Вітамін D в педіатрії: міфи та реалії сьогодення

Тривалий час дефіцит вітаміну D асоціювався у педіатрів лише з класичним рахітом малюків, а у терапевтів – з остеопорозом. Нині ж, навпаки – він входить до терапії при багатьох патологіях. Як не впасти в крайнощі?

Як не сумно, але лише пандемія COVID-19 змусила медичну спільноту розширити свої погляди на його властивості, – вважає доктор мед. наук, професор, Заслужений лікар України, керівник відділення медичних проблем здорової дитини та преморбідних станів ДУ «ІПАГ імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України» Людмила Квашніна.

Знання про вітамін D були відомі медичному світові ще з початку минулого століття, відколи німецький вчений Адольф Віндаус у 1922 році описав його структуру, отримавши за цю роботу Нобелівську премію. Однак, призначення його при нескелетних проявах було дуже обмежене довгий час.

Нині ж бачимо іншу крайність – батьки, озброївшись інформацією з інтернету, дають дітям високі дози вітаміну, вважаючи це хорошою профілактикою COVID-19. Добре це чи погано і, чи варто боятися гіпервітамінозу? Міфів відносно вітаміну D чимало, а кращий спосіб їх позбутися – інформація з авторитетних джерел.

Чи є в Україні дефіцит вітаміну D?

Тривалий час вважалося, що люди в нашій країні не страждають від D-дефіциту. Особливо упевнені у цьому були люди, які проживають у південних областях країни, де багато сонячних днів протягом року.

На жаль, це абсолютно не так, адже, як відомо, для виникнення дефіциту існують екзогенні та ендогенні причини.

З ендогенними простіше, бо, коли є патологія шлунково-кишкового тракту, нирок і печінки, лікар апріорі може запідозрити порушення в метаболізмі вітаміну D, адже йдеться про ті органи, в яких йде його активний метаболізм.

Але є екзогенні причини гіповітамінозу D, які й обумовлюють його дефіцит у більшості населення. Першою чергою, це харчування, яке не забезпечує достатнього надходження вітаміну до організму з продуктами (яєчний жовток, трісковий жир, печінка риб і птахів, ікра, молоко, вершкове масло тощо) та недостатня інсоляція, яка призводить до порушення утворення вітаміну D3 із 7-дегідрохолестеріну в епідермісі під променями довжиною хвилі 280 – 310 нм. Хоча завжди існувала думка про те, що протягом літніх місяців наш організм накопичує вітаміну D стільки, що цього вистачить на весь рік. На жаль, геохімічні властивості атмосфери змінилися, зокрема, ультрафіолетова хвиля стала набагато жорсткішою і коротшою. Тож, того синтезу у шкірі, який мав би відбуватися, і міг би забезпечити достатнє насичення вітаміном від перебування під сонячними проміннями протягом 15 хвилин щодня, вже не відбувається. Не кажучи вже про те, що час – з 12 до 15 години, коли йде активний синтез вітаміну D, кожен з нас намагається навпаки сховатися від сонця, а не засмагати, і тим більше не залишати на відкритому сонці дітей, що абсолютно виправдано з точки зору інших ризиків.

Значну роль у формуванні D-дефіциту у дітей і асоційованого з ним рахіту також відіграє недостатнє надходження ззовні фосфатів і кальцію в організм дитини.

Отже, на сьогодні визнано, що адекватним функціональним індикатором статусу вітаміну D є концентрація його у сироватці 25 (OH)D – у всьому світі заведено вважати цей показник маркером, який дозволяє оцінити забезпеченість організму вітаміном D.

Для того, аби в організмі відбувався активний процес метаболізму, необхідна забезпеченість 30 нг/мл вітаміну, але насправді оптимальним рівнем вважається 40-100 нг/мл. Рівень до 20 нг/мл – ставить під загрозу нормальне функціонування кісткової системи, а рівень 30- 40 – всі нескелетні впливи вітаміну D.

До 95% українців мають низький рівень вітаміну D

За деякими даними від 80 до 95% українців мають низький рівень вітаміну D, тільки 4,6% мають рівень вищий 30 нг/мл.

Дефіцит вітаміну D зазначається навіть на тлі прийому дози 400 МО як у вагітних, так і у жінок з безпліддям.

Тільки 6%жінок різного віку мають оптимальний рівень вітаміну D (Татарчук Т.Ф., Булавенко О.В., 2018).

Цифри промовисті, тож сьогодні лікарі серйозно ставляться до цієї проблеми. На даний час проведено чимало досліджень щодо цієї проблематики. Зокрема, наш Інститут вивчає її вже більш як 60 років. Популяційні дослідження показують, що залежно від регіону проживання у людей коливається рівень дефіциту вітаміну D, але він присутній навіть у південних регіонах, хоча і менш виражений, аніж на Заході України, де набагато більше похмурих днів без сонця.

Цікаве дослідження було проведено спільно європейськими і українськими спеціалістами (В.В.Поворознюк, П.Плудовські) в якому дослідили кореляцію між масою тіла людини і виникненням дефіциту вітаміну D. Варто зауважити, що результати цієї роботи кардинально змінили погляди в цьому контексті. Адже раніше вважалося, що дефіцит спостерігається завжди у людей із зайвою вагою, а ожиріння – це ще одна з причин виникнення D-дефіциту. Сьогодні достеменно відомо, що це взаємозамінні речі – як ожиріння може бути одним з факторів виникнення дефіциту вітаміну D, так і D-дефіцит може призводити до ожиріння. Більш того, сьогодні вчені впевнені, що дефіцит вітаміну D є одним з факторів прогресування цукрового діабету 1 і 2 типів.

Отже, дослідники з’ясували, що люди з низьким ІМТ маю майже порівнюваний відсоток ризику розвитку дефіцитного стану щодо вітаміну D, як і люди з надлишковою вагою та ожирінням.

Частота D-дефіциту у населення в Україні залежно від ІМТ

Показник	ІМТ, кг/м²
	˂ 18,5	18.5 – 24,9	25,0 – 29,9	30,0 – 34,9	˃ 35
25 (OH)D, Нмоль/л	25,5 ± 4,2	35,6 ± 1,4	34,9 ± 1,1	34,2 ± 1,4	29,8 ± 1,4
D-дефіцит, %	88,5	77,8	80,9	85,1	88,8
Виражений D-дефіцит, %	57,9	38,1	36,9	36,0	41,4

При цьому важливо пам’ятати, що для усунення дефіцитного стану у людей з ожирінням дозування доданого вітаміну D мають бути більшими  корелюватися з ступенем ожиріння, на відміну від людей, у яких маса тіла менша від норми.

Діти з надлишковою масою тіла й ожирінням та дефіцит 25 (OH)D

На жаль, на це лікарі на етапі консультування звертають мало уваги і дітям з ожирінням рідко призначають вітамін D. Тим часом у цих діток рівень D -дефіциту досить високий.

Частота дефіциту 25 (OH)D (˂ 20нг/мл) у дітей з надлишковою вагою та ожирінням

Ми у 2015-2018 рр. провели своє дослідження (ДУ «ІПАГ імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України», 2015-2018) серед здорових дітей різних вікових груп і виявили, що навіть серед здорових діток дуже мало щасливців з оптимальним рівнем вітаміну D. Натомість це має велике значення для багатьох процесів в організмі дитини – накопичення кісткової маси, формування хронічної патології, проблеми шкільного віку і періоду пре- і пубертату. В когорті дітей шкільного, пре- і пубертатного віку – періоду «витягнення» і накопичення кісткової маси – не було дітей з нормальним рівнем вітаміну D. Звідси часті переломи й інша негативна симптоматика.

Чи потрібно давати дітям вітамін D3 влітку?

На жаль, літо не є тим фактором, який може відшкодувати збиток, який є, за виключенням тих випадків, коли у дитини немає D-дефіциту. Але, якщо у травні рівень не перевищує 20 нг/мл, зрозуміло, що розраховувати на літню активність. Це засвідчує і одне з проведених досліджень, яке було виконано в НМУ імені О.О.Богомольця. У дослідженні брали участь діти з бронхіальною астмою. Рівні вітаміну D у цих діток визначали у травні, кінці серпня і вересні. Отже, було з’ясовано, що протягом трьох літніх місяців рівень вітаміну у сироватці крові залишався майже незмінним.

Але дітям, які успішно пройшли курс корекції D-дефіциту (вдалося досягти нормального рівня вітаміну), протягом літа можна припинити давати D3.

Чи потрібна антенатальна профілактика D-дефіциту і яку дозу вважати високою?

Практика антенатальної профілактики D-дефіциту – це дуже правильна і раціональна стратегія. Адже наразі ми спостерігаємо досить багато проблем, обумовлених цим дефіцитним станом як у вагітних жінок, так і у новонароджених.

Тож, антенатальну профілактику D-дефіциту потрібно починати з 28-30 тижня гестації (Методичні рекомендації, ДУ «ІПАГ імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України», 2006 р.).

Це важливо і для здоров’я кісткової системи дитини. Особливо важливо проводити профілактику у жінок з екстрагенітальною, акушерською патологією, адже за деякими даними, фізіологічну вагітність сьогодні мають лише 10% вагітних жінок.

Щодо дози, часто можна почути думку про те, що 4000  МО – це висока доза, але це не так. Насправді високою можна вважати дозу у 20 000-50 000 МО.

NB! Не потрібно плутати профілактичні і лікувальні дози!

Профілактична доза вітаміну D3 вагітним жінкам

Групи вагітних (антенатальна  профілактика рахіту у всіх групах)	Термін початку специфічної профілактики	Добова доза D3, МО	Тривалість прийому D3, МО
Здорові із фізіологічною вагітністю	З 28-30 тижня вагітності	1000	Щоденно впродовж 6-8 тижнів
Вагітні з груп ризику: -хворі на ЦД, ревматизм, хронічні хвороби печінки, нирок; -з клінічними симптомами гіпокальціємії та порушень мінералізації кісткової тканини; -з прееклампсією	З 28-32 тижня вагітності	1000 – 2000	Щоденно впродовж 8 тижнів

В період лактації вітамін D теж дуже важливий для стану шкіри, зубів, волосся жінки. 

Постнатальна профілактика рахіту

Доношені здорові діти	З 2-го місяця життя	1000 МО	Щоденно протягом 3-х років (окрім літніх місяців)  або щоденно протягом 30 днів Надалі до віку 3 роки (окрім літніх місяців)
	На 2-му, 6-му і 10-му місяцях життя	2000 МО
Доношені діти з груп ризику по рахіту; діти від жінок з акушерською та хронічною екстрагенітальною патологією гепатобіліарної системи, з двійні та від повторних пологів з малими проміжками між ними, а також діти на ранньому штучному вигодовуванні	З 2-3 тижнів життя   На 2-3, 6, 10 місяцях життя	1000 МО   1000- 2000 МО	Щоденно до досягнення 3-річного віку (окрім літніх місяців)   Щоденно протягом 30 днів. Надалі до 3-річного віку по 2-3 курси на рік з інтервалами не менш як 3 місяці
Діти раннього віку, які часто хворіють на респіраторні інфекції	4 000 МО		Щоденно протягом 30 днів. Надалі 2-3 курси на рік по 2000 МО протягом 30 днів

NB! Отже, профілактичною дозою для здорових діток є 1000 МО. Для лактуючої жінки – 1000 – 2000 МО.

Діти, які тривалий час отримують протисудомну терапію (фенобарбітал, седуксен, дифемін) або кортикостероїди, гепарин повинні отримувати 4000 МО щоденно протягом 30-45 днів. А надалі по 2-3 курси на рік з інтервалами не менш як 3 місяці.

Доношені діти з груп ризику по рахіту, які народились з клінічними симптомами вродженого рахіту та недостатньою мінералізацією кісткової тканини з 10 дня життя мають отримувати 2000 МО щоденно протягом 30-45 днів. Надалі по 3 курси по 30 днів на рік з інтервалом у 3 місяці.

Недоношеним діткам I ступеня з 10-14 дня життя рекомендовано 1000 МО, а недоношеним дітям II та III ступеня з 10-20 дня, як тільки установлене ентеральне харчування – 1000-2000 МО щоденно протягом першого півріччя життя. Надалі по 2000 МО на добу протягом місяця 2-3 рази на рік з інтервалами між ними 3-4 місяці.

Щодо метаболітів вітаміну D та їх хімічних модифікацій, для пацієнтів з нормальною функцією нирок для корекції дефіциту вітаміну D в педіатрії використовується тільки холекальциферол, або кальцифедіол.

Вибір препарату вітаміну D

Отже, сучасна медична наука розвінчала більшість міфів щодо способів споживання, доз і станів, коли без вітаміну D організму дитини важко впоратися з певними проблемами.

Але на закінчення хочеться наголосити на мабуть найбільш розповсюдженому і невідомого походження міфі – гіпервітаміноз вітаміну D – препарати цього вітаміну, які сьогодні використовуються у терапії не можуть викликати гіпервітамінозу, на відміну від препаратів вітаміну D2, особливо на спиртовій основі, що використовувалися раніше. На сьогодні випадків гіпервітамінозу D у дітей зареєстровано не було.

Тетяна Стасенко, «ВЗ»