Комітет із питань охорони здоров’я Верховної ради України рекомендував парламенту прийняти проект Закону про затвердження Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012–2016 роки. Проект передбачає низку заходів, зокрема: реформування системи надання протитуберкульозної допомоги, акцент на лікуванні хіміорезистентного туберкульозу, розвитку системи амбулаторної допомоги, розширення можливостей лабораторної мережі з мікробіологічної діагностики туберкульозу, безперебійне забезпечення протитуберкульозними лікарськими засобами тощо. Проаналізувати ситуацію із захворюваністю на туберкульоз в Україні, а також розповісти про проблеми і перспективи подальшого реформування служби ми попросили заступника директора Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України, заслуженого раціоналізатора України, доктора медичних наук, професора Василя Мельника.
ВЗ Туберкульоз став глобальною проблемою. Наскільки тривожною є ситуація в Україні?
— Європу за показниками захворюваності на туберкульоз (ТБ) за критеріями ВООЗ умовно розподілено на 3 групи країн: із низьким рівнем захворюваності — до 10 на 100 тис. населення (Німеччина, Франція, Італія, Греція, Нідерланди та ін.); із середнім рівнем — від 10 до 30 на 100 тис. (Туреччина, Іспанія, Польща, Португалія, Югославія, Угорщина та ін.) і з високим рівнем — понад 30 на 100 тис. (Російська Федерація, Україна, Румунія, Узбекистан, Казахстан, Білорусь, Киргизія, Таджикистан, Республіка Молдова, Азербайджан, Туркменістан та ін.).
Упродовж 2006–2012 років в Україні спостерігається стійке поліпшення епідемічної ситуації щодо ТБ. Це стало можливим завдяки прийняттю національних програм щодо ТБ з 1999 року, фінансуванню деяких протитуберкульозних заходів і повному забезпеченню хворих (із 2000 року) протитуберкульозними препаратами І ряду, поліпшенню ефективності лікування хворих після централізованих закупівель препаратів (хоча вона ще й досі залишається низькою). За статистикою, у 2011 році показник захворюваності на ТБ в Україні становив 67,2 особи на 100 тис. населення, смертність — 15,3 і вони мають тенденцію до спаду. Найскладніша ситуація — в Одеській, Миколаївській, Херсонській та Дніпропетровській областях (захворюваність більш як 80 осіб на 100 тис. населення). Водночас зростає захворюваність на ко-інфекцію туберкульоз-ВІЛ/СНІД — 9,1 на 100 тис. населення (у 2011 році захворіло 4157 осіб). Треба враховувати й те, що перехід на пасивне виявлення хворих на ТБ сприяє їх недовиявленню і спотворює статистику (реальні показники захворюваності в 1,3-1,5 разу вищі від зареєстрованої). А всі хворі, які померли від ко-інфекції (ТБ-ВІЛ/СНІД), вважаються такими, що померли від СНІДу.
Досить гострою проблемою є хіміорезистентний туберкульоз (ХРТБ). У Європі у 2010 р. зафіксовано 29 059 хворих на ХРТБ, із них на країни ЄС припадає лише 4,98%, а понад 80% — на країни колишнього СРСР. У різних регіонах України первинна резистентність становить від 7 до 20%, вторинна — 60–75%. У 2011 році у нас було зареєстровано 5415 випадків ХРТБ, причому його приріст порівняно із 2010 р. становив 34%.
ВЗ Чому так складно контролювати хворобу?
— Тому є кілька пояснень. Та найбільше непокоять причини, які можна було б подолати за умови належної уваги до них. Приміром, відколи почалися централізовані закупівлі антимікобактеріальних препаратів, жодного разу вони не закуплені вчасно, тому щороку були перериви у лікуванні хворих на туберкульоз, у тому числі вперше діагностований. А це — неминучий шлях до формування хіміорезистентності ТБ. Організація лікування ХРТБ також має безліч проблем (немає спеціалізованих відділень, інфекційного контролю у лікувально-профілактичних закладах, зовнішнього лабораторного контролю якості бактеріологічної діагностики, не вистачає антимікобактеріальних препаратів ІІ ряду). Ці недоліки потрібно негайно усунути.
Не скрізь і не завжди проводиться контрольоване лікування хворих та хіміопрофілактика — цього потрібно навчати не лише лікарів-фтизіатрів, а й середніх медичних працівників, і лікарів загальної медичної мережі (сімейних, дільничних тощо). На жаль, не всі лікарі-фтизіатри дотримуються стандартів лікування хворих на туберкульоз — через незнання чи поважний вік, дехто ставиться до них скептично. Тож потрібно донавчати і лікарів-фтизіатрів та фтизіохірургів. Вчити іноді доводиться з азів, адже часто спостерігається помилкова діагностика ТБ, коли встановлюється хибний діагноз. Помилки лікарів сільських дільничних лікарень та амбулаторій становлять аж 80,2–96,4%, ЦРЛ — 54,2–72,1%, міських і обласних лікарень загального профілю — 32,2–41,7%, лікарів-фтизіатрів — приблизно 3,2–4,7%. Як бачимо, потрібні семінари і навчання лікарів, середніх медичних працівників, лаборантів протитуберкульозної служби та загальної мережі.
Наступна проблема — на амбулаторному етапі лікування хворі на ТБ не мають належної соціальної підтримки, яка має надходити з Державного чи місцевих бюджетів (закупівля харчових, гігієнічних наборів тощо). Актуальними залишаються проблеми скринінгової туберкулінодіагностики, імунопрофілактики БЦЖ (ЗМІ свого часу невмотивовано нашуміли щодо ускладнень вакцинації і більшість батьків нині відмовляються від туберкулінодіагностики та щеплення). Найтяжче виявити ТБ серед соціальних груп ризику (безпритульні, хворі на алкоголізм, безробітні, наркозалежні), і хоч як це дивно звучить — серед сільських мешканців — вони майже не обстежуються на ТБ, а поінформованість їх щодо потреби такого обстеження вкрай слабка. Існує багато проблем у виявленні, діагностиці, лікуванні та профілактиці ТБ (особливо ХРТБ і ко-інфекції) серед ув’язнених — щоб їх подолати, потрібні відповідні кошти і тісна міжвідомча співпраця.
В Україні й досі відсутні національний і регіональні комп’ютерні реєстри хворих на ТБ та їх моніторинг. Вкрай незадовільна матеріально-технічна база протитуберкульозних закладів, їх забезпечення сучасним обладнанням. А от системи закладів паліативної та хоспісної допомоги хворим на ТБ взагалі не існує — їх потрібно створювати на базі санаторіїв чи невеликих районних протитуберкульозних диспансерів.
Особливої уваги потребує захворюваність на ТБ серед медичних працівників. До 1990 року щорічно реєструвалося до 40 таких випадків, натомість у 2012 році на ТБ вже захворіло 525 медиків. Тому потрібно організовувати інфекційний контроль у кожному протитуберкульозному диспансері.
ВЗ Це — медичні аспекти проблеми. А якою є «економіка туберкульозу»?
— Туберкульоз завдає бюджету України збитків на 3,5 млрд грн щорічно. Однак варто подивитися на іншу математику — куди витрачаються кошти, які виділяються на протитуберкульозні заходи. На профілактичну флюорографію витрачається 26,4% коштів, на скринінгову туберкулінодіагностику — 2,4%, мікробіологічну діагностику — 1,4%, щеплення та ревакцинацію БЦЖ — 0,7%, стаціонарне лікування — 68,1%, амбулаторне лікування і диспансеризацію — 1,0%. Наступне запитання — чи витрачаються кошти ефективно? В Україні 1 878 флюорографів, із них діючих — 90%. Зношеними є 80–85% апаратів, через що їхнє радіаційне навантаження в 1,5–2 разу перевищує норму. Так от, щоб підвищити ефективність флюорографічних обстежень, їх потрібно проводити переважно у групах ризику, а також переходити на цифрові флюорографічні технології. Це зекономить 75,1 млн грн на рік!
Щодо туберкулінодіагностики — 49,9% інфікованих і хворих на ТБ дітей виявлено саме цим методом. А для більшої її ефективності також слід перейти до туберкулінодіагностики серед груп ризику. Економія становитиме 5,2 млн грн на рік! Особливо хаотично застосовується мікроскопія мазка. На жаль, ефективність виявлення хворих цим методом становить лише 0,1–0,2% і менше, протитуберкульозна служба впродовж року провела понад 450 тис. бактеріоскопій і затратила 1 млн 870 тис. грн, а загальна мережа на 2 млн бактеріоскопій витратила майже 8,5 млн грн. Отже, безрезультатно витрачено понад 10 млн грн! Якщо ж зробити акцент на навчання лаборантів, формування груп ризику і перехід на диференційований скринінг, економія становитиме 7,3 млн грн на рік!
Окрема розмова — про утримання протитуберкульозних закладів. На їх балансі знаходиться 35 828 ліжок (розрахункове навантаження — близько 2 хворих на 1 ліжко/рік). У галузі працює 2748 фтизіатрів (із урахуванням усієї кількості хворих на активний туберкульоз на 1 фтизіатра на рік припадає 26 хворих). Утримання ліжок «з’їдає» 60% усіх коштів, ще 15% коштів іде на утримання персоналу. Взагалі можна сказати, що протитуберкульозна служба України функціонує за низькопробним радянським зразком і є високозатратною та малоефективною. Але охочим її зруйнувати таки варто порахувати, куди і на що йдуть кошти, і замість руйнувати — розпорядитися коштами розумно.
ВЗ Втім реформування служби не уникнути…
— Безперечно, воно назріло давно. По-перше, потрібно реорганізувати ліжковий фонд протитуберкульозних диспансерів і санаторіїв. У разі переведення більшості хворих на амбулаторне лікування ліжка буде скорочено. Санаторії слід реорганізувати для проведення основного курсу лікування, для хворих із супутньою патологією, для реабілітації, для хоспісів. По-друге, потрібно реорганізувати мережу фтизіохірургічних відділень, які організовано у 26 із 27 областей. Втім, на область на рік у середньому припадає лише 103 операції за туберкульозу на 250 робочих днів. А є області, в яких проводиться лише 21 операція на рік! Постає запитання — яка кваліфікація цих хірургів? По-третє, на сьогодні система диспансеризації є формальною і неефективною. Із понад 460 диспансеризованих — лише 15,3% хворих на активний ТБ, решта — по суті, здорові чи тільки інфіковані або ті, хто давно хворів на ТБ і не потребують диспансеризації, але на цю категорію витрачається більша сума коштів, ніж на хворих. Тому потрібно спростити диспансеризацію, не тримати на обліку здорових людей, відмовитися від непотрібних обстежень.
Окрім того, концепція реформування передбачає ширше використання денних стаціонарів і залучення лікарів загальної практики, волонтерів до амбулаторного контрольованого лікування хворих на ТБ.
ВЗ У разі таких змін матимемо привід для оптимізму?
— Оптимістичним є те, що епідемія ТБ у нашій країні вступила у фазу стабілізації і водночас намітилися позитивні тенденції. Але якщо ми не розв’яжемо названих проблем (забезпечення нормальним лікуванням хворих, імуно- й хіміопрофілактика, виявлення ТБ у поєднанні з освітньою роботою, соціально-економічний розвиток суспільства і поліпшення добробуту та освіченості нашого народу, приборкання епідемії ВІЛ, зменшення поширення ХРТБ), про оптимізм доведеться забути — настане рецидив епідемії, яка матиме три складових: туберкульоз, ХРТБ і ВІЛ/СНІД-асоційований ТБ. Тож часу на роздуми у нас немає.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
