Вірусний гепатит – як не допустити прогресування та ускладнень?

Вірусні гепатити є болючою проблемою для всього світу, адже протистояти їй належним чином не вдається навіть розвиненим країнам з багатими системам охорони здоров`я. В Україні ж негативний вплив вірусних гепатитів на здоров’я населення в структурі інфекційної патології прирівнюється до грипу та гострих інфекційних захворювань верхніх дихальних шляхів. До того ж вірусні гепатити у 50-100 разів є більш заразними за ВІЛ! Вже зараз загальна кількість хворих на гепатити у світі в 14-15 разів перевищує кількість інфікованих імунодефіцитом людини.

Як правильно вести пацієнта, щоб захворювання не перейшло в хронічну форму, консультує завідувач кафедри первинної медико-санітарної допомоги та загальної практики-сімейної медицини Тернопільського національного медичного університету імені І.Я Горбачевського, в.о. президента ГО «Асоціація сімейної медицини Тернопільщини», член правління УАСМ, професор, доктор медичних наук Лілія Бабінець.

Чому ми боїмося вірусних гепатитів?

Лілія БАБІНЕЦЬ, завідувач кафедри первинної медико-санітарної допомоги та загальної практики-сімейної медицини Тернопільського національного медичного університету імені І.Я Горбачевського, в.о. президента ГО «Асоціація сімейної медицини Тернопільщини», член правління УАСМ, професор, доктор медичних наук

Висока захворюваність, розмаїття клінічних ознак вірусних гепатитів А, В, С, а також шляхів передачі їх збудників та ускладнень – від хронічних уражень печінки до цирозу і гепатоцелюлярної карциноми – викликає цілком зрозумілий страх медиків, які самі в зоні ризику через специфіку своєї роботи, і пацієнтів. Хоча останні не завжди сумлінно ставляться до своєї проблеми. За даними ВООЗ, Україна належить до країн із середньою поширеністю вірусного гепатиту С (ВГС) – інфіковано приблизно 3% громадян, що складає 1,2 млн осіб. Експерти стверджують, що близько 1,5 млн українців живуть із хронічним гепатитом C (ВГС), але під медичним наглядом перебуває тільки 5,4%. Хоча ВГС виліковний у 95%, значна кількість хворих не знає про свій діагноз і не має доступу до лікування. І не тому, що воно коштує захмарних грошей: вартість курсу зменшилася з 900 до 100 доларів! Отже, виявлення пацієнтів з ВГС є актуальною проблемою, особливо на первинній ланці надання медичної допомоги.

Щодо вірусного гепатиту В (ВГВ), то в світі налічується 2 мільярди інфікованих ним людей. А в Україні кожного року реєструють приблизно 20 тис. таких пацієнтів, в тому числі з вперше встановленим в житті діагнозом – 3 тис. На відміну від гепатиту С, проти ВГВ є вакцина, яка внесена в Національний календар щеплень.

Лікує гепатит тільки лікар, причому найчастіше вузькоспеціалізований фахівець – гастроентеролог або інфекціоніст-гепатолог! Спрямовує на спеціальну діагностику та лікування сімейний лікар.

Діагностика вірусних та інших гепатитів має бути якомога ранньою та адекватною, а лікування – відповідати доказовим національним і міжнародним протокольним рекомендаціям з чітким дозуванням і необхідною тривалістю курсу. На сьогодні вірусні гепатити виліковні або достатньо контрольовані за умови вчасного звернення до лікаря і чіткого виконання рекомендацій!

Як передаються вірусні гепатити?

Найкращим способом попередити гепатити А та Е є дотримання правил гігієни, пов’язаних з їжею та питною водою, особливо у країнах високого ризику.

Щодо гепатитів В і С, то їх шлях передачі – через кров. Отже в першу чергу варто бути обережними медичним та соціальним працівникам, оскільки перші мають справу з пацієнтами, інфікованими гепатитами, а другі – з особами, що через свій спосіб життя можуть представляти загрозу (внутрішньовенне введення наркотиків, незахищений секс з потенційним носієм вірусу, використання забруднених голок для ін’єкцій). Ці положення повинні враховуватися при веденні пацієнтів з ХВГ.

Єдиним способом захисту від інфікування є вакцинація: перед поїздкою до країн з високим ступенем ризику вірусного гепатиту А та при роботі з високим ступенем ризику.

Вакцинація проти вірусного гепатиту В внесена в Національний календар щеплень

Вакцинація є обов’язковою і безкоштовною для груп ризику по вірусному гепатиту В. Цільові групи базуються на національних і міжнародних рекомендаціях і до них входять:

• новонароджені, чиї батьки є HBsAg-позитивними, причому якщо носієм є мати, то до першої вакцинації дитині також слід ввести дозу імуноглобуліну проти гепатиту B (125 МО). На жаль, в Україні імуноглобулін проти ВГВ станом на 12.03.2019 не був зареєстрований.
• особи, які живуть або є сексуальними партнерами носіїв HBsAg чи пацієнтів з гострим ВГВ;
• люди з порушенням гемостазу, які потребують постійного лікування препаратами крові;
• особи, які зловживають внутрішньовенними наркотиками, їхні сексуальні партнери та інші люди, що проживають в спільному помешканні (особливо важливо вакцинувати новонароджених дітей, чиї матері вводять наркотики внутрішньовенно);
• особи, які займаються проституцією;
• після пошкоджень від уколу голкою та контакту з кров’ю, коли згідно з оцінкою ризику, необхідне проведення профілактики, і цей випадок не можна віднести до професійних хвороб;
• медики, які планують працювати в ендемічних зонах;
• в окремих випадках для осіб, які через свою роботу мають підвищений ризик контакту з кров’ю (акушерки, хірурги-стоматологи та персонал, який працює у лабораторіях та відділенні діалізу і лікує носія HBsAg, інші пацієнти в цьому відділенні, персонал центру догляду за дітьми, який опікується дитиною, яка є носієм HBsAg, інші діти в цьому центрі, будь-хто, залучений у догляд за наркозалежними, які вводять наркотики внутрішньовенно).

Щеплення проводиться введенням вакцини проти ВГВ – 1,0 мл в/м (дітям 0,5 мл) з повтором дози через 1 і 6 місяців. Після успішної первинної вакцинації ревакцинація зазвичай не потрібна. Приблизно в 10% вакцинованих не розвивається достатній імунітет. Якщо ризик контакту з вірусом є високим та тривалим, наявність імунітету слід підтверджувати серологічно приблизно через 2 місяці після третьої ін’єкції. У разі, коли відповіді з боку антитіл немає, дають три додаткові дози з інтервалом у два місяці, а наявність імунітету підтверджується серологічно приблизно через 2 місяці після третьої ін’єкції. Якщо все ще немає відповіді антитіл немає, то слід знизити ризик контакту наприклад, змінивши місце роботи.

Які клінічні симптоми дозволяють запідозрити вірусний гепатит?

Чому саме запідозрити, а не встановити діагноз? Тому що вірусні гепатити, особливо до тих пір, поки вони не стали хронічними, не мають специфічної симптоматики. Приміром, часто першими проявами гепатитів можуть бути загальна слабкість, безсоння, зниження працездатності, дратівливість. Скаржаться пацієнти і на зниження апетиту, нудоту, важкість в епігастрії, відрижку, розлади стільця та здуття живота. Якщо під час огляду лікар фіксує збільшення печінки, а також її щільність і чутливість при пальпації, то він має направити пацієнта на УЗД, під час якого часто виявляється дрібно- або середньозернисте ущільнення паренхіми. Біль зазвичай незначний і локалізується він у правій підреберній ділянці. Порушення відтоку жовчі (холестаз) викликають гіркоту, свербіж шкіри, внутрішньошкірні утворення з жовтявим вмістом, так звані ксантоми і ксантелазми. Згодом може виникати множинний біль у суглобах, частіше великих.

На пізніх стадіях захворювання збільшується селезінка і виникає минуще накопичення рідини у животі, а розгорнутий аналіз крові фіксує зменшення кількості еритроцитів і гемоглобіну (анемія), лейкоцитів і тромбоцитів.

Ознаки печінковоклітинної недостатності – ендогення інтоксикація, печінкова енцефалопатія, геморагічні зміни, так звані петехії – крововиливи і кровотечі доводять, що вірусний гепатит вже став хронічним.

Вірусний гепатит В: диференційна діагностика

• Початок клініки ВГВ зазвичай повільний.
• Лише 1% інфікованих мають блискавичний ВГВ, що призводить до 80% летальності, якщо не провести трансплантацію печінки.
• Суглобові симптоми спостерігаються у 10-20% пацієнтів.
• Часті шкірні симптоми.
• Лікар призначає визначення печінкових АЛТ і АСТ у плазмі, які підвищуються.
• Специфічна діагностика – визначення сироваткових маркерів HBsAg і анти-HBc IgM.
• Для оцінки інфікування первинним дослідженням є визначення е-антигену гепатиту В (HBeAg). Якщо результат позитивний, ймовірно, у пацієнта активний ВГВ, і хвороба є високо контагіозною, оскільки вірус активно реплікується.
• Найточніша оцінка вірусемії проводиться кількісним визначенням ВГВ-ДНК, особливо при підозрі на HBeAg-негативну хронічну ВГВ-інфекцію.

Вірусний гепатит С: диференційна діагностика

• Клінічні прояви зазвичай легкі.
• Лише в 10-15% інфікованих людей розвивається жовтяниця; порівняно з 50% хворих з ВГВ.
• Деякі пацієнти залишаються безсимптомними.
• При ВГС зареєстровані позапечінкові прояви: кріоглобулінемія, гломерулонефрит, аутоімунний тиреоїдит, синдром Шегрена та пізня шкірна порфірія.
• Лабораторно коливання вмісту печінкових трансаміназ (АЛТ) часто є єдиним проявом ВГС. Рівні АЛТ періодично можуть нормалізовуватись, вони рідко перевищують 800 О/л.
• Точний діагноз отримують шляхом визначення антитіл проти ВГС (через 10 тижнів після контакту) і РНК (ВГС-РНК) ще на початку симптомів.
• Щодо контагіозності, то більшість пацієнтів, у яких є антитіла, також є носіями вірусу і можуть поширювати інфекцію.
• Важливо враховувати при веденні таких пацієнтів, що алкоголь підвищує ризик розвитку ЦП при ВГС.
• Гостра фаза, зазвичай, перебігає легше, ніж при ВГВ, але захворювання стає хронічним в у 85-90% пацієнтів, більшість яких асимптомні.
• Оцінка концентрацій трансаміназ не є інформативною, оскільки в гострій фазі вони мають тенденцію змінюватись.
• Важливим є моніторинг, якщо очікується консультація фахівця.
• У більшості носіїв розвивається хронічний ВГС, а приблизно у 10% – цироз печінки впродовж 20 років.
• Щороку приблизно у 1% пацієнтів з цирозом розвивається гепатома в середньому через 28 років після інфікування.

Якість життя пацієнтів з гепатитом і прогноз щодо ускладнень залежать від правильно сформованого маршруту пацієнта: візит до сімейного лікаря, повне комплексне обстеження, спрямування на консультацію до гастроентеролога або інфекціоніста-гепатолога, при потребі – госпіталізація або амбулаторне лікування за умови, що хворий сумлінно виконує всі рекомендацій лікаря.

Правильно проведене лікування гепатиту має профілактичний ефект щодо виникнення ускладнень і рецидивів хвороби!

Дієта для пацієнтів з підозрою або із встановленим діагнозом вірусний гепатит

Харчування має бути повноцінним, але щадним для печінки: 80 г/добу білків, з яких 55% тваринні; 80 г/добу жирів, з них 30% рослинного походження; 350-400 г/добу вуглеводів (цукру не більше 80 г); 10 г/добу солі; 1,5-2 л/добу рідини. Енергетична цінність денного раціону повинна не перевищувати 2600 ккал. Вживати їжу потрібно 5-6 разів на день.

Усі продукти мають відварюватися, запікатися або готуватися на пару – ані смаженого, ані копченого не можна. Так само не варто готувати та їсти м`ясні бульйони, жирне м`ясо та рибу, ковбаси та консерви, здобу та свіжий хліб.

Овочі можна їсти в будь-якому вигляді, окрім маринованих. Також заборонений шпинат, щавель, редька, редис, зелена цибуля, часник, гриби.

Кисломолочні продукти та риба в раціоні вітаються, але варто обирати ті, що мають низьку жирність. Дуже обережно треба вводити в раціон яйця, краще обмежитися білком 1 яйця на день.

Категорично заборонені кава, морозиво, шоколад, спеції, алкоголь та газовані напої.