Венозний тромбоемболізм: як оцінити ризики та вчасно розпочати профілактику?

Ураження гемостазу у вигляді тромбозів або кровотеч – дві сторони однієї медалі, що однаково загрожують життю людини. А в акушерстві ризики як мінімум подвоюються, адже йдеться про матір та дитину.

Але не завжди лише недосконалість медичних технологій призводить до фатальних наслідків. На жаль, інколи лікарям бракує сучасних знань, аби зважити всі ризики і надати вчасну ефективну допомогу жінці.

Як оцінити ризики розвитку венозного тромбоемболізму і вчасно розпочати профілактику розповідає сьогодні читачам «ВЗ» доктор медичних наук, завідуючий відділення внутрішньої патології вагітних ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», професор кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, член-кореспондент НАМН України, Заслужений лікар України Володимир Медведь.

ВЗ Що включає поняття венозний тромбоемболізм (ВТЕ) і яке його клінічне значення в акушерстві?

– По суті, це поняття об’єднує три стани: тромбоз глибоких вен, тромбофлебіт та тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА). При цьому тромбофлебіт включений в ВТЕ відносно нещодавно і справедливо вважається менш небезпечним, ніж глибокий венозний тромбоз. Натомість і це захворювання, що розвивається в поверхневих венах, може бути причиною ТЕЛА.

Клінічне значення ВТЕ в акушерстві неможливо перецінити, адже це одна з основних причин материнської захворюваності та смертності в розвинених країнах. Під час вагітності ризик ВТЕ зростає у 5-10 разів (!) порівняно з невагітними жінками того ж віку, що призводить до почастішання цих ускладнень. Так, загальне число всіх епізодів ВТЕ становить за різними даними від 0,5 до 2,2 на 1000 пологів, у той час, як частота ТЕЛА – приблизно 3 на 1000 пологів. Однак особливу небезпеку в плані розвитку венозних тромботичних подій представляє післяпологовий період, під час якого ризик досягає 15-35-кратного підвищення. Найбільший ризик припадає на перші 3-6 тижнів після пологів.

В акушерстві є 2 принципово важливих факти:

ВЗ Як визначити ризик ВТЕ у вагітної жінки при тромбофілії?

Тромбофілії ділять на вроджені та набуті. До вроджених (генетичних, спадкових) належать:

• мутація фактора V (Лейден);
• мутація II фактора G20210А;
•  дефіцит антитромбіну;
• дефіцит протеїну S;
• дісфібріногенемія (зустрічається дуже рідко);
• дефіцит активатора плазміногену;
• мутація XII фактора.

Інші мутації, які визначаються комерційними лабораторіями і нерідко зараховують до вроджених тромбофілії, такими не є. Натомість, досить поширені в популяції, але клінічного значення не мають і ризик ВТЕ у вагітних і породіль істотно не підвищують.

Серед набутих тромбофілій найбільше значення, особливо в акушерстві, мають антифосфоліпідний синдром, штучні механічні клапани серця, гепарин-індуковані тромбози, інші ятрогенні тромбози (побічна дія комбінованих оральних контрацептивів, замісної або менопаузальної гормональної терапії).

Ризик ВТЕ у вагітних за різних варіантів вроджених гемофілій добре вивчений – найбільшим він є у жінок гомозиготних по мутації Лейден (табл. 1).

Таблиця 1. Поширеність вроджених тромбофілій і асоційований ризик ВТЕ при вагітності у жінок європейської популяції

Тромбофілія	Розповсюдженість, %	Співвідношення шансів ВТЕ (95% ДІ)
Мутація фактора V Лейден гетерозигота гомозигота	2,0 – 7,0 0,2 – 0,5	8,32 (5,44-12,70) 34,40 (9,86-120,05)
Мутація фактора II (протромбіну) G20210A гетерозигота гомозигота	2,0 рідко	6,80 (2,46-18,77) 26,36 (1,24-559,29)
Дефіцит антитромбіну (<80%)	<0,1- 0,6	4,76 (2,15-10,57)
Дефіцит протеїну С (<75%)	0,2 – 0,3	4,76 (2,15-10,57)
Дефіцит протеїну S (<65%)	<0,1 – 0,1	2,19 (1,48-6,00)

ВЗ Як оцінити індивідуальний ризик, аби попередити ВТЕ?

– Сучасна стратегія такої оцінки ґрунтується на обліку наявності факторів ризику у жінки. Всі без винятку сучасні керівництва містять наступну рекомендацію: «В усіх вагітних або жінок, які планують вагітність, слід оцінити фактори ризику. Жінки повинні бути поінформовані про симптоми ВТЕ під час вагітності і необхідності негайно звернутися за медичною допомогою у разі їх виявлення».

Найбільш відомою і часто використовуваною в світі є Система оцінки ризику ВТЕ Королівського коледжу акушерів-гінекологів Великобританії (RCOG), згідно з якою всі фактори ризику поділяються на три групи:

I. Передіснуючі (не модифікуються, постійні):

• рецидиви тромбозу/тромбоемболії в минулому;
• тромбоемболія неспровокована або пов’язана з прийомом естрогенів;
• тромбоемболія спровокована;
• сімейний тромботичний анамнез;
• встановлена тромбофілія;
• супутні захворювання (серцево-судинні, бронхо-легеневі, системний червоний вовчак, рак, нефротичний синдром, серповидно-клітинна анемія, внутрішньовенне введення медикаментів);
• вік> 35 років;
• ожиріння (індекс маси тіла> 30);
• вагітність ≥ 3;
• тютюнопаління;
• великі варикозні вени.

II. Акушерські (ті, що виникають під час вагітності)

• прееклампсія;
• зневоднення (блювота, синдром гіперстимуляції яєчників);
• багатоплідна вагітність після ДРТ;
• кесарів розтин;
• тривалість пологів > 24 годин;
• післяпологова кровотеча (> 1л або гемотрансфузія).

III Транзиторні

• поточна системна інфекція;
• іммобілізація;
• хірургічні втручання під час вагітності або в перші 6 тижнів після пологів.

З огляду на ці фактори вагітних жінок відносять до трьох категорій ризику ВТЕ:

Високий ризик ВТЕ мають жінки з більш, ніж однією попередньою рецидивуючою тромбоемболією, неспровакованою або пов’язаною з прийомом естрогенів (включно з епізодом ВТЕ при попередній вагітності або в післяпологовому періоді), тромбоемболією в минулому при встановленій тромбофілії або при обтяженому тромботичному сімейному анамнезі.

Для жінок високого ризику експерти RCOG рекомендують проводити медикаментозну профілактику протягом всієї вагітності і 6 тижнів після пологів.

Помірний ризик ВТЕ у жінок, які мають ≥3 факторами або 2 при госпіталізації. Зрозуміло, що в число цих трьох або двох факторів не може входити жоден з тих, що описані в попередньому абзаці та наявність будь-якого з них є критерієм віднесення пацієнтки до більш високої категорії ризику.

При помірному ризику експерти рекомендують розглянути призначення низькомолекулярних гепаринів (НМГ) до пологів.

Зверніть увагу на відсутність імперативної рекомендації щодо допологового старту активної медикаментозної профілактики у вагітних категорії помірного ризику. Однак післяпологова профілактика обов’язкова! Рекомендована тривалість – не менше 10 діб.

Низький ризик ВТЕ визнається для пацієнток з трьома і менше факторами (0-2).

При низькому ризику медикаментозна профілактика не рекомендується. Натомість показана еластична компресія нижніх кінцівок під час пологів і у післяпологовому періоді (до повного відновлення фізичної активності), рання активізація після пологів і достатній питний режим для запобігання навіть мінімального зневоднення.

Всі ці заходи рекомендуються також при помірному і високому ризиках ВТЕ.

Аби кількісно оцінити кожен з факторів ризику, можна використати шкалу оцінки індивідуального ризику ВТЕ (табл.2), де кожен фактору відповідає певна кількістюь балів, а їх сума у ​​конкретної пацієнтки дозволяє лікарю прийняти рішення про доцільність, терміни призначення та тривалість медикаментозної тромбопрофілактики (табл.3).

Таблиця 2. Шкала кількісної оцінки ризику ВТЕ під час вагітності (за D.Schoenbeck зі співавторами, 2011 р.)

Фактор ризику	Бали
Вік > 35 років	0,5
Вага > 120 кг	0,5
Епізод ВТЕ у родичів 1 і 2 ступеню	0,5
Неакушерський спровокований епізод ВТЕ у минулому	1,0
Неакушерський неспровокований эпізод ВТЕ у минулому	2,0
Епізод ВТЕ на тлі прийому оральних контрацептивів	2,0
Акушерський епізод ВТЕ у минулому	2,0
Дефіцит антитромбіну	3,0
Дефіцит протеїну С	1,5
Дефіцит протеїну S	1,0
Мутація фактора V Лейден	1,0
Мутація протромбіну (G20210А)	1,0
Антифосфоліпідні антитіла	1,0
Сума балів

Таблиця 3. Тактика медикаментозної тромбопрофілактики залежно від суми балів

Сума балів	Використання НМГ
	до пологів	Після пологів
˂ 1,0	̶	̶
1,0 – 1,5	̶	6 тижнів
2,0 – 2,5	з 28 тижня	6 тижнів
≥ 3,0	З першого триместру	6 тижнів

ВЗ А щодо ВТЕ при кесаревому розтині?

– Це окрема важлива тема. Адже частота КС з року в рік зростає в усьому світі, загрожуючи перевищити кількість вагінальних пологів. В Україні ситуація трохи кращ, аніж, приміром, у США, Китаї або Бразилії. Натомість, тенденцію добре видно на малюнку, наведеному нижче.

Частота кесаревого розтину в Україні (на 100 пологів)

Мета-аналіз 32 досліджень, що включав в цілому 120 603 випадки абдомінальних пологів, показав: абсолютний ризик ВТЕ становить 2,6 на 1000 операцій. При цьому у жінок групи низького ризику ця цифра була нижчою – 2,0 (0,2-5,2). Ще нижче виявився ризик ВТЕ після планового кесаревого розтину – 1,6 (1,2-2,2).

В огляді 28 публікацій, що повідомляли про понад 53 000 випадки тромботичних ускладнень в післяпологовому періоді, розрахований відносний ризик епізодів ВТЕ після КР в порівнянні з вагінальними пологами. Він склав 3,7 (3,0-4,6), будучи трохи вищим після екстреної операції, ніж після планової. Таким чином, абсолютний ризик ВТЕ при кесаревому розтині невисокий, але істотно вищий, ніж після природних пологів.

ВЗ Чи слід проводити активну медикаментозну тромбопрофілактику при КР?

– Виправданість будь-якого медичного втручання характеризує показник «число хворих, яких необхідно лікувати», що позначається в англомовній науковій літературі абревіатурою NNT (number, needed to treat). Чим нижче цей показник, тим, з одного боку, ефективніше запропоноване втручання, з іншого – доцільніше його використання на практиці. Було розраховано, що для профілактики одного епізоду ВТЕ після кесаревого розтину потрібно призначити НМГ 550 жінкам, а для запобігання одній фатальній ТЕЛА – понад 700 000 жінок. З урахуванням таких високих NNT експерти рекомендують:

•  не проводити рутинну профілактику НМГ після кесаревого розтину;
•  не проводити профілактику НМГ жінкам групи низького ризику.

Активну тромбопрофілактику слід пропонувати жінкам, які мають ≥ 2 факторів ризику при плановому КР і ≥ 1 – при екстреному.

ВЗ Які препарати використовують в Україні для медикаментозної тромбопрнофілактики ВТЕ?

– В Україні зареєстровано чотири препарати НМГ: беміпарин, дальтепарин, надропарин і еноксапарин. Вони відрізняються ступенем фракціонування (про це свідчить молекулярна маса), тривалістю періоду напіввиведення і, найголовніше, співвідношенням ингібіторної активності до факторів Ха і IIa. Чим вище це співвідношення, тим сильніша антикоагулянтна дія препарату і тим менше ймовірність геморагічних побічних ефектів. Важливо, що жоден з НМГ не проникає через плаценту, тому всі вони безпечні для плода і їх можна використовувати у будь-які терміни вагітності.

Рекомендовані профілактичні дози НМГ у вагітних

Маса тіла, кг	Добова доза
	еноксапарин	дальтепарин
Середня
˂ 50	20 мг	2 500 ОД
50-90	40 мг	5 000 ОД
91-130	60 мг	7 500 ОД
131-170	80 мг	10 000 ОД
>170	0,6 мг/кг	75 ОД/кг
Висока (проміжна)
50-90	80 мг	10 000 ОД

ВЗ Які аспекти необхідно ще зазначити?

– Хотілося б підкреслити деякі принципово важливі положення. З часів Рудольфа Вірхова відомо, що тромбоз відбувається при поєднанні трьох факторів: пошкодження ендотелію, гіперкоагуляція, стаз крові. Тому ототожнювати гіперкоагуляцію з ризиком тромбозу, тим більше розглядати будь-які показники коагулограми в якості показання до призначення антикоагулянтів принципово невірно!

Не зайве нагадати і про те, що для вагітності, особливо в другій половині, характерний стан фізіологічної гіперкоагуляції, а гестаційні нормативи показників коагулограми дуже істотно відрізняються від таких поза вагітності.

Не можна ототожнювати гіперкоагуляцію і тромбофілії. Міжнародне товариство з тромбозів і гемостазу (ISTH) відносить до тромбофілії:

• схильність до тромбозів з раннім віковим початком;
• наявність обтяженого сімейного анамнезу;
• наявність як мінімум одного лабораторного показника в поєднанні з випадком тромбозу або репродуктивною втратою.

Таким чином, тромбофілія – ​​поняття клінічне, а гіперкоагуляція – лабораторне.

І останнє. Генетичні мутації факторів згортання крові дуже поширені в популяції і в більшості випадків не мають клінічного значення. Виняток становлять тільки певні мутації факторів V і II. Але навіть носійство цих релевантних мутацій без всякої клінічної маніфестації, тобто тромбозу або репродуктивних втрат в анамнезі, не вважається тромбофілією. Генетична схильність до тромбозів не означає їх неминучість!

Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»