Навіть ті заклади, які вважаються успішними, привабливі для пацієнтів й отримали більше коштів, ніж торік, скаржаться на те, що їхні очікування від реформи не виправдалися. Чи можна господарювати в партнерстві з державою, якщо її мета — зекономити кошти? Відповідь на це запитання — у роздумах керівника одного з успішних медичних закладів Чернігівщини, генерального директора КНП «Ніжинський міський пологовий будинок» Валерія ЯКУБИ.
Бюрократія виявилася сильнішою
Валерій ЯКУБА, генеральний директор КНП «Ніжинський міський пологовий будинок» Ніжинської міської ради Чернігівської області, Заслужений лікар України, кандидат медичних наукВЗ Чи легко дався старт реформи у квітні минулого року й чи отримав ваш заклад те, що очікував?
— Як то кажуть, одразу не заладилося. Склалося враження, що новий етап реформи (на вторинній ланці) був недостатньо підготовлений. Принаймні, за профілем «Акушерство та гінекологія». Тому торік нам виплатили кошти лише за пологи та гістероскопію. За інші акушерські пакети — ні. Крім того, нам було скорочено фінансування на суму 2,4 млн. грн через те, що ми вчасно не отримали ліцензії на придбання, зберігання, експлуатацію джерела іонізуючого випромінювання, санітарний паспорт.
Взагалі рентгенапарат нашому закладу не такий уже й потрібний, бо ми проводимо близько 10 таких досліджень на рік (недоношеним новонародженим). Однак це обладнання включили до переліку необхідного за деякими пакетами і ми таки придбали його коштом міського бюджету. А от запустити вчасно не змогли — Державна інспекція ядерного регулювання України довго зволікала з оформленням ліцензії, тож НСЗУ заявила, що ми не виконали умов контрактування, через що й втратили згадані кошти. І якби не допомога міської влади, наші працівники взагалі залишилися б без зарплати. Тобто ми працювали, надавали медичні послуги в повному обсязі, але коштів від НСЗУ не отримували. Але поступово система налагодилася, і нам почали виплачувати кошти.
В акушерстві за складність не платять?
ВЗ Цьогоріч ви вже все врахували, підготувалися й отримали більше коштів?
— Так, фінансування трохи збільшилося, оскільки пакет «Пологи» дещо подорожчав, додався амбулаторний пакет ведення вагітних, оплата за яким залежить від кількості вагітних, які спостерігаються у нашому закладі. А пацієнтки до нас їдуть не лише із сусідніх районів, а й з інших областей.
Це дуже добре, що нині жінки можуть самостійно обирати заклад для лікування, а за ними «йдуть кошти» — нам це вигідно. Якби ще тих коштів було достатньо! Але ж тарифи на послуги не відповідають реальній їхній вартості, до того ж для оплати НСЗУ фіксуються не всі проліковані випадки. Наприклад, ми отримали глобальну ставку, у якій нам враховують 55 пологів на місяць, і це при тому, що реальний середньомісячний показник у нашому закладі — 70 пологів. Так само враховують 95 оперативних втручань за реальних 150! Тобто працюємо більше, а нам за це не доплачують. То де ж фінансові стимули?
Коли розпочиналася реформа, ми очікували, що НСЗУ платитиме за кожний пролікований випадок з урахуванням його складності. Тим більше, що у нас великий обсяг операцій і багато пацієнток зі складними гінекологічними захворюваннями, у тому числі й ургентними, а також роділь із екстрагенітальними захворюваннями і з патологічним перебігом вагітності. Адже в нашій області немає перинатального центру третинного рівня, тож 2 пологові будинки виконують його функції, зокрема й наш як міжрайонний. Однак в акушерському пакеті не передбачено коефіцієнтів за складність випадку. За такою логікою виходить, що складна роділля для закладу є невигідною пацієнткою, бо нам однаково платять і за фізіологічні пологи, і за ускладнені (10 382 грн, торік тариф становив 8 136 грн).
На фото: Валерій Якуба робить кесарів розтин
ВЗ А реальна вартість складних пологів дуже виходить за межі тарифу?
— Усе залежить від конкретної пацієнтки. Пригадую, як років 7 тому в нас народжувала жінка з тяжкою формою гестозу на фоні гіпертонічної хвороби ІІ В ступеню (тиск був 300 на 180). Через 4 години після кесарів розтину у неї виник ДВС-синдром. Була проведена друга складна операція, після якої пацієнтка майже тиждень не приходила до тями й перебувала на ШВЛ. Але виходили і маму, і її маля. При цьому витратили на лікування 120 тис. грн . Зокрема, вводили дуже дорогі препарати, вартість однієї дози одного з них на той час становила 13,5 тис. грн. Гроші на лікування збирали з усіх джерел: і у спонсорів просили, і у депутатів.
Не кажу, що подібних випадків дуже багато, але без диференціації тарифів заклад, який може і надає таку допомогу, залишається у збитку. Тоді постає питання: чи така реформа на благо пацієнтів?
В ідеалі, якби працювала вертикаль перинатальної допомоги, ми таких хворих могли б передавати на третинний рівень. Але в нашій області вона не працює.
Дізнавайтеся більше: З 1 квітня запрацюють нові – збільшені – тарифи за надання медичної допомоги під час пологів, але і вимоги до закладів зростуть
На чию користь логіка вимог?
ВЗ Чи вдалося розширити спектр послуг закладу?
— Ми підписали з НСЗУ шість із семи пакетів (крім пакета «Медична допомога новонародженим у складних неонатальних випадках»). Його не змогли «осилити», бо не вистачає лікарів-неонатологів: за умовами пакета заклад повинен мати п’ять таких фахівців, а в нас — лише три. Чернігівська обласна дитяча лікарня підписала згаданий пакет, тож ми повинні перевозити туди таких діток одразу після народження. Але із цим також постійні проблеми — то в них автомобіля немає, то апарати зайняті, тому можуть забрати маля лише на другу-третю добу. Виходить, що втрачається найкритичніший час. Наші неонатологи й анестезіологи цілодобово чергують біля такого немовляти в перші дні, виходжують його, а всі гроші за ним ідуть в інший заклад. Це не зовсім справедливо.
ВЗ Тоді на чию користь логіка вимог до пакетів?
— Узагалі цьогорічні вимоги до пакетів де в чому взагалі абсурдні й наводять на думку, що фінансування багатьох закладів хочуть за будь-яку ціну скоротити. Навіщо лікарні чи пологовому будинку епідеміолог, якщо таких спеціалістів не знайти навіть у штаті лабцентрів? Може, цих фахівців не розпорошувати по лікарнях, а сконцентрувати на важливих для подолання епідемії напрямках? А також зобов’язати їх проводити моніторинг санітарно-епідемічного стану медичних закладів, як це було раніше.
Наразі в нас працює епідеміолог за сумісництвом на півставки, але вже кажуть, що вимагатимуть на повну ставку і не за сумісництвом, а в штаті закладу. Те саме можна сказати й про вимогу щодо наявності лікаря-реабілітолога. Безумовно, у неврологічному або травматологічному відділенні такий спеціаліст необхідний. А навіщо він у пологовому будинку, де в разі фізіологічних пологів жінку з немовлям виписують на третю добу, після кесаревого розтину — через п’ять.
ВЗ Спеціалісти НСЗУ кажуть, що їхні вимоги — це світові стандарти.
— Але ж усі стандарти потрібно проєктувати на реальні умови! Якщо ж мета — скоротити якомога більше закладів вторинного рівня і залишити тільки нечисленні потужні лікарні, тоді все — за планом. Я розумію, що адмінреформа й об’єднання районів потрібні, адже кількість населення зменшується. Але ж не можна забувати про доступність медпослуг! Тож вирішувати проблему слід комплексно. Наприклад, у більшості районних лікарень Чернігівщини вже закрили акушерські відділення. Жінки із цих районів лікуються й народжують у нас. У разі складної патології ми маємо передати пацієнтку на третинний рівень, а якщо й там не справляться — на четвертий. Але зараз така вертикаль в області відсутня. Перинатального центру третинного рівня немає, четвертий рівень в державі повністю зруйнований.
На фото: дитяча реанімація
Анестезіологів не заманиш навіть квартирами
ВЗ Чи вдається вам утримати кадри і яких фахівців найбільше не вистачає?
Я розумію, що недоцільно утримувати працівників на тих ділянках, де вони зайві, але ж і розкидатися кадрами в нинішніх умовах — марнотратство.
— Реформа спрямована на оптимізацію коштів, а оптимізація — це скорочення. Тож зрозуміло, чому в результаті другого етапу реформи в Україні скорочено десятки тисяч медичних працівників. Я розумію, що недоцільно утримувати працівників на тих ділянках, де вони зайві, але ж і розкидатися кадрами в нинішніх умовах — марнотратство. У нашому закладі остання хвиля скорочень відбулася у 2018 році за ініціативи тодішнього міського голови, ми скоротили 14 медпрацівників. Останнім часом скоротили працівників харчоблоку, бо місцева влада ухвалила рішення про ліквідацію харчоблоків у медичних закладах — перейшли на аутсорсинг. А щодо дефіциту кадрів — найбільше потребуємо лікарів-анестезіологів. Ми залюбки взяли б до себе молодого перспективного фахівця цього профілю, забезпечили б його житлом (гарна трикімнатна квартира вже чекає на нього у будинку поруч із місцем роботи). Але поки охочих немає. На жаль, за такого матеріального забезпечення закладу ми не можемо платити медичному персоналу гідну зарплату, на яку він заслуговує.
Дізнавайтеся більше: Зарплати платити нічим — за місяць борги перед медиками зросли в 2,5 рази
ВЗ Чи місцева влада переймається клопотами закладу?
— Так, вона нам дуже допомагає як із закупівлею обладнання, так і із забезпеченням працівників житлом. Наприклад, торік квартиру отримала лікарка-неонатолог.
Грошей від НСЗУ вистачає лише на зарплату, витратні матеріали, ліки, які входять до Національного переліку і харчування для пацієнтів. Громада опікується утриманням приміщень й оплачує комунальні послуги. Усе обладнання закуповують за кошти міського бюджету. Навесні ми отримали сучасний ультразвуковий сканер вартістю 2,8 млн грн, який забезпечує 3D/4D-режими візуалізації органів. Також нещодавно для нашої лабораторії придбали напівавтоматичний біохімічний аналізатор у комплекті зі стартовим набором реагентів для проведення біохімічних досліджень. Торік коштом міського бюджету придбано гістерорезектоскоп із цифровою відеосистемою та відеофіксацією, скринінгову систему реєстрації отоакустичної емісії, пересувний рентгенапарат. І все це – на вимогу НСЗУ для отримання розроблених пакетів. Аби не підтримка міської влади, ми б їх не отримали.
Хороший менеджер — це той, хто «в темі»
ВЗ Ініціатори реформи стверджували, що успіх діяльності кожного закладу залежатиме від таланту менеджера, адже КНП отримали автономію і самі стали господарями в зароблянні й розподілі коштів. Ви так не вважаєте?
— Я вважаю, що так мало б бути. Але ідея на папері чи в гаслах не працює. Реформа змінила принцип і джерело фінансування: замість субвенції — кошти НСЗУ за пакетами. Однак реальної фінансової незалежності медичні заклади не здобули. Бо хто платить, той і замовляє музику.
НСЗУ, а не гендиректор і колектив лікарні, вирішує, які спеціалісти та в якій кількості потрібні закладу «для заробляння коштів», вказує, яке обладнання необхідно закуповувати. Також чітко визначено набір ліків для надання певних видів медичних послуг. Місцева влада, як власник лікарень, вирішує їхню долю: хоче — милує, хоче — ухвалює рішення про об’єднання (у нашій області вже є такі прецеденти).
І що в таких умовах зможе зробити керівник-менеджер, який займається винятково адмініструванням лікарні? До того ж я вважаю, що комунальну медичну установу повинна фінансувати держава, оскільки вона виконує ще й соціальну функцію. А головна функція підприємства — комерційна діяльність, тобто воно мусить заробляти на себе гроші.
Ну і власне щодо того, чи має бути керівник медичного закладу лише менеджером і не обов’язково медиком. Ми вже й так дійшли до того, що медициною в нас фактично керують не медики. Якби експерти, які встановлювали тарифи на послуги, хоча б колись стикалися з процесом лікування пацієнтів, ми мали б зовсім інші розцінки. Тому, якщо ми ще й замінимо медиків на «чистих менеджерів» на рівні управління закладами — «досягнемо» повного непорозуміння. Бо керівником у медицині повинна бути людина, яка знає її проблеми зсередини. Але наразі все робиться для того, аби «витіснити» медиків з управлінської ланки.
Лише один приклад. Коли торік почався другий етап реформи і головні лікарі стали генеральними директори КНП, їм заборонили займатися лікувальною діяльністю у свій робочий час. Тобто я як лікар вищої категорії, кандидат медичних наук не можу у свій робочий час проводити операції, приймати пологи, а маю сидіти в кабінеті й працювати з документами.
ВЗ І фахівці із цим змирилися?
— Ні, головні лікарі обурилися, тож МОЗ відтермінувало згадане рішення, дозволивши гендиректорам займатися лікувальною справою за сумісництвом, але тільки до закінчення чинного контракту керівника. А надалі я маю вибирати: або лише адміністративна робота, або лікувальна. Хоча дуже сподіваюся, що МОЗ України усвідомить хибніть такого підходу. Втім, достукатися нагору сьогодні практично неможливо! Ми надсилаємо свої пропозиції й до МОЗ, й до НСЗУ, але їх ніхто не враховує та й, мабуть, просто не читає. Чесно кажучи, я зовсім інакше уявляв цю реформу. Як і мої колеги.
Олена БЕРЕЗКІНА, спеціально для «ВЗ»
