Перелік обов’язків сімейного лікаря розширюється, кількість прикріплених пацієнтів збільшується, захворюваність населення зростає. Чи витримає таку ношу сімейна медицина і чи виконає вона свою місію?
Нові ідеї — на старі граблі?
Ольга ЛИТВИНОВА, доцент кафедри соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я Тернопільського медичного університету, магістр державного управління, кандидат медичних наук У пояснювальній записці до законопроекту зазначено, що понад 80% проблем зі здоров’ям людини можна вирішити на первинному рівні охорони здоров’я. З приводу того, чи варто покладати функції профілактики захворюваності на первинну ланку, дискутувати можна, а от погодитися, що цей сектор потребує лише 30% ресурсів галузі охорони здоров’я, аж ніяк. Така пропорція розподілу коштів існувала в системі Семашка, яку нині критикують, і ми вже маємо сумний наслідок такої «щедрості» у вигляді занепаду первинки.
У європейській рамковій програмі ВООЗ, яка була презентована на 66-й сесії Європейського регіонального комітету для дій щодо організації інтегрованого надання медичних послуг, зазначено, що первинна медична допомога «є першим рівнем контакту окремих осіб, сім’ї та громади з національною системою охорони здоров’я і першим етапом безперервного процесу охорони здоров’я народу та максимально наближає медико-санітарну допомогу до місця проживання й роботи людей». Наразі в Україні можна говорити лише про надання первинної медичної допомоги населенню і аж ніяк не про охорону його здоров’я — для цього в сімейного лікаря немає ані повноважень, ані коштів, ані навичок, ані можливостей. Аби робити висновки щодо ефективності первинної медичної допомоги як системи, необхідно враховувати коефіцієнт її корисної дії — відношення обсягів роботи до загальних витрат на її виконання.
Соціальна ентропія первинної ланки
Існує таке поняття, як соціальна ентропія, — ступінь відхилення системи або окремої її ланки від стану, прийнятого за еталон, котрий проявляється зниженням рівня організації, ефективності функціонування й темпів розвитку. Тобто соціальна ентропія — міра відповідності стану системи прийнятим цільовим установкам. Тож, якщо розглядати проблему через призму інноваційного управління первинною ланкою медичної допомоги, в основу її раціоналізації потрібно закласти зменшення ентропії системи. Для цього передусім слід запровадити елементи наукової організації праці сімейних лікарів, до основних критеріїв якої належить функціональне навантаження, часові нормативні рамки виконання тих чи інших функцій і нормативи робочого часу, соціальний захист сімейного лікаря, матеріальне забезпечення виконання покладених на нього функціональних обов’язків, баланс фінансових вкладень і витрат, професійні ризики, мотиваційні чинники тощо.
У різних країнах світу частка сімейних лікарів серед усього лікарського загалу коливається від 15% (в Іспанії) до 54% (у Франції). За даними ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України» у 2016 році в Україні налічувалося майже 13,7 тис. фізичних осіб лікарів цього профілю. За умови задекларованого навантаження у 2000 пацієнтів на 42 млн населення України необхідно мати 21 тис. сімейних лікарів, тобто наразі не вистачає понад 8 тис. фахівців. За нинішніх реалій навантаження на одного такого спеціаліста теоретично вже становить 3200 пацієнтів, а фактично існують громади, де його взагалі немає! До речі, середній показник навантаження на сімейного лікаря у Європі — 1470 пацієнтів (від понад 2100 у Нідерландах до 870 у Бельгії). Він залежить від функцій сімейного лікаря, тобто що більше обов’язків на нього покладено, то меншою має бути кількість пацієнтів — це важливий чинник забезпечення якості роботи. Тому згаданий показник розраховують шляхом нормування і хронометражу всіх процедур, маніпуляцій та інших функцій, які виконуватиме сімейний лікар у межах своїх функціональних обов’язків. А як його рахували в Україні?
Баланс чи дисбаланс?
У законопроекті «Про первинну медичну допомогу на засадах сімейної медицини» визначені основні пріоритети сімейної медицини, реалізація яких мала б забезпечити всі потреби населення в первинній медичній допомозі на належному рівні. У цьому твердженні вжито дві суттєві невизначеності: «усіх потреб» і на «належному рівні». Якщо під «належним рівнем» розуміти гарантований державою пакет послуг, то «всі потреби» аж ніяк не будуть забезпечені. Та й узагалі, така мета є практично не здійсненною не лише в Україні, а й в інших державах, адже медична допомога надзвичайно дорога, й в усьому світі фінансова спроможність споживачів медичних послуг не корелює з потенційними можливостями їх надавачів. Окрім того, потрібно неодмінно враховувати мотиваційні чинники всіх учасників системи «пацієнт — лікар — держава» щодо збереження та відновлення здоров’я. Це питання не можна вирішити лише прийняттям і введенням у дію відповідних нормативно-правових актів, зокрема державних цільових програм з профілактики, діагностики та лікування захворювань.
Для забезпечення здоров’я нації (а саме таку мету має ставити перед собою будь-яка держава) необхідний комплексний системний підхід. Відомо, що вчинками людини керують три чинники: страх, вигода й переконання. Останній — найбажаніший, бо найстійкіший і найдієвіший, однак саме він найважче впроваджується, оскільки потребує зусиль усіх державних інституцій, цілеспрямованості й часу. Значно простіше зі страхом та вигодою. Для реалізації першого запроваджуються різні механізми відповідальності, другої — винагороди і штрафні санкції. Однак обидва чинники є недостатньо ефективними, бо існують лазівки для уникнення відповідальності та санкцій: від «маленьких хитрощів» до корупційних схем.
Чинник винагороди стимулює розвиток напрямків, які забезпечують максимальну вигоду. І тут варто врахувати основну мету сімейної медицини — здоров’я населення. Коли доходи лікаря зростатимуть пропорційно збільшенню кількості здорових осіб, він намагатиметься робити все можливе, аби його підопічні якомога швидше одужували й надалі не хворіли. Але коли статки сімейного лікаря, як це передбачається в Україні, залежатимуть від кількості пацієнтів, за якими «прийдуть гроші», він буде зацікавлений не у здоров’ї, а у хворобах, що в принципі є неприйнятним. Так само потрібно правильно використовувати мотиваційні чинники і для пацієнтів — замість встановлювати пільги «за хворобу», необхідно стимулювати збереження здоров’я. На сьогодні всі державні програми орієнтовані винятково на хворих (хоча й вони не виконуються), проекти ж стимулювання здорового способу життя відсутні.
У цілому для забезпечення оптимальних показників здоров’я населення України необхідне комплексне застосування згаданих чинників. Якщо для пропаганди здорового способу життя не використовувати всіх державних ресурсів (Центру громадського здоров’я, міністерств культури, освіти і науки, молоді та спорту, екології та природних ресурсів, економічного розвитку і торгівлі, інформаційної політики, регіонального розвитку), то Міністерство охорони здоров’я самотужки ніколи не впорається із цим завданням.
Точка відліку
Щодо основних засад сімейної медицини, то передусім потрібно визначитися з місією цієї інституції — вона полягатиме у збереженні чи відновленні здоров’я населення? Саме від цього маємо відштовхуватися, визначаючи профіль фахівців, які працюватимуть на первинці, їх функціональні обов’язки та можливості. Коли всі функції покладати на одного фахівця (як зараз — на лікаря сімейної медицини), тоді потрібно враховувати час на проведення профілактичних заходів, якого нині у сімейних лікарів практично немає.
Так, у 2016 році рівень первинної захворюваності в Україні становив 64 242 випадки на 100 тис. населення, тож, виходячи із навантаження у 2000 пацієнтів, упродовж року сімейному лікарю доведеться мати справу з 1285 випадками захворювань (і це лише вперше виявлених!). Інший показник — поширеність захворювань в Україні — становить майже 172 700 випадків на 100 тис. населення, тобто 3454 на 2000 пацієнтів. Враховуючи, що кожен випадок «потрапить» на прийом до лікаря щонайменше двічі на рік, який налічує 250 робочих днів, доведеться щоденно обслуговувати приблизно 30 пацієнтів. Вочевидь, звернень буде набагато більше, тож якісної роботи, часового та людського ресурсу первинки вистачить лише для поверхового консультування хворих.
Крім того, слід врахувати, що майже третину свого робочого часу лікар витрачає на ведення медичної документації, планування, аналіз роботи й оформлення звітності, тож часу на прийом пацієнтів залишається ще менше. А як же решта обов’язків, покладених на сімейного лікаря, — оздоровлення хворих за індивідуальним планом, реабілітація, відстеження побічних реакцій/дії лікарських засобів, надання невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі, виявлення ранніх та прихованих форм захворювань і факторів ризику, імунопрофілактика, організація медико-соціальної і побутової допомоги самотнім людям, особам похилого віку, інвалідам та хронічним хворим, надання консультативної допомоги з питань планування сім’ї, етики, психології, гігієни, соціальних аспектів сімейного життя, виховання дітей, підготовки їх до дитячих дошкільних закладів, шкіл та профорієнтації? Він їх або зовсім не виконає, або зробить це неналежним чином через нестачу часу та сил.
Проблеми виникнуть і з взаємозамінністю сімейних лікарів. Не передбачено, хто надаватиме допомогу пацієнтам у вихідні та святкові дні, уночі, під час відпустки сімейного лікаря та у випадку його хвороби. Трудовий Кодекс України не містить норми щодо цілодобового чергування впродовж року для одного працівника. Тому доцільно було б на дільницю призначати двох лікарів: лікаря загальної практики-сімейної медицини та лікаря-санолога. Кажу «на дільницю», бо припускаю, що більшість населення, яке «припишеться» до лікаря, таки проживатиме компактно, адже в разі територіальної віддаленості він зможе відвідувати пацієнтів (коли в тому буде потреба) лише за рахунок часу, «забраного» в інших хворих. Якщо ж поряд працюватимуть 2 лікарі, один з них займатиметься винятково хворими, інший — профілактикою, при цьому вони зможуть замінити один одного, а також встановити чергування впродовж доби та у святкові дні.
Тож, продумуючи плани реформ, їх ініціаторам варто нарешті усвідомити, що у склянку води вміщається лише склянка води, скільки б її туди не наливали.
