Ведення пацієнта з гіпертонією: як досягти прихильності до лікування

Артеріальна гіпертензія є серйозною проблемою для лікаря, що веде пацієнта з таким діагнозом. Доведено, що лише половина таких хворих регулярно приймає призначені ліки, бо вважає гіпертонічну хворобу …не надто серйозним захворюванням. Як лікарю досягти комплаєнтності пацієнта?

Лілія БАБІНЕЦЬ, завідувач кафедри первинної медико-санітарної допомоги та загальної практики-сімейної медицини Тернопільського національного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, в.о. президента ГО «Асоціація сімейної медицини Тернопільщини», член правління УАСМ, професор, доктор медичних наук

Гіпертонія чи артеріальна гіпертензія (АГ) — це артеріальний тиск (АТ), який становить 140/90 мм рт.ст. і вище за умови, що таке підвищення є стабільним, тобто підтверджується при повторних вимірах (не менше 2–3 разів за 4 тижні в різні дні). ВООЗ визначає АГ як «провідний глобальний ризик підвищення смертності від серцево-судинних захворювань в світі». Збільшення кількості пацієнтів з артеріальною гіпертонзією є наслідком швидкої урбанізації в країнах, що розвиваються — відомо, що дві третини загальної кількості хворих на гіпертонію у світі проживають саме у таких країнах.

Поширеність АГ в Європі становить близько 40% (від 37 до 55% залежно від країни), і вона вища, ніж у США та Канаді. У наших сусідів (Чехія, Хорватія, Польща та ін.) — на рівні 37,5%. В Україні налічується понад 10,5 млн пацієнтів з артеріальною гіпертензією (без Криму та анексованих територій Донбасу); 8 млн пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС); 1 млн хворих на хронічну серцеву недостатність; 50 тис. гострих інфарктів міокарда і 110 тис. інсультів щорічно – ці стани часто є ускладненням АГ або тісно пов’язані з нею. І все це відбувається на тлі пандемії цукрового діабету, на який в Україні хворіє, за офіційними даними, понад 2 млн людей, а це значно підсилює ризик виникнення АГ та її наслідків.

Гіпертонія: причини та види

Причина АГ залишається невідомою у понад 90% пацієнтів з цим захворюванням. У таких випадках АГ називають первинною або есенціальною, яка є багатофакторним станом. Порушений взаємозв’язок між хвилинним об’ємом викиду і периферичним опором, що відбувається при АГ, може бути наслідком низки спадкових та екологічно обумовлених факторів.

Найважливішими факторами навколишнього середовища у ґенезі АГ є підвищений прийом кухонної солі та надмірна чутливість до неї, а також інші звички, такі як надмірне споживання їжі, обмеження фізичної активності, куріння, алкоголізм і високий рівень психологічного напруження. Механізм успадкування є недостатньо вивченим.

Так звану вторинну артеріальну гіпертензію встановлюють у менш ніж 10% пацієнтів, коли вона є наслідком захворювань нирок (гломерулонефрит, пієлонефрит, амілоїдоз нирок, патологія судин нирок та ін.) або надниркових залоз (синдром і хвороба Іценко-Кушинга, феохромоцитома), ендокринних захворювань (хвороби щитоподібної залози, цукровий діабет та ін.), захворювань, що призводять до підвищеної в’язкості крові, або тих, що є наслідком прийому певних ліків (наприклад, кортикостероїдів, нестероїдних протизапальних препаратів, гормональних контрацептивів, хондростимуляторів та ін.). Також є АГ церебральні (після черепно-мозкових травм, запальних хвороб мозкових структур).

У цих випадках необхідно продовжувати причинно-наслідковий пошук, хоча причини підвищення АТ часто встановлюють лише тоді, коли пацієнт вже стабільно страждає від первинної патології органів (нирок, наднирників, щитоподібної і підшлункової залози, мозку та ін.). Отже, усунення причини не завжди сприяє кращій нормалізації рівня АТ.

Алгоритм діагностики артеріальної гіпертензії

Як правило, гіпертонія є безсимптомним захворюванням. Її часто виявляють, коли пацієнт приходить до кабінету сімейного лікаря з іншої причини або для профілактичного огляду. Симптоми, що вказують на підвищення АТ, такі як головний біль, запаморочення або проблеми із зором, не є характерними, оскільки часто виникають при інших захворюваннях, однак можуть бути ознаками пошкодження органів-мішеней.

Загальна рекомендація полягає в тому, що кожна людина повинна знати, наскільки високий її АТ. Необхідно вимірювати АТ кожному пацієнту хоча б один раз на два роки, тим, кому понад 40 років – один раз на рік. При підвищеному артеріальному тиску пацієнта запрошують повторно. У випадку постійно підвищеного АТ, який діагностується принаймні двома вимірами протягом мінімум двох відвідувань, потрібно провести тести для оцінки рівня АТ та серцево-судинного ризику (ССР). У разі дуже високого АТ достатньо одного обстеження.

Процедура діагностики АГ включає: повторне вимірювання АТ, збір сімейної та особистої історії (анамнезу), клінічне обстеження, лабораторні та інші дослідження.

Анамнез хвороби та життя повинен бути детальним, орієнтованим на пошук гіпертонії, діабету, дисліпідемії та раннє виявлення серцево-судинних захворювань у сім’ї (ІХС, інсульт, ураження периферичних судин або хвороби нирок).

Клінічне обстеження включає:

• визначення АТ;
• визначення частоти серцевих скорочень;
• проведення аускультації серця (шуми, звуки серцевої діяльності, тони), сонних і ниркових артерій;
• пальпація нирок (полікістоз нирок);
• обстеження периферичних судин, набряків;
• проведння неврологічного обстеження, якщо є підозра на цереброваскулярну патологію, особливо інсульт.

Лабораторні дослідження мають на меті перевірити додаткові фактори ризику, можливість вторинної АГ, наявність або відсутність ураження органів. Планові постійні тести при гіпертонії: гемоглобін та / або гематокрит, глюкоза натще в крові, ліпідограма крові (загальний холестерин, ЛПНЩ, ЛПВЩ, тригліцериди), калій і натрій у сироватці крові, сечова кислота, сечовина, креатинін, розрахунок клубочкової фільтрації (КФ) за формулою MDRD* (* MDRD – Модифікація дієти при нирковій хворобі – це одна з версій формули, яка використовує сироватковий креатинін пацієнта, вік, стать та расу [(КФ (мл / хв / 1,73) = 186 х (креатинін у сироватці крові в мг /дл) –1,154 х (вік у роках) –203 х (0,742 для жінок)]. Аналіз сечі (тест-смужка та осад), мікроальбумінурія, електрокардіографія (доведення можливої ​​гіпертрофії лівого шлуночка, ішемії та аритмії). Приймаючи рішення про подальші тести, важливо керуватися тими патологічними результатами, які вже були знайдені.

Рекомендовані тести при виявленні АГ: індекс плечо-гомілка, 24-годинна протеїнурія (якщо білки були виявлені в сечі), глікований гемоглобін (HgbA1C), огляд очного дна (у пацієнтів з тяжкою артеріальною гіпертензією – АТ 180/110 мм рт.ст. або вище розвинені зміни очного дна, такі як крововилив або набряк диску зорового нерва, свідчать про підвищений ССР), ехоКГ (якщо гіпертрофія або деякі інші патологічні дані були виявлені на ЕКГ), холтерівське ЕКГ-моніторування у разі зафіксованої аритмії, УЗД сонних артерій (у випадках із шумом над сонними артеріями), УЗД периферичної та черевної артерій, кількісна протеїнурія (якщо тест-смужка позитивна), цілодобове вимірювання АТ і визначення швидкості пульсової хвилі (ранній показник жорсткості судин).

Оцінка загального серцево-судинного ризику при артеріальній гіпертензії

За рівнем АТ, ССР класифікується на три категорії: I (140-159 / 90 до 99 мм рт.ст.); II (від 160 до 179/100 до 109 мм рт.ст.) і III (> 180 /> 110 мм рт.ст.).

Для оцінки ССР також враховуються додаткові фактори ризику, субклінічні ураження органів, діабет, метаболічний синдром або наявні серцево-судинні захворювання.

Додаткові фактори ризику: стать – чоловік > 55 років, жінка > 65 років; куріння; глюкоза в крові від 5,6 до 6,9; дисліпідемія; загальний холестерин > 4,9 ммоль/л або ЛПНЩ > 3 ммоль/л, або ЛПВЩ (жінка <1,2ммоль/л, чоловік <1 ммоль/л); ранні серцево-судинні захворювання в сім’ї (жінки < 65 років, чоловіки < 55 років); окружність талії (чоловіки > 102 см, жінки > 88 см).

Метаболічний синдром: RR> = 130/85 мм рт.ст.; абдомінальне ожиріння; низький рівень ЛПВП <1,0 ммоль/л для чоловіків та <1,2 ммоль/л для жінок; підвищений рівень тригліцеридів > 1,7 ммоль/л; підвищений рівень сечової кислоти (гіперурікемія > 5,6 ммоль/л.

Цукровий діабет: глюкоза натще в крові ≥ 7 ммоль/л у більшості вимірювань, тест на глюкозу після їжі > 11 ммоль/л, гликозильований гемоглобін > 7%.

Субклінічне ураження органів. Серце – ЕКГ / ехоКГ: гіпертрофія лівого шлуночка, кровоносні судини: товщина інтима-медіа ≥ 0,9 мм та / або бляшка, індекс плечо-гомілка < 0,9. Нирки: розрахунок КФ за формулою MDRD (<60 мл / хв) та / або мікроальбумінурія (30-300 мг / 24 години).

Супутні клінічні стани: цереброваскулярні захворювання (ТІА, ХВН, крововилив у мозок), серцеві захворювання (ІХС, серцева недостатність), захворювання нирок (діабетична нефропатія, креатинін: чоловіки > 133, жінки > 124, обчислювана КФ < 30 мл / хв., протеїнурія > 300 мг/24 години), пошкодження судин, серйозні зміни на очному дні (двосторонні крововиливи та ексудати, набряк диску зорового нерва).

На основі вищенаведених факторів, які визначає сімейний лікар і залучені ним спеціалісти, розраховується ССР, який є визначальним для подальшого лікування АГ і супутніх захворювань (наприклад, дисліпідемії) у кожного пацієнта.

Чи повинен сімейний лікар залучати для лікування пацієнтів з гіпертонією інших спеціалістів?

Більшістю пацієнтів із артеріальною гіпертонзією можуть і повинні опікуватися сімейний лікар та його команда. Однак трапляються випадки, коли лікування не дає результату, що є відображенням багатьох факторів, які необхідно визначити. Лікар повинен направляти пацієнта до вузького спеціаліста в усіх випадках, які вважаються надзвичайними (наприклад, гіпертонічна енцефалопатія), у випадках передбачуваного небезпечного перебігу захворювання (наприклад, раптове загострення хронічної хвороби нирок), у випадках, коли необхідно проводити додаткові обстеження або втручання (серцевий стрес-тест при підозрі на ішемічну хворобу серця), при незрозумілих станах (підозра на вторинну АГ).

Направлення до вузького спеціаліста поділяються на екстрені і відтерміновані. Відтерміновані направлення повинні бути реалізовані відносно швидко (протягом трьох місяців). Це можуть бути у залежності від потреби консультації кардіолога, невропатолога, окуліста, ендокринолога, нефролога, судинного хірурга та ін.

Пацієнта з артеріальною гіпертонзією направляють на призначене (не термінове) обстеження до фахівця у наступних випадках:

• коли потрібна більш детальна оцінка пошкодження органу (наприклад, діагностика гіпертрофії лівого шлуночка за допомогою ехокардіографії, оцінка ступеня атеросклерозу каротидних судин);
• у випадках підозри на вторинну АГ;
• у випадках стійкої гіпертензії – коли не вдається адекватно контролювати АТ, незважаючи на антигіпертензивне лікування за допомогою правильної комбінації трьох ліків в оптимальних дозах і при дотриманні пацієнтом лікувального режиму;
• якщо виникають ускладнення гіпертонії, як, наприклад, хронічна стабільна стенокардія, оклюзійна хвороба периферичних артерій, фібриляція передсердь, хронічна серцева недостатність, запущена хронічна хвороба нирок тощо.

 Причинами для екстреного направлення є:

• злоякісна гіпертензія, що характеризується злоякісними змінами очного дна;
• цереброваскулярні захворювання (гіпертонічна енцефалопатія, інсульт, субарахноїдальний крововилив, внутрішньомозковий крововилив);
• захворювання серця та аорти (розшарування аорти, набряк легень, гострий коронарний синдром);
• захворювання нирок (гострий гломерулонефрит);
• збільшене вивільнення катехоламінів (феохромоцитома, лікарська взаємодія з інгібіторами МАО, гіпертонія як наслідок припинення прийому антигіпертензивних препаратів).

Як сімейний лікар має вибудовувати стосунки і співпрацю з пацієнтом з артеріальною гіпертонзією

Прихильність до співпраці з сімейним лікарем і призначеного ним лікування артеріальної гіпертензії є дотримання пацієнтом рекомендацій лікаря щодо способу життя, відвідування планових візитів і прийому лікарських засобів, як це призначено. Комплаєнтність базується на довірі пацієнта до лікаря, страху перед ускладненнями АГ, а також чіткому рішенні хворого взяти під контроль свій АТ. Прихильність пацієнта оцінюється на основі його / її участі у лікуванні, і вона зменшується переважно протягом перших шести місяців після початку лікування і продовжує знижуватися протягом наступних чотирьох років.

Недотримання пацієнтом режиму лікування є частим викликом з негативними наслідками для здоров’я і самого хворого, і його родини. Дані літератури показують, що лише половина пацієнтів регулярно приймає антигіпертензивні препарати, як це призначено.

Фактори, які формують прихильність пацієнта до лікування

Саме захворювання – артеріальна гіпертензія. Прихильність до лікування при хронічних захворюваннях покращується, коли пацієнт розуміє їх як більш загрозливі, а також коли симптоми полегшуються лікуванням. Артеріальна гіпертензія зазвичай не викликає значно виражених симптомів, і саме цей фактор знижує прихильноість до лікування.

Пацієнт. Існує дві основні причини недотримання правил лікування пацієнтом: сумніви в корисності ліків та негативні наслідки лікування. Пацієнт, що розуміє необхідність лікування і добре переносить ліки, мабуть, буде більш прихильним до лікування, ніж хворий, який не вважає призначену терапію необхідною, бо не відчуває ніякої користі від лікування або зазнає несприятливих наслідків від прийому препаратів.

Самовимірювання АТ збільшує відповідальність пацієнта за успіх лікування, і це, як правило, покращує прихильність до лікування та контроль тиску. Ось чому це потрібно рекомендувати більшості пацієнтів.

Лікування. Пацієнт повинен знати про мету та завдання лікування АГ, а також супутні захворювання, що впливають на загальний ССР. Спілкування з пацієнтом має враховувати особливості ставлення пацієнта до своєї хвороби (одні бояться, інші не турбуються, а деякі сприймають це раціонально), яке залежить від особистих, культурних і релігійних цінностей пацієнта і є відображенням середовища, де живе пацієнт. Консультуючи пацієнта щодо вдосконалення його / її способу життя, лікарі повинні ставити реалістичні цілі (наприклад, поставити за мету втратити 5 кг, а не усі 30 кг надмірної ваги). Вибір антигіпертензивного препарату повинен бути пристосований до пацієнта, щоб уникнути несприятливого впливу ліків, і мати режим прийому ліків, який є максимально простим і легко регулюється до звичного життєвого ритму. Більш підходящий спосіб прийому ліків, менша кількість призначених таблеток і одна доза на день значно покращать прихильність пацієнта.

Навколишнє середовище. Соціальна підтримка та інформування пацієнтів про несприятливий вплив ліків позитивно впливають на прихильність пацієнта до лікування. Навпаки, депресія та інші психосоціальні труднощі зменшують прихильність пацієнтів до гіпотензивного лікування. Важливо, щоб партнер пацієнта знав про хворобу та лікування (наприклад, якщо партнер готує їжу, він / вона повинен знати, що їжу потрібно готувати з меншою кількістю солі, а також, що вона повинна містити багато фруктів та овочів).

Використана література:

1. Бабінець Л. С., Білочицька В. В. Клініко-лабораторні та інструментальні особливості гіпертонічної хвороби у поєднанні з облітеруючим атеросклерозом нижніх кінцівок в амбулаторній практиці. Здоровʼя суспільства. 2019. Том 8. № 1–2. С. 30–35.
2. Наказ МОЗ України від 13.06.2016 №564 «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Профілактика серцево-судинних захворювань».
3. Сімейна медицина: реалії та перспективи / навчальний посібник [Бабінець Л.С., Боровик І.О., Корильчук Н.І. та ін.]; за ред. Л.С. Бабінець.- 3-тє вид., доп. і перероб. – Тернопіль: ТНМУ, 2020. – 1162 с.
4. Сіренко Ю.М., Рековець О.Л. Методи вимірювання артеріального тиску лікарями та пацієнтами. Артериальная гіпертензия. №2 (58). С. 23-25.
5. 2018 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension / TheTask Force for the management ofarterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Journal of Hypertension. – P.1281 -1357.
6. Hypertension Canada’s Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults. Canadian Journal of Cardiology. Vol. 33. P. 557 – 576.
7. Milica Katić, Igor Švab. Family medicine. Izdavač: Medicinska naklada, Zagreb; 2017; 512; 53-68.
8. Petek-Šter M. Arterijska hipertenzija. U: Švab I, Rotar-Pavlič D. Družinska medicina (Family Medicine). – Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine (Association of Family Physicians), 2012. 9-16: 61-73.
9. Perk J, De Backer G, Gohlke H et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33(13):1635-701. PubMed.
10. The Cochrane Collaboration The Cochrane Library http://www.cochrane.org/.
11. The Finnish Medical Society Duodecim https://www.duodecim.fi/.
12. Verughese J, Chattopadhyay SK, Proia KK, et al. Economics of self-measured blood pressure monitoring: a community guide systematic review. Am J Prev Med. 2017;53(3): 105-1