Відтоді, як у 1995 році Україна постала перед фактом епідемії туберкульозу — здавалося б, подоланого у минулому столітті, було видано немало законів, постанов, національних та регіональних програм із подолання недуги. Останнє з них — розпорядження Кабінету Міністрів України від 3 січня 2013 р. № 3-р «Про внесення змін до розпорядження Кабінету міністрів України від 29 жовтня 2009 р. № 1285». Воно за рішенням суду передбачає примусове лікування осіб, які через порушення протиепідеміологічного режиму ставлять під загрозу здоров’я інших громадян. Яким чином це рішення виконувати і наскільки воно дієве у боротьбі з поширенням туберкульозу, а також про те, які шляхи обрали на Харківщині для зупинення епідемії — у цьому матеріалі.
Підтримка держави повинна бути систематизованою
— Таке розпорядження давно назріло, хоча й не є чимось кардинально новим у службі протитуберкульозного захисту населення, — висловлює свою думку фтизіатр із 25-річним стажем, заступник головного лікаря КЗОЗ «Обласний протитуберкульозний диспансер №1» Ірина Калмикова. — І раніше траплялися випадки, коли ми змушені були звертатися до суду, аби примусити хворих лікуватися і не заражати інших громадян. Бувало й інше: коли наші підопічні, які вважали, що їм неправильно поставлено діагноз, писали позов на лікарів. Тому виникають різні аспекти щодо дієвого виконання даного рішення. Назву головні з них.
Контингент наших диспансерів, нажаль, досить часто схильний не тільки до порушень режиму стаціонарних закладів, а й до самовільного припинення лікування, аж до втечі із лікарень. Ми постійно ведемо облік цих громадян. Загалом по області їх приблизно 10% від загальної кількості пацієнтів. Наприклад, торік за порушення лікарського режиму зареєстровано 239 випадків дострокового виписування хворих на заразну форму туберкульозу. І це при тому, що для роз’яснення хворим стаціонару необхідності безперервного лікування залучені психологи, психіатри, наркологи. У кожному з таких випадків ми сповіщаємо персонал загальної лікарської мережі про порушників за місцем їх проживання, намагаємося відслідкувати їх долю та здоров’я оточуючих, але часто це марні зусилля.
Отже, ми формально готові виконати постанову МОЗу. Та виникає два суттєвих запитання. Перше: хто мусить вести судові справи від оформлення документів до відвідин судових засідань, яких може бути кілька? Якщо лікарі, то нам ніколи стане займатися своєю безпосередньою роботою. Якщо юристи, то їх треба брати до штату або залучати іншими способами, але про це у розпорядженні — ні слова. Друге: якщо суд винесе рішення про примусове лікування, то хто зможе затримати засудженого в наших лікарнях та диспансерах? Вони наступного ж дня знову втечуть. Тобто, потрібна позавідомча охорона. Або ж спеціальні лікувальні заклади. У складі Харківського обласного диспансеру №1 є таке відділення, створене свого часу для лікування хворих на туберкульоз із бактеріовиділенням, які перебувають під слідством. Торік там лікувалися усього 5 пацієнтів. Щоб його заповнити засудженими, насамперед, слід створити всі умови для перебування та лікування хворих: починаючи від побутових умов до організації належного харчування, відвідування родичів, прийому передач, прогулянок, охорони, огорожі тощо, навіть юридичного обслуговування. Але ж ми поки що не знаємо, наскільки оперативно працюватимуть суди. Припустимо, що всі умови створимо, на що підуть великі кошти, а відділення залишиться порожнім… Постане питання ефективності використання ліжко-місця. Можливо, краще було б створити централізовані державні лікувальні установи міжобласного значення, куди й направляти після вироку суду пацієнтів із певних регіонів. А це потребує загальнодержавного організаційного та фінансового вирішення. Підтримка держави має бути продуманою, систематизованою, і не тільки на законодавчому, а й на фінансовому рівні. Закони в нас є, і хороші. Та завжди у них чогось не вистачає для того, щоб виконавці на місцях могли втілювати задумане в реальне життя.
Нова філософія розв’язання старої проблеми
Ще чотири роки тому на Харківщині зрозуміли, що відповісти на нові виклики туберкульозу, маючи стару філософію боротьби з ним, неможливо. Тому виділили два основних напрямки: перший — реорганізація з одночасною оптимізацією мережі протитуберкульозних закладів, другий — посилення роботи з загальною лікувальною мережею у плані раннього виявлення хвороби. Принцип максимального фінансування обласна влада поклала в основу всіх перебудовчих процесів.
У 2009 році рішенням Харківської обласної ради за підтримки Обласної державної адміністрації розпочалася реорганізація фтизіатричної служби області. Насамперед, нагального втручання потребував головний заклад служби — обласний протитуберкульозний диспансер, збудований ще у 1916 р. у самому центрі міста. Після пожежі в одному з корпусів наприкінці 90-х років він мало того що виглядав жалюгідно, та ще й не відповідав санітарно-епідеміологічним нормам: на одне ліжко тут приходилося 3,5 м2 площі за норми 7, дах протікав, у палатах — підвищена вологість, меблі й обладнання старі, поруч — навчальні заклади та житлові будинки.
У той же час потрібно було змінювати підхід до роботи міського диспансеру. Насамперед, вирішили приєднати його до обласної мережі, створивши таким чином єдине та рівноправне фінансування. Оскільки ліжко-місця там використовувалися вкрай непродуктивно, визнали доцільним створити тут денний стаціонар, скоротити 640 ліжок, а хворих перевести до двох спеціалізованих лікарень. Це викликало обурення та протести хворих і медперсоналу. Та влада витримала опір, бо перед тим було виділено кошти і проведено капітальний ремонт та реконструкцію п’ятиповерхової будівлі для переведення туди обласного диспансеру. Одночасно працювали над створенням міжрайонної мережі протитуберкульозної служби за моделлю госпітальних округів, над оптимізацією санаторної служби.
Не соромно дивитися в очі харків’янам
Минулого року, коли всі основні роботи завершили, під час відкриття за новою адресою оновленого обласного протитуберкульозного диспансеру № 1 голова обладміністрації Михайло Добкін сказав: «Нам не соромно перед пацієнтами та медперсоналом. На проведення капітального ремонту та оновлення медичного обладнання лише обласного протитуберкульозного диспансеру №1 витрачено з різних джерел майже 6 млн 831 тис. грн. Надалі теж будемо сповідувати принцип максимального фінансування. Ще три роки тому на харчування одного міського хворого в диспансері виділялося 10 грн, нині — 20. В усіх закладах утричі збільшено видатки на лікування — до 80 грн на людину. Це значні суми».
Після оптимізації до складу фтизіатричної служби області входять 8 протитуберкульозних диспансерів, 3 лікарні, 22 спеціалізовані кабінети, 3 тубвідділення та 6 санаторіїв, два з яких дитячі. Усього 1060 ліжок у лікувальних закладах та 610 — у санаторіях. Скрізь проведено ремонт, встановлено сучасне медичне обладнання.
Під час оптимізації мережі було скорочено 700 ліжко-місць. Та коли ретельно проаналізували підсумки роботи за 2012 рік, виявилося, що за нормативу 340 днів протягом року стаціонарне ліжко «працювало» 300 днів, а санаторне — 257.
— Річ не в кількості, а в якості, — сказала завідувачка КЗОЗ «Обласний протитуберкульозний диспансер №1» Тетяна Сенчева. — Ми почали «використовувати ліжко» значно ефективніше та за профілем. Кількість пролікованих пацієнтів із іншими захворюваннями органів дихання не туберкульозного походження в наших стаціонарах зменшилася втричі — до 8%, порівняно з результатами роботи до реорганізації ліжкового фонду.
Сучасний фтизіатричний заклад — лише перший крок
Коли починали реформу служби, поставили перед собою першочергове завдання: вийти на сучасний європейський рівень діагностики та технологій у фтизіатрії. На прикладі нашого закладу добре видно, як упоралися з поставленою метою, — розповідає Тетяна Сенчева. — Для головного протитуберкульозного закладу області обрали відносно нову споруду, розташовану на околиці міста, але поруч із великою транспортною магістраллю, оточену соснами, березами, бузковими алеями, і головне — поруч із обласною клінічною інфекційною лікарнею. У ній нам виділили окреме двоповерхове крило з 17-ма мейцеровськими боксами для ізольованих відділень мультирезистентного туберкульозу на 40 ліжок та для хворих менінгітом на 10 ліжок. Там же розташували бактеріологічну лабораторію третього рівня, оснащену сучасними бінокулярними та люмінесцентними мікроскопами; бактеріологічним аналізатором MGIT BACTEC 960, що працює на рідкому споживчому середовищі; імуноаналізатором, що визначає мікобактерію туберкульозу методом полімерно-ланцюгової реакції; різноманітними центрифугами, автоклавами, шафами бактеріологічної безпеки, термостатами, екранованими бактерицидними випромінювачами, спеціальною примусовою вентиляцією тощо. Лабораторія унікальна, перші результати обстеження дає вже через 15 хвилин, обслуговує всю область.
У головному корпусі після капітального ремонту, виконаного з використанням сучасних протимікробних технологій та примусової вентиляції, зосереджено лікування хворих на туберкульоз та хірургічне відділення, у якому проводяться операції хворим на туберкульоз органів дихання, хребта і суглобів. Тут обладнано операційний зал та палату інтенсивної терапії з новітньою апаратурою вартістю 1,6 млн грн: багатофункціональними операційними столами, наркозно-дихальними, моніторинговими та реанімаційними приладами, хірургічним інструментарієм, системою освітлення з акумуляторною лампою на випадок відключення електроенергії, системою киснезабезпечення з новою кисневою станцією, післяопераційними ліжками.
На першому поверсі обладнано рентгенологічне відділення, де встановлено новий багатофункціональний рентгенапарат РДК-ВСМ МF-51 із можливістю сухого роздрукування знімків — на випадок відсутності води. Для обстеження хворих придбали мобільну рентгенівську систему PLX 102. У плані оснащення та зручностей нового корпусу скептикам не залишилося приводів для критики.
Але створення сучасного фтизіатричного закладу — це ще далеко не все, що необхідно зробити для зупинення епідемії туберкульозу.
У співпраці з лікарями загальної медичної мережі
— Те, що фтизіатри повинні працювати в тісному контакті з фахівцями загальної лікувальної мережі — не новина. Але ще за радянських часів склалася думка, що туберкульоз виявляють у тубдиспансері. Так воно часто й було. За найменшої підозри дітей і дорослих із поліклініки відправляли на діагностику до цього спеціалізованого закладу. Сьогодні це не припустимо, бо збудник туберкульозу набув стійких хіміорезистентних форм, став таким підступним, що не можна допускати контактів наших пацієнтів із хворими на неспецифічні патології, — коментує Ірина Калмикова. — Нормативні документи це також забороняють. Слід прийняти за аксіому: виявляти туберкульоз мусить лікар загальної мережі, а лікувати — спеціальної. Тому майже для всіх районів області було закуплено цифрові флюорографи для профобстеження населення. Бо проблеми починаються тоді, коли вчасно не виявили хворобу або ж порушили протокол лікування. Тому ми взяли курс на посилення взаємодії з медичними працівниками всіх рівнів загальної лікувальної мережі, неурядовими організаціями, соціальними службами, закладами освіти та науковими установами системи НАМН України. Наприкінці вересня минулого року стратегія щодо реалізації цих заходів затверджена обласною радою протидії туберкульозу та ВІЛ-інфекції/СНІДу і перебуває під дуже серйозним контролем Харківської ОДА.
При обласному диспансері працюють три кафедри фтизіатрії, працівники яких привносять у нашу роботу останні досягнення науковців Харкова. Важливим компонентом програми протидії туберкульозу є її моніторинг. Тому виконання комплексу протитуберкульозних заходів у регіоні заслуховувалося на 83 медичних нарадах в ЦРЛ та 82 — у місті, а також на 63 нарадах у райміськвиконкомах та райдержадміністраціях. Але справа не в кількості нарад, бо можна засідати і нічого не робити, а можна навчати персонал. За допомогою залучення міжнародних та вітчизняних неурядових організацій в області проведено 163 семінарські заняття з лікарями загальної лікувальної мережі. На базі нашого диспансеру та під час виїзних занять, які організовувала завідувачка лабораторії Марія Новохатська, підготовлено 1379 середніх медпрацівників з методики скринінг-діагностики туберкульозу. Завдяки цьому досягнуто 50-відсоткового показника виявлення туберкульозу методом мікроскопії мазка мокротиння.
У 7-ми найбільш проблемних районах області працював міжнародний проект ТБ-ВІЛ «Соціальні ініціативи в охороні здоров’я», завданням якого було виявлення туберкульозу в найуразливіших місцях — малих містах та селах з обмеженим доступом медичної допомоги, серед наркозалежних, звільнених із місць позбавлення волі, просто людей, які потрапили у складне життєве становище. Фонд «Розвиток України» профінансував телефонну «гарячу лінію», з допомогою якої були розв’язані проблеми 30 хворих із Харківської області. Через обласну організацію «Товариство Червоного Хреста України» забезпечено супровід та контроль за лікуванням 500 пацієнтів амбулаторно, а також профінансовано роботу психологів у протитуберкульозних закладах.
Усе це принесло свої результати: в області протягом останніх трьох років показник захворюваності на туберкульоз на 100 тис. населення щороку знижується на 14% і становив у 2012 р. 46,7% серед цивільного населення та 49,8% — з урахуванням даних пенітенціарної служби. За цими показниками Харківщина посідає третє місце в Україні після м. Київ та Чернівецької області. Але враховуючи нові загрози — виникнення мультирезистентних форм туберкульозу та його активних проявів у поєднанні з ВІЛ/СНІДом, у руслі Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванням на туберкульоз на 2012–2016 роки, на Слобожанщині триває робота за визначеною ще чотири роки тому реформою всієї протитуберкульозної та загальнолікувальної мережі.
Ольга ФАЛЬКО,
власкор «ВЗ», м. Харків
