Забезпечення ІК — тривалий і трудомісткий процес, який ще й вимагає належного фінансування. Однак кошти в цьому випадку вирішують не все. Потрібні передусім організаційні й управлінські зміни. Які з них мають стати ключовими, «ВЗ» запитала лікаря-епідеміолога, Голову ГО «Інфекційний контроль в Україні», керівника Національної експертної групи з інфекційного контролю (NEGIC), кандидата медичних наук Андрія Александріна.
ВЗ Сьогодні багато хто нарікає на те, що з руйнацією ДСЕС в Україні зник останній форпост інфекційної безпеки, у тому числі і в закладах охорони здоров’я. Ви погоджуєтеся з цим?
Андрій Александрін, лікар-епідеміолог, Голова «Інфекційний контроль в Україні», керівник Національної експертної групи з інфекційного контролю (NEGIC), кандидат медичних наукЯкщо заходи ІК імплементовано в систему, то тубдиспансери і центри СНІДу не потрібні, оскільки існує чіткий і перевірений алгоритм дій, що суттєво зменшує поширення таких інфекцій всередині будь-якого лікувального закладу, у тому числі й загального профілю. У разі потреби достатньо ізолювати лише хворого. На жаль, у вітчизняних лікарнях подібних алгоритмів не розроблено, тому пацієнтів з різними інфекціями «накопичують» в окремих закладах. А оскільки й там не існує ІК, вони стають розсадниками стійкої до антибіотиків інфекції, наприклад, мультирезистентного туберкульозу. Тому динаміка щороку погіршується: в Україні фіксують дедалі менше випадків чутливого туберкульозу і дедалі більше — стійкого, тож замість стабілізації епідемії отримуємо її здорожчання.
Держава все більше коштів витрачає на придбання нових, ефективніших засобів для лікування туберкульозу, СНІДу, вірусних гепатитів. Але майже нічого не робить, щоб запобігти внутрішньолікарняному інфікуванню ними. Хоча всім давно відомо: саме відсутність ІК призводить до формування антибіотикорезистентності.
Україна вже пропустила момент, коли проблему антибіотикорезистентності можна було контролювати за допомогою дієвих управлінських рішень (чіткі клінічні протоколи для лікарів та моніторинг їх призначень, антибіотики — винятково за рецептами, контроль за їх відпуском в аптеках). Створення окремої вертикалі центрів СНІДу в медичної спільноти (як і в суспільства в цілому) лише сформувало стигму по відношенню до таких пацієнтів. Нині, після рішення приєднати вказані центри до закладів загальної лікувальної мережі, її буде нелегко подолати (знову ж таки на тлі відсутності належного ІК).
ВЗ Пересічні лікарі можуть впоратися із завданнями інфекційного контрою чи для цього потрібні спеціально навчені фахівці?
— На сьогодні в Україні не готують фахівців з ІК чи з внутрішньолікарняної епідеміології. Зрештою, останніх і не повинно бути багато. Адже це аналітики, організатори охорони здоров’я, але з поглибленими знаннями з епідеміології. Вони аналізують інформацію та пропонують управлінцям шляхи вирішення виявлених проблем.
Спеціалістів з ІК в усьому світі не навчають на додипломному етапі. Таким фахівцем може стати звичайний лікар чи навіть медсестра з певним досвідом практичної роботи в системі охорони здоров’я, достатнім для розуміння алгоритму кожної медичної процедури й інфекційних ризиків під час її виконання, а отже, й мінімізації їх.
До речі, у США цю спеціальність розглядають як один із варіантів профілактики професійного вигорання медиків. Стомився працювати за операційним столом чи в реанімації — зроби перерву й на кілька років поринь у таємниці ІК свого відділення. Користь буде взаємною. Тому в Україні не потрібно вигадувати велосипед. Бери й користуйся напрацьованим досвідом, було б бажання. А от із цим проблема. Бо наразі епідеміологія в нас взагалі не в пошані.
За даними 2018 року, в Україні лише 159 епідеміологів, які працюють в лабораторних центрах і в лікувальних закладах. І, до речі, лікар-епідеміолог на 1,5 ставки отримує 6,5 тис. грн. Як то кажуть, коментарі зайві.
ВЗ Нині створюють вертикаль центрів громадського здоров’я. Можливо, вони виправлять помилки колишньої санітарної служби?
— Але ж їх розробляють за тим самим принципом — як відокремлену від системи охорони здоров’я вертикаль! Досі не зрозуміло, яку користь принесуть співробітники таких центрів у плані ІК? Де працюватимуть фахівці нової спеціальності «Громадське здоров’я»? Яка їх роль щодо медичних закладів? Без імплементації не варто очікувати й ефективності. Місією вертикалі громадського здоров’я має стати дієвий епіднагляд за інфекційними та неінфекційними хворобами. На сьогодні в Україні такого не існує.
Про превентивні заходи люблять багато говорити. Але для їх реалізації потрібні не розмови в кабінетах, а конкретні дії всередині системи — навчання, допомога, що змінять її на краще. Тож місце фахівця з громадського здоров’я — у «полях» (в амбулаторіях, стаціонарних закладах, школах, дитячих садочках).
Зрештою, система моніторингу й оцінки передбачає збір інформації не заради оформлення таблиць, а для ґрунтовного аналізу, напрацювання конкретних пропозицій з метою прийняття відповідних управлінських рішень. Якщо цей ланцюг не спрацьовує, то система взагалі не потрібна, можна її згортати й не витрачати даремно коштів платників податків, котрі її утримують, але на захист і безпечність медичної допомоги розраховувати не можуть.
Найкращий варіант — впровадити в Україні систему, яка діє в усьому світі, щоб не згубити важливого напрямку інфекційної безпеки. Бо ми вже втратили її на первинній ланці, втрачаємо й на вторинній.
ВЗ Які підстави для такого песимізму?
— Закладати фундамент потрібно на початку трансформації. Наприклад, включати в тарифи на медичні послуги вартість роботи епідеміологів, бактеріологів, фармакологів, клініцистів, які працюють з ВЛІ, а також витратних матеріалів, необхідних для реалізації заходів ІК. Наша громадська організація розробила програму мінімізації ВЛІ, розраховану на 4-5 років, звернулася з пропозиціями до МОЗ та Центру громадського здоров’я, але жодної відповіді не отримала. Як і не побачила зустрічних пропозицій. Наприклад, про те, що кошти, передбачені на первинку, включають і витрати на заходи ІК. Адже там «вирують» кір, туберкульоз, інші інфекції, від яких врятує не тільки вакцинація.
У закритих приміщеннях, скажімо, амбулаторіях, має бути налагоджена якісна механічна вентиляція, а також забезпечені інші умови ІК. Передусім їх необхідно передбачити у вимогах до ліцензування таких закладів та їх акредитації. Але ніхто не збирається цього запроваджувати — навіть ті нові амбулаторії, що останнім часом будують в Україні за окремою програмою, не проходять такого аудиту.
Також потрібно було розробити стандарти операційних процедур — чіткі й прості алгоритми дій для лікарів первинної ланки, навчити їх дотримуватися правил індивідуального захисту, щодо яких існує багато застарілих стереотипів. Надзвичайно важливо забезпечити розмежування потоків пацієнтів на первинці, бо наразі в більшості закладів ПМД можна, прийшовши здоровим на щеплення, підхопити в черзі до лікаря вірусну інфекцію і помилково прийняти її симптоми за поствакцинальні прояви. А потім чиновники дивуються, звідки в населення недовіра до вакцинації!
Залишилося недовго чекати й на реформу вторинної ланки. Але схоже, що й для неї ІК буде розкішшю і непередбаченими в тарифах витратами. Однак якщо на первинці практично неможливо довести факт внутрішньолікарняного інфікування, то в госпітальному секторі це набагато простіше. Тому коли пацієнти почнуть лікувати ВЛІ після перебування в стаціонарі за власні кошти, а не з бюджету НСЗУ, у них швидко знайдуться адвокати — організації, які залучатимуть до співпраці юристів і подаватимуть позови до суду.
ВЗ Як довести, що ти «підхопив» інфекцію не в трамваї дорогою додому, а саме в лікарні?
— У світі для цього використовують так зване епідеміологічне розслідування. В Україні воно не прописане на офіційному рівні, однак підготовлений юрист разом з експертом з ІК зможуть зібрати необхідну інформацію з історії хвороби пацієнта: із яким діагнозом його госпіталізували, які призначення робили, із чим виписали тощо. Можливо, потрібно буде виходити на європейські суди, аби створити необхідний прецедент. Інакше МОЗ ніколи не зверне уваги на проблему — не буде ж воно саме себе перевіряти й карати.
Медики й пацієнти не винні в тому, що на сьогодні в Україні існує неоголошена епідемія ВЛІ. Перші ризикують ходити на роботу в небезпечні лікарні, другі, вилікувавши одну хворобу, — набути ще декілька.
Парадоксально, але в Україні неможливо навіть встановити діагноз ВЛІ, оскільки цей термін у МКХ-10 було наведено в неправильному перекладі як «стан госпіталізму».
Тож поки що нам потрібно впоратися з елементарними речами, тоді як у розвинених країнах розширюють зону впливу боротьби з ВЛІ. Наприклад, у країнах Європи та США спостерігають справжній бум з виявлення пріонових інфекцій, інкубаційний період яких становить близько 40 років. А в Україні й парентеральних не помічають. Тоді як, за оціночними даними, майже 9% українців інфіковані вірусними гепатитами, офіційно у 2018 році зареєстровано лише 27 випадків внутрішньолікарняного зараження гепатитом С. Хоча згідно з нашими дослідженнями у понад 70% дітей, котрі перебувають у відділеннях онкогематології, виявляють ВІЛ-інфекцію та/або парентеральні гепатити.
Ще один яскравий приклад: Україна раз на 2 роки звітує перед ООН щодо безпечності донорської крові. Так от частка крові, яку вважають безпечною в Україні, — 0%. Усім зрозуміло, що це питання національної безпеки, але для його вирішення не вжито дієвих заходів.
В Україні не прийнято державної програми боротьби з ВЛІ, не затверджено рекомендацій і стандартів ІК, у тому числі й запропонованих ВООЗ (до речі, ми їх переклали й надіслали в МОЗ і Центр громадського здоров’я, але віз і нині там).
В Україні передбачено в тому числі й кримінальну відповідальність за порушення санітарного законодавства, але цим ніхто не скористався, аби покарати тих, хто відверто ним нехтує, завдаючи шкоду здоров’ю громадян і неймовірних збитків державі.
ВЗ Щось можна зробити силами громадськості?
— Так. З дня реєстрації нашої організації минуло 5 років, наразі ми створили широку коаліцію з інфекційної безпеки, до якої запрошуємо медиків, громадських діячів, пацієнтів (на сьогодні вже налічується понад 15 тис. членів коаліції). Доки розроблятимуть стандарти й рекомендації з ІК (а ми наполегливо цього домагатимемося), ми пропагуватимемо професійні знання, перекладатимемо й поширюватимемо доказову базу серед медичної спільноти й пацієнтів. Апелюватимемо й до нового складу МОЗ України та РНБО з відповідними пропозиціями, оскільки це питання національної безпеки.
Ми вже проаналізували ситуацію з ВЛІ в Україні, визначили економічні ризики, тож наразі пора приймати управлінські рішення. Кошти, виділені на заходи ІК, необхідно передусім спрямовувати туди, де прагнуть налагодити відповідну систему, беруть на себе конкретні зобов’язання, але не мають для цього фінансових можливостей. Тому й надалі співпрацюватимемо з міжнародними донорами й організаціями, що накопичили відповідний досвід і залучили кваліфікованих фахівців. Також вже знайшли юридичних партнерів, готових відстоювати права кожного пацієнта та медика, які постраждали від неоголошеної епідемії ВЛІ в Україні і залишилися наодинці зі воєю проблемою.
Світлана Тернова, «ВЗ»
Андрій Александрін
