Останнім часом усе частіше лунають меседжі про передачу лікарень у концесію. Такий інструмент державно-приватного партнерства нібито зможе значною мірою покращити стан медичних закладів. В ідеалі мають виграти всі — держава, інвестори, українські лікарні та, головне – пацієнти. Натомість у медичних колах стурбовані, чи запрацює це в реаліях нині чинного законодавства і чи не перетвориться концесія в кабалу для лікарень.
Фото:Віктор Парамонов, директор КНП «Черкаський обласний онкологічний диспансер Черкаської обласної ради», Заслужений лікар України
При цьому в деяких регіонах місцева влада вже «приміряє» можливість запровадження концесії в лікувальних закладах. Так, на Черкащині обласна рада з-поміж механізмів закупівлі дороговартісного лінійного прискорювача для Черкаського онкодиспансеру розглядає і концесію.
Чи вигідна вона лікарні? Спробуємо розібратися разом із директором КНП «Черкаський обласний онкологічний диспансер Черкаської обласної ради», Заслуженим лікарем України Віктором ПАРАМОНОВИМ.
Концесіонер – не благодійник, йому треба прибутки
ВЗ Чому виникла пропозиція застосувати процедуру концесії саме до вашого закладу?
— Річ у тому, що постало питання придбання для Черкаського онкодиспансеру дороговартісного сучасного обладнання — лінійного прискорювача. Він украй необхідний нашому закладу. Завдяки цьому сучасному апарату, який з точністю до міліметра опромінює пухлину і не уражує здорових органів, за рік можна пролікувати 700 пацієнтів. На сьогодні в області понад 2 тис. пацієнтів потребують такої процедури.
Орієнтовна вартість лінійного прискорювача і будівництво спеціального бункера для нього становить понад 70 млн грн. Вільних коштів для закупівлі такого обладнання в обласному бюджеті немає. Тож на одній із сесій обласної ради депутати запропонували два варіанти вирішення цього питання: лізинг або концесія, що дасть можливість не витрачати кошти обласного бюджету. Навіть була створена спеціальна комісія, яка вивчала, що вигідніше.
ВЗ То чи вигідна медичному закладу концесія?
— За сьогоднішнього українського законодавства концесія невигідна нікому. Лікарням у першу чергу. На мою думку, вона призведе до своєрідного знищення медичних закладів.
Міністр охорони здоров’я Віктор Ляшко на спільному засіданні президії Конгресу місцевих і регіональних влад при Президенті держави та Національної ради реформ слушно зауважив, що Закон України «Про концесію», прийнятий у 2019 році, необхідно змінювати. Цей Закон не охоплює всіх проблемних питань сфери охорони здоров’я, а складні процедури і відсутність якісного регулювання лякає не лише власників медзакладів, а й навіть деяких інвесторів.
Ситуація на законодавчому рівні дуже заплутана. Лише документи на укладання угоди між лікарнею і концесіонером можна оформлювати до трьох років!
За цей час може відбутися чимало змін як на законодавчому рівні, так і в економічній площині. Така ситуація не заохочує до партнерства ані лікарню, ані концесіонерів.
Наразі обговорюється питання щодо спрощення процедури підписання договору концесії. Пропонується скоротити процедуру його укладання з 1,5-3 років до 6 місяців. Концесійний конкурс має відбуватися через майданчик Prozorro. Та поки це лише наміри, не закріплені законодавчо.
Також не варто забувати, що концесіонер відповідно до Закону має отримувати прибуток. Це не благодійник, не меценат, не спонсор. Це підприємець, який підписує угоду і вкладає кошти в розвиток медичного закладу, щоб отримати прибуток. Але ж комунальні чи державні медичні установи є неприбутковими підприємствами. То звідки ж візьметься цей прибуток?
Якщо концесіонер вважатиме, що концесія не дає очікуваного прибутку, або він понесе збитки чи виходитиме «в нуль», то він, швидше за все, підвищуватиме вартість медичних послуг.
А відтак, якщо для оплати послуг концесіонера онкодиспансеру не вистачатиме коштів, виділених НСЗУ (а я з огляду на багаторічний адміністративний досвід думаю, що так і буде), фінансові зобов’язання медичного закладу, відповідно до законодавства, перейдуть на власника. У нашому випадку — на обласну раду. Скільки до вартості пакету послуг не вистачить, стільки власник повинен буде компенсувати. Тобто видатки знову ляжуть на плечі платника податків.
З іншого боку, чи може хтось гарантувати концесіонеру, що дотації з місцевого бюджету будуть? Питання риторичне. Ми не знаємо, чи за таких обставин якусь частину витрат не компенсуватимуть пацієнти. Недаремно ж останнім часом порушують питання співоплати за медичні послуги. Тобто, щоб частину медичних послуг сплачувала НСЗУ, а частину — пацієнти. Не можу сказати, як буде насправді. Але в будь-якому разі концесіонер має отримати прибуток. Так працює концесія в усьому світі, і, звісно, так буде і в нашій країні.
Чи все залежить від умов договору?
ВЗ Але за кордоном є позитивні приклади співпраці бізнесу і медичних установ.
— Так, у багатьох країнах світу є такі приклади, коли бюджетна установа знаходить собі партнера-приватника і вони разом починають працювати. Тут нічого дивного немає. Тому не можна говорити, що концесія — це геть погано. Але потрібно дивитися, що ми називаємо концесією і на яких умовах ми туди вступаємо. Усе залежить від умов підписаного договору.
ВЗ На яких умовах пропонують підписати концесійну угоду вашому закладу?
— На нерівноправних. Хочу звернути увагу, що приклад із нашою установою — це не повноцінна концесія. Бо за запропонованою угодою інвестор придбає і встановить на території нашої лікарні лінійний прискорювач, а ми повинні сплачувати йому за надані радіологічні послуги. То хіба це концесія? Нас використовуватимуть як касовий апарат. Бо НСЗУ з державного бюджету платитиме онкодиспансеру за послугу, а ми передаватимемо кошти приватній структурі.
При цьому за якість послуг, за лікування хворих, за їхні життя відповідатиме лікарня. Концесіонер нестиме відповідальність лише за роботу обладнання. Отакі наразі умови концесії.
Відповідно до угоди, ймовірний концесіонер планував залишати собі 90% коштів, отриманих від надання радіологічних послуг. Це при тому, що весь пакет «Радіологічна допомога» становить 31% доходів нашого закладу.
Порахували, що сума виплат концесіонеру в разі укладання угоди на 15 років сягне близько 3,5 млрд грн. Якщо коштів, які виділяє на цю послугу НСЗУ, виявиться недостатньо, доведеться доплачувати з обласного бюджету.
І це лише за одну процедуру, якою охоплено 1,0-1,5 тис. хворих. А в нашому стаціонарі лікуються 14,5 тис. хворих, амбулаторно — ще 60 тис. осіб. Це незіставні речі.
І головне — цю процедуру в більшості випадків не застосовують як єдиний метод лікування. З нею поєднують зазвичай хіміотерапію, хірургію тощо. Усі ці процедури має виконувати лікарня. Тоді як концесіонер продаватиме лише одну послугу завдяки встановленню свого апарата і працюватиме під нашою ліцензією?
Я вважаю, що таке ставлення до комунального підприємства, яким є обласний онкологічний диспансер, неправильне.
Тому Закон треба змінювати. Під час презентації законопроєкту про концесію у сфері охорони здоров’я Віктор Ляшко наголосив, що концесіонер має нести відповідальність не за роботу окремо взятого приладу, а за повний пакет медичних послуг, які надає лікарня. І я із цим повністю погоджуюся. Бо це партнер, а не просто майстер з ремонту обладнання.
Концесіонер може «поглинути» заклад
ВЗ Чи вплине запровадження концесії на кількісний склад медперсоналу, на його зарплатню?
— Важко щось прогнозувати. Якщо, скажімо, наш заклад частину коштів віддаватиме концесіонеру, і нам не вистачатиме їх на надання медичних послуг, на забезпечення хворих, а це головні витрати онкодиспансеру, то, зрозуміло, ми будемо змушені зменшувати зарплату медперсоналу. До речі, за останній рік завдяки реформі нам вдалося її збільшити. Вона становить сьогодні в диспансері у середньому понад 12 тис. грн. У лікарів середня зарплата — більше ніж 17 тис. грн. Це ще не 20 тис. грн, які заплановано у президентському указі, але ми рухаємося до цього. Зарплату нам власники не платять. Ми її заробляємо самі. А якщо ми будемо щось винні концесіонеру, то передусім необхідно буде гасити борги, а не думати про підвищення зарплат. Бо іншого джерела доходу в нас немає. Я як керівник не можу зменшити витрати на харчування хворих чи на їхнє медичне забезпечення.
І це не єдина проблема, яка може виникнути. Я взагалі боюся недружнього поглинання концесіонером лікарні.
Коли в закладу з’являться фінансові зобов’язання перед концесіонером, то чим їх можна буде забезпечити? Я не виключаю, що майном лікарні.
Усе це досить небезпечно. Концесіонер може стати власником онкодиспансеру. Адже комунальні підприємства законодавчо не захищені від приватизації. Якщо борг перевищить усі розумні межі, то які питання буде ставити концесіонер ніхто не знає. Прикладів немає. На сьогодні в Україні немає жодного керівника медзакладу, який працював би в режимі концесії. Іти на нинішніх законодавчих умовах у концесію лікарні вкрай невигідно.
У пріоритеті – багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування
ВЗ Черкаський обласний онкодиспансер — потужний лікувальний заклад. За кількістю послуг, наданих пацієнтам, посідає третє місце в Україні. Невже така установа не може вижити без концесії?
— Наразі Міністерством охорони здоров’я визначено, що пріоритетними закладами для концесії повинні бути багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування, які фактично виступають опорними закладами та надають широкий спектр медичної допомоги. У нашій області госпітальна рада визначила 8 опорних мультидисциплінарних лікарень. Саме такі опорні лікарні потрібно передусім пропонувати для концесії.
Черкаський обласний онкодиспансер — високоспеціалізований монодисциплінарний медзаклад третинного рівня, який займається онкологією. Ми, за визначенням МОЗ, зовсім не пріоритетні. У Черкаській області багато лікарень, яким важко навіть фонд зарплати зібрати. У нашому ж закладі із цим проблем поки немає. Тому виникає питання — навіщо успішній лікарні фінансово вигідну частину віддавати в концесію? Бо в нас же в концесію пропонують не лікарню, а лише одну послугу.
Альтернативних варіантів – багато
ВЗ Та все ж медичним закладам необхідно розвиватися, осучаснювати обладнання, а коштів недостатньо. Який вихід із ситуації ви бачите, окрім концесії?
— Є багато варіантів. Скажімо, лікарня може взяти обладнання в лізинг. Тоді, скажімо, як у нашому випадку, заклад одразу отримає лінійний прискорювач у користування, а після сплати лізингових зобов’язань (а це близько 100 млн грн з відсотками) повністю одержить його у свою власність.
Можна купувати за кошти власника, тобто за кошти місцевих бюджетів, можна кредитуватися на певну суму. Комунальні медичні установи як підприємства мають право брати кредити під гарантії власника. Зрештою, можна комбінувати надходження коштів із різних джерел. Наприклад, частину коштів — із Фонду регіонального розвитку, частину — з обласного бюджету, частину можуть виділити територіальні громади.
У крайньому випадку можна здавати територію медзакладу в оренду й отримувати кошти від орендатора (на відміну від концесіонера, від якого нічого не можна одержати). Насправді варіантів багато. Черкаська обласна рада вирішила розглядати лише два — концесію або лізинг. Це їхнє право як власника. До речі, спеціально створена комісія обласної ради більшістю голосів проголосувала таки за лізинг. Останнє слово за депутатами. Побачимо, як вирішить сесія долю нашої медичної установи.
Інна ХІМІЧУК, спеціально для «ВЗ»
