованих виникають гарячка (до 2-3 днів), набряк, гіперемія, біль в місці ін’єкції. Системно у 40 % щеплених можуть спостерігатися головний біль, нудота, міалгія, артралгія, озноб, діарея.

Після вакцинації даним препаратом захворіли 8 % осіб. Ефективність вакцини становить 92-99 %: серед білої раси європейців – 95%, серед чорної раси – 100%.

Як застосовується вакцина Pfizer/BioNTech?

Пацієнт повинен отримати 2 ін’єкції вакцини від COVID-19 Pfizer/ BioNTech. Другу ін’єкцію можна зробити в проміжку 21-28 днів після першої ін’єкції вакцини Pfizer / BioNTech.

Наступна вакцина Oxford Uni–Astra–Zeneсa – вектор на основі аденовіруса мавпи, який доставляє у клітину людини ген S1-білку SARS-COV-2. А клітина людини синтезує цей білок з формуванням імунної відповіді.

Хороша переносимість вакцини старшими особами, гірша – молодими. Ефективність – 82 %.

Як застосовується вакцина Oxford Uni-Astra-Zeneсa?

Вакцина від COVID-19 AstraZeneca вводиться у вигляді ін’єкції 0,5 мл.

Пацієнт повинен отримати 2 ін’єкції вакцини від COVID-19 AstraZeneca. Другу ін’єкцію можна зробити від4 до 12 тижнів після першої ін’єкції. 

Отримавши першу дозу вакцини від COVID-19 AstraZeneca, пацієнт також повинен отримати другу дозу вакцини від COVID-19 AstraZeneca для завершення курсу вакцинації.

Якщо пропущена запланована друга доза, пацієнт може бути не повністю захищений від COVID-19.

CoronaVac/Sinovac Biotech (Китай) – цільновірусна інактивована вакцина, безпечна, ІС реагує на всі АГ вірусу. Можливі побічні ефекти у вигляді гарячки, що триває кілька днів. Ефективність цієї вакцини складає 83% (за даними вакцинації в Туреччині). Вчені дослідили, що у 78-80% щеплених вона запобігає тяжкому та середньому перебігу хвороби, і у 100% – критичному. Частота алергічних реакцій всього 0,3 %. Не зареєстровано жодних тяжких реакцій, смерті або анафілактичного шоку.

Як застосовується вакцина CoronaVac/Sinovac Biotech (Китай)?

Пацієнт повинен отримати 2 ін’єкції вакцини від COVID-19 CoronaVac/Sinovac Biotech. Другу ін’єкцію можна зробити в проміжку 14-28 днів після першої.

Вакцина Johnson&Johnson – РНК-векторна, аналогічна AstraZeneca. Вводиться внутрішньом’язово один раз. Ефективність 66 % з ймовірністю до 85 %. Захищає від важкої форми перебігу хвороби, але можливі випадки тромбозу. Застосування аналогічне.

Отже, ускладнення може спричини будь-яка вакцина: від цього людство не застраховане. Але кожна з них запобігає важкому перебігу хвороби, і це значно перевищує той мінімальний ризик розвитку небажаної поствакцинальної події. Цю інформацію повинні знати пацієнти.

Групи ризику та як їх вакцинувати?

Українські лікарі, як і їхні зарубіжні колеги, уважно слідкують за дослідженнями провідних наукових та клінічних установ світу щодо локальних проблем дозволених вакцин та груп ризику своїх пацієнтів під час вакцинування. І насамперед щодо ризиків імунокомпрометованих пацієнтів. Адже окрім того, що ми сьогодні живемо в період пандемії COVID -19, слід турбуватися про лікування хвороб, які супроводжують людину все життя.

Серйозні дослідження проведено серед 141 пацієнта з COVID-19 в Ухані. Виявлено, що найвищий ризик інфікуватись SARS-Cov-2 мають пацієнти з гіпертензією та цукровим діабетом. Проаналізувавши карти спостереження пацієнтів з ускладненим алергологічним анамнезом / бронхіальна астма, алергічний риніт, харчова алергія, кропив’янки/, було узагальнено, що така група пацієнтів не належить до групи ризику інфікування SARS-Cov-2.

Другою топовою групою були діти з ускладненим алергологічним анамнезом та без нього. У них зазвичай спостерігається легкий перебіг COVID-19, як і у дітей без алергічного анамнезу. У дослідженні серед 182 госпіталізованих дітей з SARS-Cov-2, 43 пацієнти мали алергію: алергічний риніт– 83,7% (медикаментозна алергія, атопічний дерматит, харчова алергія та бронхіальна астма). Загальний висновок спостереження стосовно дітей: алергія не була фактором ризику інфікування та тяжкості перебігу інфекції, спричиненої SARS-CoV-2, і не впливала на перебіг захворювання COVID-19. Тому вони не є групою ризику щодо вакцинації. Хоча ці дані ще потребують скрупульозного аналізу. Тим паче, що в Україні вакцинація дітей попереду.

Особливу групу дослідження становили пацієнти, які під час хвороби втратили нюх. Значна їх кількість відчувала втрату нюху як ранню ознаку захворювання. У багатьох пацієнтів відчуття запахів відновлюється через 1-2 тижні. Цікаво, що немає переконливих доказів щодо позитивного впливу на відновлення нюху інтраназальним лікуванням кортикостероїдами.

Зате обмеження чи припинення використання антигістамінних препаратів або місцевих ГКС у пацієнтів з алергічним ринітом негативно впливає на симптоматику та / або перебіг COVID-19. Тому не рекомендується зупиняти застосування місцевих інтраназальних кортикостероїдів, які можуть попередити необхідність візиту до лікарів. Пригнічення імунної системи також не доведено, і більше того – чхання після припинення ГКС свідчить про ймовірність більшого поширення SARS-COV-2.

Отже, зроблено висновок: для пацієнтів з інфекцією COVID-19 з супутнім алергічним ринітом необхідно продовжувати застосовувати інтраназальні кортикостероїди (включаючи спрей) в рекомендованій дозі.

Хочу звернути увагу лікарів первинної ланки: ці рекомендації є умовними і їх слід регулярно адаптовувати на основі власних спостережень та нових клінічних настанов.

Імунізація проти коронавірусу за стандартом

Відповідно до загальноприйнятих стандартів імунізація пацієнтів, які визнані поза групою ризику, має бути стандартною – введення дози вакцини без додаткового часу спостереження після вакцинації. До них належать:

1. пацієнти з клінічно незначущою сенсибілізацією до компонентів вакцин (яйце, желатин, дріжджі, латекс);
2. пацієнти з алергопатологією, яка не пов’язана з алергічними реакціями (в анамнезі) на вакцини;
3. пацієнти з алергічними хворобами, які мають сімейний анамнез з історією реакцій на вакцини в родичів. Щодо даної групи лікарю первинної ланки необхідно зібрати ретельний анамнез проведення попередніх вакцинацій у даного пацієнта.

Шкірні прік-тести і дослідження IgE перед вакцинацією не рекомендовано! Для пацієнтів з алергічними хворобами протипоказів до профілактичних щеплень немає!

Застереження мають пацієнти з системними алергічними реакціями в анамнезі, в т.ч. анафілаксією. Такі перебувають під наглядом впродовж 15 (30) хвилин після щеплення.

Яку вакцину від COVID-19 обрати?

І тепер найголовніше: якою ж вакциною щепити пацієнтів, в першу чергу алергіків?

РНК-вакцини (Pfizer/BioNtech і Moderna) використовують систему носіїв наночастинок на основі ліпідів, яка запобігає швидкій ферментативній деградації mRNA та полегшує доставку in vivo. Ця система наночастинок на основі ліпідів додатково стабілізується поліетиленгліколевим (ПЕГ) 2000 ліпідним кон’югатом, який забезпечує гідрофільний шар, подовжуючи період напіввиведення. Припускають, що в деяких популяціях ймовірний ризик алергічних реакцій через синтез IgE до ліпідів та активацію системи комплементу, що пов’язана з ліпідним, або з ПЕГ-ліпідним компонентом вакцини (утворення анафілатоксинів – низькомолекулярних пептидних фрагментів С3а, С5а, які викликають неспецифічну активацію та дегрануляцію тучних клітин).

Загалом, підвищеного ризику анафілаксії щодо дозволених в Україні вакцин COVID-19 для пацієнтів з анафілаксією на продукти харчування, отруту комах та інші медикаменти немає. 

Важливо пам’ятати, що побутова чи сезонна алергія не є протипоказанням до вакцинації проти COVID-19.

Протипоказанням до застосування вакцин проти COVID-19 є тільки тяжка алергія до одного з компонентів вакцини або гостра анафілактична реакція на першу дозу вакцини проти SARS-Cov-2.

Кому протипоказане щеплення проти коронавірусу

• Вагітним та матерям, що годують груддю. Виключення – якщо вони входять до групи професійного ризику, як, наприклад, медичні працівники. Відміна грудного вигодовування після щеплення не потрібна.
• Імунокомпрометованим особам також рекомендовано щеплення лише у разі, коли вони знаходяться в групі професійного ризику.
• Усім, хто має в анамнезі тяжкі алергічні реакції на будь-який з компонентів вакцини або продемонстрував тяжку алергічну реакцію на першу дозу вакцини.
• Дітям – відповідно до інструкції конкретної вакцини.

Рішення щодо вакцинації осіб з системними аутоімунними хворобами приймається на підставі рівня імуносупресії та терапії, яка проводиться.

Підготувала Ольга Фалько