Реформа системи охорони здоров’я зумовлює й необхідність перебудови медичної освіти. Але в силу політичних та економічних обставин у країні, принаймні до 2015 року, нового закону про вищу освіту не буде, тому слід уже сьогодні вживати заходи щодо зміни системи існуючих інтернатури та клінічної ординатури, а також післядипломної освіти в медичній галузі. Які саме? На це запитання шукали відповідь учасники науково-практичної конференції «Сучасна післядипломна медична освіта: досягнення, проблеми, перспективи», що відбулася в Харківській академії післядипломної освіти.
З місця зрушили, але куди йдемо?
Олександр ВОЛОСОВЕЦЬ, заступник директора департаменту роботи з персоналом, начальник відділу освіти та науки МОЗ України
— Зворотного шляху не буде, до 2020 року ми мусимо підготувати 25 тисяч сімейних лікарів, які візьмуть на себе обов’язок надавати первинну медичну допомогу населенню. Останні два роки нам вдалося дещо зменшити дефіцит медичних працівників, але він вражає: понад 20 тисяч вільних вакансій лікарів та 15 тисяч — молодшого медперсоналу. В Європі середній показник забезпеченості населення лікарями становить 32,5 на 10 тис. осіб., а в нас у середньому — 27,3. Статистика в регіонах дуже неоднозначна. На півдні та сході вкрай важке становище, особливо в Кіровоградській, Миколаївській, Херсонській областях, де укомплектованість медичних закладів лікарями загальної практики становить усього 60%. Проте в Західному регіоні — на Львівщині, Закарпатті та Галичині — кількість лікарів надлишкова. Тому вже в нинішньому році суттєво змінили підходи до розподілу випускників ВНЗ та цільового набору студентів. Але скільки б ми не вчили медиків, якщо не дбатимемо про їхню соціальну захищеність, плинність кадрів не зменшиться. Сьогодні вона складає 4,2 тис. випускників, 50% з яких — не затрималися на селі. Кадрове забезпечення дитячих лікарень опустилося до 75%.
Зростає навантаження на заклади післядипломної освіти. Їм необхідно переорієнтуватися з підготовки фахівців вузьких спеціалізацій на підготовку лікарів загальної медицини, подолати дисбаланс у забезпеченні лікарськими кадрами між селом та містом, вирішити багато інших завдань. Адже сучасні умови розвитку світової системи охорони здоров’я примушують нас підвищувати якість та прискорювати темпи післядипломної освіти. Сьогодні вже недостатньо раз на 5 років проходити курси з підвищення кваліфікації, тим паче, що 13% лікарів не дотримуються й цих термінів.
А життя не стоїть на місці. Протягом ста років фармація пройшла шлях від аспірину до генетичних технологій та молекулярного транспорту ліків між клітинами, за що цьогоріч присвоєно Нобелівську премію. Медицина за 50 років прискорилася від технологій серцево-легеневої реанімації до розшифровки генома людини. Ці знання — чинники якості кваліфікації лікарів. Їх слід доносити не лише до клінік, а й до сільської глибинки. Для цього потрібно навчитися використовувати сучасні електронні технології, телекомунікації, перейти до проблемно-орієнтованого викладання, зробити якісні зміни в структурі навчального процесу. І такий досвід в Україні є.
Як навчають у Європі
Перш ніж винести на суд медичного загалу проект перебудови системи медичної післядипломної освіти, Міністерство охорони здоров’я створило робочу групу, яка достеменно вивчила досвід підготовки лікарів у Європі. Там існують різні системи, про які розповів учасникам конференції керівник цієї групи, ректор НМАПО ім. П.Л. Шупика, академік НАМН України, професор Юрій ВОРОНЕНКО.
— Одноетапна — в Німеччині, Ізраїлі, Румунії та інших країнах, коли після отримання диплома лікаря навчання завершується в інтернатурі чи в резидентурі.
Двохетапна — у Швеції, Великій Британії, Україні, коли після отримання диплома лікаря навчання триває в інтернатурі, а потім завершується в резидентурі чи на спеціалізації.
Трьохетапна — у США, Польщі, Франції, коли після отримання диплома лікар продовжує навчання в інтернатурі, потім у резидентурі, а наостанок отримує спеціалізацію з вузьких фахів.
До речі, поки що немає єдиного формулювання поняття резидентури та резидента. В одних країнах резидент — це лікар (молодий фахівець), який перебуває в університетській лікарні і лікує госпіталізованих пацієнтів під спостереженням медичного штату лікарні; в інших — це лікар, що одержує спеціалізоване клінічне навчання в лікарні, як правило, після завершення інтернатури. У третіх — це лікар, який закінчив медичну школу та інтернатуру і тепер отримує навчання в спеціалізованій галузі, як наприклад, хірургія, внутрішня медицина, патологія тощо. Та одне спільне мають всі три системи: отримання дозволу на практику. В усіх медичних і хірургічних спеціальностях це вимагає задовільного завершення програми резидентури.
Нова парадигма освіти — безперервне навчання
Озар МІНЦЕР, керівник Центру дистанційної освіти, створеного у НМАПО ім. П.Л. Шупика, професор, д. мед. н., засновник української наукової школи з медичної інформатики, має свою, особливу, точку зору на завдання передачі знань на будь-яку відстань до будь-якої особи.
— Сьогодні з цим немає жодних проблем — ми маємо всі технічні можливості, щоб донести новини у медичних технологіях та методиках, організувати консультацію одного лікаря або ж зібрати симпозіум, надіслати замовлену лекцію у будь-яку точку, де є Інтернет. Існує інша проблема: різко збільшився обсяг знань, тому немає сенсу говорити про до- чи післядипломну освіту. Ми можемо збільшити термін навчання до 15-16 років, як, наприклад, у Франції, а завтра постане питання нового збільшення строків, бо обсяг сучасних знань кожні два роки подвоюється. Отже, слід прийняти нову парадигму — безперервне навчання. Я особисто переконаний, що раз у п’ять років підвищувати кваліфікацію — марна трата часу, відволікання лікаря від основної роботи. Слід так організувати його діяльність, щоб він мав можливість щодня самостійно поновлювати свої знання. І це реально. Тут викладач постає у новій ролі: тюнінг, корекція знань, викреслення для кожного, хто вчиться, індивідуальної траекторії засвоєння знань, здійснення контролю за цим процесом. Іншого шляху немає. Дистанційне колективне навчання, як ми його розуміли вчора, сьогодні вже відходить на другий план. Освіта ХХІ ст. стоїть на трьох китах: контент, контроль, компетенція.
Викладач мусить підготувати навчальний контент своєї спеціальності так, щоб його студенти (будь-то терапевт, хірург, невропатолог тощо) змогли вкладені знання легко й швидко засвоїти та використати на практиці. Для цього слід структурувати інформацію, адже читати десятки тисяч сторінок текстів неможливо, на це немає часу! Отже, студент повинен отримати готову, структуровану порцію знань. Це — ключова позиція додипломної освіти.
А післядипломної — зовсім інша. Давайте замислимося, звідки виникли різні моделі, різні строки післядипломної освіти у різних країнах? За кордоном завжди виходять із власних критеріїв оцінки роботи фахових лікарів. Наприклад, у США такі критерії найсуворіші: там логіку навчання лікаря будують на основі аналізу лікарських помилок у практичній діяльності, і щороку офіційно реєструють майже мільйон лікарських помилок! Виходячи з цього, вирішують: подовжити чи скоротити термін навчання за певним фахом, які програми деталізувати, які скоротити тощо.
На жаль, в Україні взагалі відсутні критерії оцінки роботи медиків — як лікарів, так і фармацевтів. Звідси й проблеми. У світі післядипломна освіта завжди будувалася за класичною тріадою: «Знання — наука — клініка». У ХХІ ст., яке ми називаємо інформаційною ерою, до них додали ще одну позицію: «контент» — робота з інформаційними технологіями передачі знань.
Виходячи з цього, слід думати про децентралізацію освітянських центрів і створювати систему післядипломного навчання на робочому місці. Тут опоненти закинуть мені цілком слушні запитання щодо контролю. Мовляв, так можна і ляльку вчити: як дізнаємося, хто сидить за комп’ютером? Сучасні технології дозволяють вирішити проблему аутентифікації (авторизації) особи — вони недорогі, і ми можемо їх придбати. Але в Україні не затверджена правова база їх використання в освіті, тому екзамени в Інтернеті — справа майбутнього, а вчити охочих можна вже сьогодні.
Є інше питання, яке поки що залишається без відповіді. Його першим порушив Білл Гейтс: консервативний шлях в інформаційних технологіях не можливий, а інноваційний створює проблему біологічної та технологічної сингулярності, коли людина не спроможна засвоїти швидкісний потік інформації. Приклад тому — катастрофа на атомній станції «Фукусіма». А ми ж навчаємо лікарів! Тому, працюючи з контентом, викладач повинен пам’ятати про це.
Складний вибір
Після тривалої дискусії щодо реорганізації післядипломної освіти та інтернатури і введення лікарської резидентури в Україні учасники конференції врешті затвердили «Стратегію розвитку системи ПДМ(Ф)О в Україні до 2020 року» і зупинилися на тому, що слід залишити двохетапну модель підготовки лікарів із внесенням ряду змін, які стосуються, насамперед, розділення фахівців на лікарів загальної практики, лікарів-спеціалістів та субспеціалістів.
Після завершення додипломної освіти, що триватиме 6 років, розпочнеться перший післядипломний етап навчання — інтернатура (лікарське стажування) протягом 3-х років. Перший рік усі засвоюватимуть основи п’яти фахів: загальної практики-сімейної медицини, внутрішніх хвороб, хірургії, педіатрії, стоматології. Два наступних роки присвячені одній із базових спеціальностей за обраним фахом, кількість яких скорочено до 18-ти.
Тривалість навчання залежить від спеціальності. Завершення інтернатури означатиме отримання сертифіката лікаря з правом працювати у закладах охорони здоров’я першого рівня. Успішно завершений перший етап післядипломного навчання також дасть право отримати ліцензію на приватну практику.
Другий етап — клінічна ординатура, яка стане основою для запровадження в перспективі резидентури. Протягом 2-х років триватиме підготовка за 34-ма клінічними спеціальностями. Перелік цих спеціальностей обмежений. До нього входять лише ті, що не потребують завершення повного навчання в інтернатурі за базовим фахом, але вимагають тривалого спеціалізованого навчання в клініці. Третій рік буде присвячений підготовці за 54-ма клінічними субспеціальностями (наприклад, авіаційна та космічна медицина, алергологія, геріатрія, дієтологія, ендоскопія, комбустіологія та ін.), що проходитиме на циклах спеціалізації після закінчення повного нормативного терміну навчання у відповідній інтернатурі. Після успішного завершення другого етапу відбудеться сертифікація лікаря-спеціаліста, внесення його до єдиного державного реєстру, що дає право працювати в закладах охорони здоров’я другого та третього рівнів.
Отже, підготовка лікаря, починаючи з першого курсу медичного університету і завершуючи спеціальними циклами резидентури, триватиме майже 13 років.
Навчання в інтернатурі проводитиметься зі збереженням системи державного розподілу молодих спеціалістів. При конкурсному вступі інтернів (після їх першого року навчання) в клінічну ординатуру/резидентуру перевагами користуватимуться направлені на роботу за даною спеціальністю. Визначення числа місць держзамовлення в клінічній ординатурі/резидентурі з кожної спеціальності та розподіл цих місць між ВНЗ проводять МОЗ України та профільні асоціації.
Дозволяється, за згодою МОЗ, конкурсний вступ до клінічної ординатури за окремими спеціальностями — після 1-го року інтернатури відповідного профілю (виняток: загальна практика-сімейна медицина). Інтерни, які за конкурсом не вступили до клінординатури, продовжують навчання в інтернатурі за своїм фахом.
Головною стратегією післядипломної освіти було визначено безперервний професійний розвиток, навчання протягом усього життя, а перевагу віддано сучасним інформаційним методам дистанційної освіти. Отже, з напрямком визначилися, тепер — не відстати б у дорозі.
Ольга ФАЛЬКО, власкор «ВЗ», м. Харків
