Міністр охорони здоров’я України заявив, що у разі 20 тисяч нових випадків захворювання на COVID-19 щодня ресурси галузі будуть вичерпані, й доведеться запроваджувати протокол медичного сортування. Чи готова до тріажу система охорон здоров’я і лікарі? Чи на них знову ляже весь тягар відповідальності – моральної, а можливо, і юридичної?
Чому юристи не вважають тріаж «рутинною процедурою»
Радмила ГРЕВЦОВА, адвокат, кандидат юридичних наук, доцент, директор Навчально-наукового центру медичного права Інституту права Київського національного університету імені Тараса Шевченка, керівник Українського відділення міжнародної мережі відділень Кафедри ЮНЕСКО з біоетики (м. Хайфа), член Ради Директорів Всесвітньої асоціації з медичного праваАвторові цього матеріалу доводилося чути від деяких представників медичного співтовариства, що медичне сортування – це рутинна процедура. Так само як і про те, як у коридорах лікарень плакали італійські лікарі, коли вони мусили робити «тріажний» вибір.
З точки зору права, медичне сортування є крайнім, вимушеним заходом, його процедура є винятковою, а будь-які тріажні критерії – вельми проблемними. Чому так? Насамперед це пов’язано із складністю забезпечити відповідність таких критеріїв вимогам національних конституцій і міжнародних договорів.
Так, стаття 27 Конституції України та стаття 2 Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод (далі – Конвенція), яка є частиною законодавства України, гарантують кожній людині право на життя і вимагають від держави виконання обов’язку щодо захисту цього права.
У Рекомендаціях Ради Європи для урядів по дотриманню прав людини, демократії і верховенства права підкреслюється: «Право на життя та заборона катувань та нелюдського чи принизливого поводження чи покарання належать до основних прав Конвенції, оскільки вони не можуть бути предметом будь-якої дерогації (обмеження), навіть під час таких надзвичайних ситуацій, як COVID-19» [1].
Проте у ситуаціях охороноздоровчої катастрофи, з якою вже стикалися зарубіжні країни протягом «першої хвилі» COVID-19, лікарям доводиться вирішувати, чиє життя рятувати першим. А інколи – рятувати його за рахунок тих, у кого менше шансів отримати користь від лікування.
Особливо складним це ставало тоді, коли пацієнтів «з меншими шансами» доводилося відключати від життєзабезпечувальної апаратури для того, щоби врятувати хворих з кращим прогнозом.
Хочеться вірити, що ця чаша омине українських лікарів і пацієнтів. Та сподіваючись на краще, слід бути готовим до гіршого. Давайте розглянемо, як оцінюватимуться такі дії з точки зору вітчизняного законодавства.
Законодавчий ландшафт не розрахований на сортування інфекційних хворих
Нормативно-правові акти і нормативно-технологічні документи, які стосуються медичного сортування, не розраховані на допомогу хворим з інфекційними захворюваннями або ж не враховують певних ситуацій в умовах катастрофічної нестачі ресурсів, яка може трапитися під час пандемії.
Це вбачається вже з визначення поняття «медичне сортування», яке міститься у «Загальних вимогах щодо проведення медичного сортування постраждалих і хворих на догоспітальному етапі та в приймальних відділеннях (відділеннях невідкладної медичної допомоги) закладів охорони здоров’я, у тому числі при госпіталізації постраждалих унаслідок надзвичайної ситуації під час підготовки та проведення в Україні фінальної частини чемпіонату Європи 2012 року з футболу» (далі – Загальні вимоги). У них вказано:
«Медичне сортування – це розподіл постраждалих і хворих на категорії з ознаками потреби в однорідних лікувально-профілактичних та евакуаційних заходах відповідно до медичних показань, обсягів наданої медичної допомоги на кожному етапі медичної евакуації та порядку евакуації».
Прийняті «під Євро-2012», Загальні вимоги не в змозі врегулювати питання, що виникають під час надання медичної допомоги пацієнтам, які знаходяться на стаціонарному лікуванні, зокрема у відділеннях інтенсивної терапії.
Окрім них, медичне сортування регламентується Адаптованою клінічною настановою, заснованою на доказах, «Медичне сортування» (далі – Адаптована настанова), яка рекомендована наказом МОЗ України від 15.01. 2014 р. № 34. Вона теж акцентує увагу насамперед на «постраждалих, які отримали тілесні ушкодження».
Найскладніше – обирати «поміж рівних»
У розділі VI Адаптованої настанови зазначається, що при проведенні медичного сортування постраждалі розподіляються на чотири сортувальні категорії за ознаками здоров’я та потребою в однорідних лікувальних та евакуаційних заходах відповідно до медичних показань. Для візуалізації сортувальних категорій постраждалих або хворих застосовуються відповідні кольорові позначення: І (червоний), коли життя особи під загрозою і її госпіталізація здійснюється у першу чергу; ІІ (жовтий), коли особа є тяжко пораненою або хворою і підлягає госпіталізації у другу чергу; ІІІ (зелений) позначає легко поранену або хвору особу, допомога якій надається у третю чергу з подальшим (амбулаторним) лікуванням; і IV (чорний), коли пошкодження особи несумісні з життям, і їй надається паліативна допомога.
Найбільша складність виникатиме, якщо доведеться робити вибір між хворими в межах однієї сортувальної категорії.
Що прописано в стандартах?
Слід звернути увагу і на Стандарти медичної допомоги «Коронавірусна хвороба (COVID-19)», затверджені наказом МОЗ України від 28.03.2020 № 722 (у редакції наказу МОЗ України від 17.09.2020 № 2122). Стандартом 2, зокрема, передбачено, що пацієнтів із легкою та середньої тяжкості формами захворювання, які не мають показань до госпіталізації, рекомендовано лікувати в амбулаторних умовах. Відповідно до Стандарту 3 стаціонарне лікування показано пацієнтам із тяжким перебігом COVID-19, а також із перебігом захворювання середньої тяжкості, якщо такі пацієнти мають тяжку супутню патологію (тяжкий перебіг артеріальної гіпертензії, декомпенсований цукровий діабет, імуносупресивні стани, тяжка хронічна патологія дихальної та серцево-судинної систем, ниркова недостатність) у стадії декомпенсації (п. 1).
Утім, згадані вище приписи розраховані на випадки, коли заклади охорони здоров’я мають достатньо можливостей госпіталізувати усіх пацієнтів, яким, виходячи з їхнього стану, показане стаціонарне лікування. А якщо події розвиватимуться за найгіршим сценарієм – переповнені лікарні, брак життєзабезпечувальної апаратури, нестача медичного персоналу? Що робити тоді? Як вирішити, кого саме з пацієнтів в однаковому стані госпіталізувати? Як обирати з-поміж осіб, які належать до однієї сортувальної категорії? Наразі законодавство не надає прийнятної відповіді на це запитання.
Черга на порятунок буде і в стаціонарах
Не набагато краща ситуація і щодо вже госпіталізованих пацієнтів. Пункт 2 Стандарту 3 «Стаціонарне лікування пацієнтів з COVID-19 передбачає, що при надходженні пацієнта до закладу охорони здоров’я здійснюється медичне сортування, а саме:
- раннє розпізнавання хворих на тяжкий гострий респіраторний синдром, пов’язане з COVID-19;
- оцінюється тяжкість захворювання;
- за необхідності починаються заходи медичної допомоги згідно з Протоколом «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)».
Однак вказаний стандарт не містить положень, які слугували б підставою для прийняття лікарями надскладних рішень щодо черговості надання медичної допомоги у відділеннях інтенсивної терапії, за умов катастрофічної нестачі життєзабезпечувальної апаратури, кисню та кадрових ресурсів.
Як діяти медичним працівникам у таких ситуаціях? Кому і з яких міркувань надавати перевагу, бажаючи допомогти усім, але не маючи такої можливості? Як пережити необхідність цього вибору психологічно?
Етичні виклики постануть не лише перед медиками
В Адаптованій настанові зазначається, що медичне сортування є «комплексним, складним і вимушеним процесом», а особи, які його здійснюють, «окрім організаційних і клінічних проблем, стикаються з не менш важливою проблемою – проблемою професійної етики». Починаючи з лютого 2020 року, з етичними викликами зіткнулися медики, а також управлінці, юристи та біоетики у багатьох країнах світу.
У деяких країнах (наприклад, у США) певні рекомендації напрацювали раніше, зокрема після спалахів респіраторного синдрому SARS (2003) та пандемічного грипу H1N1 (2009). В інших країнах (до прикладу, в Італії) рекомендації розроблялися вже під час першого акту коронавірусної драми. Широку дискусію у професійних колах викликали Клінічні етичні рекомендації щодо розподілу ресурсів інтенсивної терапії у виняткових обставинах за умов обмеженості ресурсів (Vergano M, et al, 2020) [2].
Рятуй першого чи з користю для більшості?
Загалом у світі сформувалося два основних підходи до тріажу: «Максимальна користь для якомога більшої кількості людей» та «First come, first served» («Хто перший надійшов, тому першому надається медична допомога»). При цьому, з огляду на етичні та правові міркування, зазначені підходи нечасто застосовуються «у чистому вигляді». Так, перший підхід може мати ознаки дискримінації за віком та/або іншими ознаками (наприклад, наявність тяжкої супутньої патології, яка погіршує прогноз одужання від COVID-19). З іншого боку, механічне застосування підходу «First come, first served» позбавить багатьох людей, які з тих чи інших причин мають утруднений доступ до послуг охорони здоров’я (наприклад, мешкають у віддаленій місцевості), можливості отримати своєчасне і кваліфіковане лікування від COVID-19, зокрема шансу на порятунок життя. Тому жоден з підходів сам по собі не можна вважати достатньо прийнятним.
У надзвичайних умовах пандемії COVID-19, коли ресурсів охорони здоров’я катастрофічно не вистачає, зарубіжні фахівці окреслюють основні етичні цінності, які можуть бути покладені в основу рішень щодо пріоритизації надання допомоги пацієнтам у критичному стані в умовах інтенсивної терапії, а саме віддання переваги тим, хто:
- має найбільше шансів пережити цю хворобу;
- найімовірніше, проживе довше після одужання (з урахуванням коморбідних станів);
- прожив менше етапів життя;
- має чітко визначену соціальну корисність для інших під час пандемії;
- є найслабшим (найтяжчим хворим та наймолодшим);
- хто перший надійшов, тому першому надається медична допомога;
- лотерея (Robert et al, 2020) [3].
Деякі з цих положень потребують осмислення і широкого обговорення. Йдеться, наприклад, про віддання переваги особам, які є медичними працівниками, оскільки їхня праця є вирішальною для збільшення кількості врятованих життів. Водночас зарубіжні юристи відзначають, що така пріоритизація може призвести до зневаги до встановлених правил на користь друзів і колег та спричинити втрату суспільної довіри до медичної професії (Sokol D, Gray B, 2020) [4].
Хто програє в лотереї?
З-поміж запропонованих ціннісних орієнтирів до вельми неоднозначних належать й інші (наприклад, лотерея). Критерії, пов’язані з прогнозами щодо одужання та кількістю років життя попереду, теж є проблемними з точки зору достовірності таких прогнозів, а також дискримінації осіб з гіршими прогнозними показниками, які за інших умов могли би бути врятовані. Як свідчить досвід зарубіжних країн, що вже пройшли через «коронавірусне пекло», найчастіше дискримінації зазнавали людини похилого віку. Водночас, як наголошують правозахисники, вік сам по собі ніколи не повинен бути єдиним визначальним критерієм для медичного тріажу (Georgantzi N, 2020) [5].
Найбільш прийнятним видається комбінація критерію пріоритизації найбільш уразливих і найслабших з іншими орієнтирами. Разом з тим, слід чітко усвідомлювати: які б критерії не були покладені в основу пріоритизації, з етичної точки зору й прав людини вони залишаться дискусійними.
Чи є імунітет проти кримінальної відповідальності за «тріажні рішення»
Стаття 52 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» передбачає, що медичні працівники зобов’язані надавати медичну допомогу у повному обсязі пацієнту, який знаходиться в невідкладному стані. Активні заходи щодо підтримання життя пацієнта припиняються, якщо його стан визначається як незворотна смерть. Як бачимо, передчасне відключення одних пацієнтів для допомоги іншим не узгоджується з вимогами статті 52 Основ.
Та якщо неможливо допомогти усім, можливо, слід спробувати врятувати тих, у кого більше шансів? Чи ж мають лікарі нести моральну і юридичну відповідальність за такі дії?
Відповідь на ці запитання спробувала дати Всесвітня медична асоціація у Положенні про медичну етику в умовах надзвичайних ситуацій, прийнятому 46-ю Генеральною асамблеєю 1 вересня 1994 року в м. Стокгольм (Швеція) (додаток 3 до Адаптованої настанови). У ньому, зокрема, зазначається, що «…для лікаря є етичним не продовжувати лікування за будь-яку ціну осіб «поза межами невідкладної допомоги», таким чином розтрачуючи без користі дефіцитні ресурси, необхідні в іншому місці. Рішення не лікувати постраждалу особу, якщо воно виходить з пріоритетів, продиктованих надзвичайною ситуацією, не може розглядатися як відмова у наданні медичної допомоги особі, яка перебуває в смертельній небезпеці. Це рішення виправдане, якщо воно спрямоване на порятунок максимальної кількості осіб».
Для цього є підстави і в українському законодавстві. Йдеться, зокрема, про інститут крайньої необхідності, передбачений статтею 39 Кримінального кодексу України. Під крайньою необхідністю розуміється правомірне заподіяння шкоди правоохоронюваним інтересам з метою усунення небезпеки, що загрожує особі, її правам або правам інших осіб, а також суспільним інтересам чи інтересам держави, якщо цю небезпеку в даній обстановці не можна було усунути іншими засобами і якщо заподіяна шкода є рівнозначною або менш значною, ніж відвернена шкода. Заподіяння шкоди у стані крайньої необхідності виключає злочинність діяння, а відтак і кримінальну відповідальність лікаря. Водночас у разі виникнення питання про кримінальну відповідальність лікаря у зв’язку з «тріажними» рішеннями, необхідно буде довести, що лікар діяв у стані крайньої необхідності. На відміну від низки зарубіжних країн (наприклад, певних штатів США), де запроваджено імунітет лікарів та медичних закладів від кримінальної та цивільно-правової відповідальності у зв’язку з лікуванням пацієнтів від коронавірусної хвороби (Kitzman R., 2020) [6], в Україні такого імунітету не передбачено. Тож лікарі, які роблять все можливе для порятунку життів, ризикуючи своїм життям і здоров’ям, можуть опинитися в ситуації «за моє жито ще мене і бито». Як цьому запобігти?
Що робити?
Насамперед необхідно визначитися із ціннісним підґрунтям та критеріями, за якими має здійснюватися тріаж у разі, якщо епідемічна ситуація вийде з-під контролю.
Виникає запитання: у вигляді якого документу це варто зробити? Якою має бути його юридична сила?
Є підстави вважати, що оптимальним варіантом були б рекомендації, які слугуватимуть орієнтиром (і певним захистом!) при прийнятті «тріажних» рішень, але водночас надаватимуть можливість ураховувати все багатоманіття організаційних, клінічних та етичних ситуацій, не вкладаючи лікарів у прокрустове ложе клінічного протоколу.
В ідеалі такі рекомендації мають бути прийняті органом лікарського самоврядування, але за відсутності останнього в Україні можливе їх затвердження Міністерством охорони здоров’я. Корисними також будуть рекомендації профільних лікарських асоціацій.
За результатами обговорення проєкту рекомендацій у професійних колах, важливо донести їх суть до широкої громадськості. Адже помилкове сприйняття населенням концепту тріажу здатне значно ускладнити надання медичної допомоги в умовах кризової ситуації, спричиненої пандемією COVID-19.
Утім, найважливішим рішенням буде невідкладне створення організаційних, фінансових, технічних і кадрових умов для надання медичної допомоги усім хворим, стан яких становить загрозу для їх життя і здоров’я, не вдаючись до процедури медичного сортування. І тут основна відповідальність лежить на органах державної влади і місцевого самоврядування.
І якщо лікарям та медсестрам все ж таки доведеться опинитися перед складним вибором, коли в них не буде навіть часу на розмірковування, на той час їм потрібно надати готові приписи і процедури, які будуть сприйняті медиками, і суспільством.
Література:
- Рекомендації Ради Європи для урядів по дотриманню прав людини, демократії і верховенства права. Неофіційний переклад [Електронний ресурс] – Режим доступу: http://cvu.od.ua/db_pic/images/files/file_1586505460.4888.pdf.
- Vergano M, Bertolini G, Giannini A, Gristina G, Livigni S, Mistraletti G, Riccioni L, Petrini F. SIAARTI Clinical Ethics Recommendations for the Allocation of Intensive Care Treatments in exceptional, resource-limited circumstances. Available at: https://bit.ly/2UyQ6I3 ; English version.
- Robert, R., Kentish-Barnes, N., Boyer, A. et al. Ethical dilemmas due to the Covid-19 pandemic. Ann.
Intensive Care 10, 84 (2020). https://doi.org/10.1186/s13613-020-00702-7 . - Sokol D., Gray B. Should we give priority care to healthcare workers in the covid-19 pandemic? BMJ
Blogs, April 1, 2020. Available at: https://blogs.bmj.com/bmj/2020/04/01/should-we-give-priority-care-to-healthcare- workers-in-the-covid-19-pandemic/. - Georgantzi N, How COVID-19 is compounding inequalities in against older persons. Equinet, Oct 1,
2020. Available at: https://equineteurope.org/2020/covid-compounding-inequalities-against-older- persons/. - Klitzman RL. Legal Immunity for Physicians During the COVID-19 Pandemic: Needs to Address Legal and Ethical Challenges. Chest. 2020;158(4):1343-1345. doi:10.1016/j.chest.2020.06.
007.
