Поняття Emergency Department (ЕD) «емігрувало» до України із США — саме там уперше на базі багатопрофільних лікарень були створені відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги (Е(Н)МД). У 2020 році для організації в Україні дієвої системи екстреної медичної допомоги із державного бюджету буде виділено кошти на розбудову сучасних приймальних відділень в усіх регіонах. Але створити Emergency Department замало, треба вміти в ньому працювати.
Що нині відбувається в наших приймальних відділеннях? Коли сюди доправляють критичного пацієнта, то до нього викликають вузькопрофільних спеціалістів. А це передусім час, який у таких умовах дуже цінний. Тому ми й втрачаємо велику кількість хворих саме в приймальних відділеннях. Відсутні наразі й настанови щодо послідовності передачі пацієнта на місці. Відносно стабілізували стан, тобто врятували, а далі очікуйте. Це пояснюється браком у приймальних відділеннях українських медичних закладів підготовлених спеціалістів. Скажімо, в Європі чи США є виокремлена спеціалізація. Це не лікар швидкої, не фельдшер і не парамедик, але й не травматолог, хірург чи анестезіолог. Це фахівці екстреної медицини. У США вони належать до найбільш високооплачуваних, бо працюють із критичними пацієнтами — інсультними, інфарктними, а також травмованими, і знають, як надавати допомогу за невідкладних екстрених станів.
«Не припустимо в Emergency Department викликати консультанта з дому, як це практикують у нас нині, коли доправляють травмованого і кажуть: «Трішки маєте зачекати, допоки приїдуть ургентний травматолог, хірург, а також рентген-лаборант, який зробить вам знімок». У приймальному відділенні не повинні працювати окуліст, фтизіатр чи гінеколог, котрим дають додаткові півокладу, коли медичний заклад не має чим «довантажити» фахівця. Надавати допомогу тут мусять фахівці екстреної медицини, які здатні виконати життєво важливі маніпуляції — декомпресію грудної клітки, інтубацію, спинити критичну кровотечу. Це і є специфіка діяльності Emergency Department.
Останніми настановами МОЗ передбачена розбудова ED у багатопрофільних лікарнях, але маю зауважити, що це не просто обладнане приміщення із сучасним устаткуванням, насамперед — це команда фахівців, — розповідає керівник Центру симуляційного навчання Тернопільського національного медичного університету імені І. Я. Горбачевського Галина Цимбалюк. — Ні хірург, ні уролог, ні травматолог не можуть працювати тут одноосібно, бо існує певний алгоритм командної роботи».
Як навчають студентів-парамедиків в тренувальному центрі ЕМД (Emergency Department)?
Три місяці в Тернопільському національному медичному університеті імені І. Я. Горбачевського діє перший в Україні тренувальний центр екстреної медичної допомоги (Emergency Department), збудований за європейськими стандартами.
«У нашому тренувальному відділенні ми вже в найближчій перспективі навчатимемо не лише студентів та інтернів, а й лікарів, фельдшерів (на післядипломному рівні), які мали б працювати в реальному Emergency Department. Для цього розробили спеціальний курс «Командна взаємодія під час надання допомоги травмованому на ранньому госпітальному етапі». Це вже, власне, той рівень, який є логічним продовженням екстреної меддопомоги, і такий курс акцентований на командній взаємодії — навчанні лідера, дії у підпорядкуванні за одним алгоритмом. Тобто кожен має знати своє місце, до прикладу, чому він став зліва від пацієнта і що повинен робити, коли перебуває на забезпеченні циркуляції. Водночас будь-який член команди може замінити іншого в потрібний момент. Тільки робота в команді дає змогу врятувати постраждалого», — зазначає Галина Цимбалюк.
Журналістка «ВЗ» побувала на тренувальному занятті студентів-парамедиків, завданням яких було надати допомогу потерпілому в постановочній ДТП, і побачила в режимі реального часу переваги такої командної взаємодії.
Найголовніше — зберегти ланцюг передачі хворого
Поки відбувається підготовка до заняття, оглядаю університетські володіння, передусім сам корпус, де розташувався тренувальний центр. Його звели з нуля буквально за рік за прикладом подібних закладів Польщі, Литви й Естонії, зокрема найбільшого у Європі Emergency Department у м. Каунас (Литва).
«У подібному, але мініформаті ми вирішили створити й свій навчальний корпус. Це кілька спецкімнат, облаштованих під ту чи іншу функцію, — розповідає завідувач кафедри медицини катастроф та військової медицини Тернопільського національного медичного університету імені І. Я. Горбачевського, професор Арсен Гудима. — Найголовнішим завданням було зберегти ланцюг передачі хворого від медиків швидкої до приймального відділення».
Першим приміщенням на цьому етапі є бокс, власне, те місце, куди заїжджає автомобіль швидкої. До речі, машину екстреної медичної допомоги, як і дихальний апарат та функціональні ліжка, університету подарували давні друзі — доброчинці з німецького міста Білефельд. Вона, звісно, не нова, але обладнана повним комплектом необхідної апаратури.
У боксі відчуваю, як з усіх боків кондиціонує тепле повітря. Арсен Гудима наголошує, що тут враховані різні нюанси: і погодні умови, і навіть очікування в черзі з інших автомобілів швидкої. Збережено й механізм передачі пацієнта — через задні двері машини швидкої постраждалого транспортують у Emergency Room. Вона оснащена, як то кажуть, за останнім словом медичної техніки: на функціональному ліжку лежить манекен, який «вміє» відтворювати найпоширеніші прояви та симптоми: стогін, кашель, блювотний рефлекс. Поруч із пацієнтом — монітор та наркозно-дихальне обладнання. Є портативний УЗ-апарат для експрес-діагностики травмованої людини, пульсоксиметри, капнографи, капнометри. Певні монітори визначають самопочуття хворого.
Окреме приміщення, відділене від Emergency Room напівпрозорою перегородкою, — зона управління симуляцією, де працюють викладач-інструктор та асистенти, котрі коригують показники моніторів, манекена, але не втручаються в процес. Поруч — круглий стіл для дебрифінгу, навколо якого розташовується решта студентів чи слухачів навчальної групи, що спостерігають за роботою своїх колег на моніторі.
На другому поверсі розмістили сучасну лекційну аудиторію на 60 осіб для проведення теоретичних занять. Приміщення центру з’єднані з основним корпусом теплим переходом. Виходимо у внутрішній двір, а там — навчальна кімната на відкритому повітрі у вигляді альтанки зі штучним трав’яним покриттям.
Усі приміщення, як зауважив Арсен Гудима, облаштовані камерами відеоспостереження, мікрофонами та гучномовцями. Це забезпечує проведення тренінгів на найвищому рівні, а також дає змогу слухачеві переглянути свої дії під час роботи із симульованим пацієнтом — на місці події, у машині ЕМД і безпосередньо в Emergency Room. На спеціальному майданчику поблизу Emergency Department стоїть легковий автомобіль для відпрацювання алгоритму надання екстреної медичної допомоги під час ДТП.
Кожна дія парамедиків регламентована протоколом
Приєднуюся до бригади студентів-парамедиків, які вже зайняли місця в машині швидкої допомоги і готуються до прибуття на місце події. Звертаю увагу на те, як студенти розподіляють між собою «обов’язки» і проговорюють ролі, обирають потрібне обладнання. Доволі часто ДТП супроводжуються тяжкими травмами, тож вони готують «каталку», дошку для транспортування, шийний комірець, засоби для проведення трансфузії. Під’їжджаючи до місця події, хтось із членів команди по рації зв’язується з диспетчером і з’ясовує, чи є на місці пожежники та поліція. Також лідер розподіляє обов’язки, і кожен наперед знає, чим він займатиметься на місці події. Їхні дії регламентуюся протоколами Європейської ради реанімації.
І ось я разом із командою студентів-парамедиків наближаюся до місця постановочної ДТП. У якийсь момент вони на кілька секунд зупиняються, аби дочекатися рапорту пожежної служби, чи безпечно надавати допомогу на місці ДТП. Обов’язковими умовами роботи є наявність у членів команди засобів індивідуального захисту — рукавичок і захисних окулярів. Зауважую, що всі одягнули жилети зі світловідбивачами, оскільки працюють на «проїжджій частині».
Наступний крок: з’ясувати кількість постраждалих. «Дівчина, вік 18 років, — вигукує лідер команди медиків. — Марто, задні двері на фіксацію, Максиме, передні двері — твої». Підійшовши ближче до місця автотрощі, почула крик Максима: «Критична кровотеча з правого стегна!»
Калюжа крові вже розтеклася по килимку. У цей момент Ігор діставав джгут, а лідер бригади затиснув судину на нозі постраждалої вище місця кровотечі. Наклавши джгут і оцінивши стан пацієнтки як критичний, її швидко евакуюють. Після чого стабілізують стан: відновлюють прохідність дихальних шляхів, накладають кисневу маску, забезпечують судинний доступ, вправно і швидко під’єднують систему для інфузії. За кілька хвилин, мобілізувавши пацієнтку на щиті, транспортують до машини швидкої. І вже в автомобілі я спостерігала, як вправно та швидко діють парамедики — встановлюють ларингеальну маску, подали кисень до балона тощо. Не припиняючи ці дії, виміряли рівень глюкози в крові. Лідер команди призначив лікарські засоби. І поки одні займалися потерпілою, інші по рації передали інформацію про неї лікарям відділення екстреної медичної допомоги, як того вимагає протокол
Європейської ради реанімації.
«Прибуваємо через чотири хвилини. Нам потрібні травматолог, анестезіолог, хірург — є підозра на внутрішню кровотечу», — оголосив лідер команди. В Emergency Department нас уже чекали четверо фахівців — вголос обговорюючи ситуацію, вони допомогли завезти ноші з пацієнткою в Emergency Room.
Навчальні умови підлаштовуємо під наші реалії
Завдання спеціалістів на цьому етапі — стабілізувати критичного пацієнта, але вже за допомоги складніших методів, зокрема для забезпечення прохідності дихальних шляхів: інтубації трахеї, конікотомії, конікопункції. Також потрібно перевірити, чи спинена критична кровотеча, забезпечити адекватну вентиляцію легень, тобто під’єднати апарат штучного дихання, тощо.
Наразі в Emergency Room працює бригада інструкторів із чотирьох спеціалістів, хоча насправді їх має бути п’ять чи шість.
«Ми намагаємося підлаштовувати навчальні умови до наших реалій, це мінімальна кількість, — каже Галина Цимбалюк. — Маємо спеціальний протокол передачі пацієнта — АTMIST, що враховує всі деталі: що трапилося, які травми в постраждалого, яку допомогу йому надали на місці пригоди, як змінилися показники життєдіяльності на момент транспортування, і допомога якого фахівця потрібна по приїзді — хірурга, травматолога чи гінеколога».
Тож лідер команди Emergency Department одразу, тільки-но отримав всю інформацію, збирає спеціалістів. Команда ED очікує на пацієнта, знаючи його стартові параметри. Але передаючи постраждалого, лідер команди швидкої оновлює ці дані на спеціальному бланку, котрий віддає лідеру Emergency Department. Відпрацювати саме таку послідовність дій дуже важливо, аби не втратити критичного пацієнта на етапі передачі до приймального відділення.
Лариса ЛУКАЩУК, спеціально для «ВЗ»
