Держбюджет-2022 ще не затверджено, обсяги коштів на ПМГ планують збільшити, але не настільки, як це встановлено законодавством. Попри це до фінансування з ПМГ наступного року планують приєднати інші медичні заклади, зокрема й відомчі, й ті, що нині є державними. Їх пропонують перетворити на державні некомерційні підприємства. Якою буде їхня подальша доля?
Рівняння на єдині тарифи — хибний крок
ВЗ Підрозділам НАМНУ не вистачає фінансування. Чи поліпшиться воно після того переходу на оплату за послугу від НСЗУ?
Віталій ЦИМБАЛЮК, президент Національної академії медичних наук України, академік НАНУ і НАМНУ, Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професорр— Фінансування передусім має бути достатнім, незалежно від того, звідки воно надходить — безпосередньо від Уряду, НСЗУ чи страхових компаній. Тож питання не в цьому.
Головне — не плутати специфічні клініки науково-дослідних інститутів чи інші вузькопрофільні клініки найвищого рівня з міськими, районними або й обласними лікарнями. Вони надають різний рівень медичної допомоги.
Не можна всі медичні послуги оплачувати, як то кажуть, під одну гребінку. Пацієнти, які потрапляють до наших закладів — найскладніші й найтяжчі. Часто тому, що на нижчому рівні не спрацювали стандартні методики їх лікування, виникла низка ускладнень, із якими не стикаються в районних і навіть обласних лікарнях. Або ж там немає обладнання для порятунку таких пацієнтів чи відповідних фахівців.
ВЗ Сьогодні придбання різного обладнання — у тренді.
— Якщо йдеться про нестандартні випадки лікування, звичайним лікарням не вигідно купувати надскладне обладнання та навчати й утримувати відповідних спеціалістів. Та навіть якщо й навчать, якою буде їхня кваліфікація, коли надскладні операції вони виконуватимуть раз на кілька місяців або й раз на рік? Натомість в академічних закладах постійно надають високоспеціалізовану, високотехнологічну допомогу. Це наша рутинна робота. Наші фахівці мають найвищий рівень знань і вмінь, тому що займаються наукою, клінічними випробуваннями нових медичних технологій і виконують складні втручання по кілька разів на день, тож їхні навички вже доведені до автоматизму. Та й технічне забезпечення в них найсучасніше.
Що заважає укласти договір із державним закладом?
ВЗ Ви маєте на увазі, що й оплачувати такі послуги потрібно за іншими тарифами?
— Безперечно. Вісім наших інститутів, які ввійшли до пілотного проєкту, вже порахували реальну вартість всіх високоспеціалізованих втручань, які там проводять. Вона набагато вища тарифів від НСЗУ. Але нашу роботу оплачує Мінфін, а не НСЗУ. Ми можемо перевести на такий принцип фінансування всі підрозділи академії, я пропонував цей варіант.
Також можна, не перетворюючи державні заклади на некомерційні підприємства, дозволити їм заробляти кошти через НСЗУ чи з інших джерел.
У чому проблема? Укладіть договір і перераховуйте гроші за пацієнтом. Тільки ми не згодні з тим, як платить НСЗУ. Наприклад, вона спочатку платила за випадок інсульту 19,5 тис. грн, то реально це вартість високоспеціалізованої допомоги такому хворому лише впродовж першого дня лікування.
Методика обрахунку тарифів нині така: держава дає певну суму грошей — НСЗУ ділить їх на приблизну кількість послуг.
ВЗ У держави завжди не вистачає грошей на медицину…
— Тоді вона має бути чесною перед своїми громадянами й сказати, що на сьогодні на пацієнта з такою патологією ми можемо дати ось таку суму. І це вже добре, як для початку. А потім можна подумати про узаконену співоплату, поки держава не стане багатшою і не зважиться реально оцінювати вартість медичних послуг. Або інший варіант — затвердити окремі тарифи на високоспеціалізовані, високотехнологічні послуги. Бо коефіцієнти за складність, які пропонують нині, не врятують — це незіставні суми.
Один лише приклад. Хворому проводять апендектомію у районній лікарні, через кілька днів його виписують. Для лікування цієї патології розроблено відповідний протокол, за яким НСЗУ і має розрахувати вартість тарифу на хірургічне втручання. Однак у іншого такого хворого розвивається перитоніт і як наслідок можуть бути тяжкі ускладнення, наприклад, спайкова хвороба тощо. Він потрапляє до нас і йому доводиться проводити повторну складну операцію, пластику і «витягувати» його впродовж тривалого часу. Жоден із розроблених МОЗ протоколів цього не прописує, тож і НСЗУ не врахує реальної вартості цієї послуги. Чи заплатить нам за неї як за апендектомію у районній лікарні? Або ж за якими тарифами оплатиться лікування тяжких коморбідних хворих, яких багато в наших інститутах. Ми розробили протоколи їх лікування, але ж чи орієнтуватиметься на них НСЗУ?
Дізнайтеся більше: Реформа високо-спеціалізованої ланки чекає «приземлення пілота»
Медична наука заважатиме заробляти?
ВЗ У чому ви вбачаєте загрозу перетворення державних закладів на підприємства?
— Якщо з академічних клінік зробити звичайні лікарні, то можна буде назавжди забути про медичну науку в Україні. Держава й зараз не приділяє їй належної уваги, але ж не вмирає надія на те, що фінансова скрута в країні колись та й закінчиться і з’явиться політична воля вирватися вперед (а без розвитку науки це неможливо).
Якщо академічні заклади фінансуватимуть винятково за надані послуги, тоді кожен керівник подумає: навіщо займатися наукою, брати тематичних хворих, якщо можна й потрібно просто заробляти кошти від НСЗУ.
І наука відійде на останній план, а незабаром і взагалі зникне. А в клініках інститутів має бути близько 80% тематичних хворих.
НСЗУ не платитиме за науку. Її має підтримувати й розвивати держава. Наші клініки не можуть бути окремими підприємствами, оскільки вони є базами й підрозділами науково-дослідних інститутів. Та й не зрозуміло, навіщо позбавляти українців можливості отримувати високоспеціалізовану допомогу в державних закладах.
ВЗ А така перспектива реальна?
— Складається враження, що в нас взагалі вирішили поступово перетворити державну медицину на приватну. Спочатку заклади стануть некомерційними підприємствами, а потім і просто підприємствами (якісь не виживуть, інші потраплять у приватні руки), при цьому отримуватимуть фінансування від НСЗУ. Така собі спонсорська підтримка від держави. Хоча у світі суто комерційних моделей медицини практично не існує. Як правило, вони змішані: нарівні з приватними закладами працюють і державні.
Пласт державної медицини потрібно зберегти й в Україні. І це мають бути не тільки муніципальні лікарні для бідних, де надаватимуть мінімальну медичну допомогу.
На якість лікування ніхто не зважає
ВЗ Однак часто лунають докори в тому, що багато операцій, які виконують у клініках НАМНУ, такі самі, як і у звичайних лікарнях, тож немає чого говорити про їхню унікальність.
— По-перше, унікальні операції у нас проводять, їх багато, у тому числі й такі, яких не виконають у жодних інших закладах.
По-друге, нехай той, хто це говорить, вигадає спосіб, як відвадити «звичайних» пацієнтів від наших клінік. Адже в державі проголошено право на вільний вибір закладу кожним громадянином України. От пацієнти ним і користуються. І якщо хтось хоче, аби холецистектомію йому виконали в інституті Шалімова, ми мусимо йому відмовити? Нехай тоді народні депутати законодавчо заборонять лікувати таких пацієнтів або пропишуть в законі, що це має бути платно, а не критикувати академію за те, що вона не порушує прав пацієнтів.
Чи хтось має встановити пункт сортування й відбирати складних і «звичайних» хворих і вказувати, кому куди звертатися? До того ж НСЗУ заявляє, що заплатить всім закладам, куди не пішов би пацієнт. Чи хтось сумнівається в тому, що хірург, який виконує надскладні втручання, не зможе провести просту операцію? До речі, з цього приводу виникає ще одне запитання: коли нарешті в Україні почнуть оцінювати якість лікування?
НСЗУ розподіляє значні кошти. Хто оцінив, наскільки ефективно вони використані від первинного рівня до найвищого?
За кордоном цим займаються страхові компанії, у нас же якість медичної допомоги ніхто не перевіряє. Тому ніхто не знає, чи допомогли пацієнту кошти, які за ним «пішли».
ВЗ Тобто принцип «кошти за пацієнтом» не спрацьовує?
— Я і мої колеги абсолютно погоджуються з тим, що гроші повинні «йти за пацієнтом».
Реформи нам потрібні: нікого не влаштовують лікарні, які просто існують і не надають якісної медичної допомоги. Але в усьому має бути логіка.
Якщо ми вирішили йти шляхом закриття неспроможних закладів і створення міжрайонних спеціалізованих центрів та опорних лікарень, котрі дуже гарно оснащені, забезпечені кваліфікованими фахівцями, то потрібно спочатку прокласти хороші дороги, придбати гвинтокрили для швидкого транспортування пацієнтів. А якщо вирішили об’єднати спеціалізовану і високоспеціалізовану допомогу, то все одно слід залишити нішу для найвищого рівня, де надаватимуть специфічну допомогу, як це відбувається в усьому світі.
Варто запровадити перехідний період
Андрій ШИПКО, в. о. директора Національного інституту раку, доктор медичних наук, Заслужений працівник охорони здоров’я УкраїниВідповідь на запитання, чи потрібно переводити всі медичні заклади на фінансування через НСЗУ вже наступного року, поки що неоднозначна. Тут потрібно зважувати всі «за» і «проти» і шукати баланс. Наприклад, якщо взяти галузь онкології, то минулого року після того, як онкодиспансери набули статусу КНП і отримали кошти ПМГ за пакетами медпослуг, їхні бюджети дійсно збільшилися, іноді суттєво, зросли й зарплати працівників. При цьому тарифи на послуги з радіології та хіміотерапії онкодиспансери задовольняють, а ось тарифи на хірургічне лікування дуже низькі, вони навіть не покривають собівартості надання цього виду допомоги.
Тож попри очевидні плюси нового принципу роботи за ПМГ, у цілому система фінансування закладів незбалансована.
І це ми говоримо про онкодиспансери, які набули статусу КНП. Натомість наш інститут — це не просто заклад охорони здоров’я, а передусім наукова установа, до того ж національного рівня. Окрім 33 клінічних підрозділів ми маємо ще й 17 наукових, котрі НСЗУ точно не фінансуватиме за пакетами (таких просто не існує). А без науки нашого інституту уявити неможливо — у ній його особливість та цінність для лікування пацієнтів.
До нас потрапляють особливі хворі — з тяжкою, задавненою патологією, нестандартними випадками, часто — пройшовши всі можливі точки дотику із системою і вбачаючи в нас останню надію. На жаль, серед наших пацієнтів дуже небагато тих, хто звернувся до онкологів уперше. Тому наше надбання й цінність — фахівці та науковці вищого рівня, які розробляють ефективні методики лікування, аби досягти довгострокової ремісії при складних патологіях.
Ми готові рухатися вперед, але не навмання, тільки тому, що це «по-новому».
Треба, аби це було на користь і закладу і, що найголовніше, — пацієнтам.
Якщо буде ухвалене відповідне рішення нагорі — доведеться прийняти нові правила такими, як вони є. Але правильно було б спочатку все ретельно продумати й підготувати.
Я вважаю, що в державному секторі охорони здоров’я повинні бути наукові та клінічні заклади, які не тільки надають найвищий рівень медичної допомоги, а й проводять експертизу методів та напрямків лікування, імплементують наукові напрацювання в галузь, здатні формувати національні стандарти надання медичної допомоги. Тобто державі необхідні такі провідні заклади в кожній галузі. І фінансувати їх за загальним принципом — означає не враховувати особливостей їхньої діяльності та функцій.
Тож перш ніж перевести ці медичні заклади, наукові інститути на контрактування з НСЗУ, варто запровадити певний перехідний період і головне — гарантувати збереження унікальних фахівців.
І, звичайно, у центрі будь-яких реформ має бути пацієнт. Адже онкологія — це особливо чутлива галузь. Тому в розвинених країнах світу вона перебуває під опікою держави і є показником рівня її турботи про своїх громадян.
Онкохворого неможливо «трішки підлікувати» чи недолікувати, бо не вистачило тарифу.
Такі діагнози потребують повного доліковування, досягнення стійкого ефекту, запобігання інвалідності. Людина має бути впевненою у своєму майбутньому після тяжкої хвороби. Ми бачимо, як це працює у світі.
Розуміючи необхідність трансформації галузі, ми готові приєднатися до цього процесу. При цьому має бути гарантія якості лікування пацієнтів за сучасними стандартами, а такі послуги повинні належним чином оплачуватися — коштом страхової медицини (як це працює в інших державах) чи з боку НСЗУ.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
