Частота виникнення больових синдромів у спині протягом життя людини доходить, за деякими даними, до 80%. Найчастіше корінцевий больовий синдром викликає кила міжхребцевого диска. Оскільки захворювання зустрічається здебільшого в осіб молодого працездатного віку, то головне завдання лікаря — швидке купірування болю. Консервативне лікування, пов’язане з прийомом нестероїдних протизапальних препаратів, зазвичай тривале і часто неефективне. Відкриті оперативні втручання також не гарантують швидкого результату. Єдиний новий метод, який відповідає всім потребам, — холодно-плазмова нуклеопластика.
Історичний нарис
Черезшкірний доступ до міжхребцевого диска за допомогою голки для його біопсії використовувався ще в 50-х роках. Руйнування ядерних протеогліканів ін’єкцією хемопапаїна було першою черезшкірною методикою, яка застосовувалася для лікування радикулітного болю, зумовленого килою пульпозного ядра. Запропонована в 1960 р. Lyman Smith процедура досі проводиться в деяких країнах. Черезшкірний доступ до міжхребцевого диска з використанням ендоскопічної техніки був популярний у 70-х роках в Японії і США. 7-мм канюлею, вміщеною в центр диска за допомогою задньолатерального доступу, лікарі зменшували тиск пульпозного ядра та вручну видаляли його тканину. У 80-х роках було вдосконалено ендоскопічну техніку для доступу й видалення задніх фрагментів, яка включала в себе роботу ендоскопічним інструментарієм та огляд каналів. Однак дана методика не надто приваблювала хірургів через великі розміри канюлі для інструментів і оптику, що збільшувало відсоток ускладнень. Лазерну енергію для вапоризації ядерного матеріалу диска вперше використали в 1986 р., і тоді досліди дали вельми скромні результати: менше 30% ефективності. Але з кінця 90-х років простежувалася стійка тенденція до мінімізації оперативного доступу з використанням все меньших за розміром канюль, а також пристроїв, які були прийнятнішими для хірургів, оскільки додатково не вимагали дороговартісного інструментарію.
Термін «холодно-плазмова хірургія», або «коблація» (coblation), походить від англійського словосполучення cold ablation — «холодне руйнування». Цей метод увійшов у медичну практику в 1995 році й з успіхом застосовувався в клініках Ізраїлю, США та Західної Європи. З того часу прооперовані десятки тисяч пацієнтів, проведені наукові та клінічні дослідження, які довели ефективність використання холодної плазми. Незважаючи на те, що холодноплазмова нуклеопластика є досить молодою, метод став своєрідним золотим стандартом. Сьогодні за його допомогою усувають протрузії міжхребцевих дисків, остеохондроз хребта, кили міжхребцевих дисків, радикуліт із больовими відчуттями, що поширюються на руки або ноги, і больовий синдром у поперековому та шийному відділах хребта. Крім того, у багатьох медичних закладах світу перкутанна нуклеопластика показана при неефективності консервативного лікування протягом 3 тижнів.
Важливі нюанси
Метод холодно-плазмової нуклеопластики дозволяє швидко (15-20 хв) і з мінімальною травматизацією здійснити видалення частини речовини міжхребцевого диска при збереженні фіброзного кільця. Завдяки цьому відбувається декомпресія корінця спинномозкового нерва і швидке зменшення больового синдрому. Під час процедури для декомпресії диска використовується біполярний електрод, що генерує холодно-плазмову енергію. Різниця електричних потенціалів між контактами електрода викликає іонізацію електропровідної рідини (sol. NaCl 0,9%) з утворенням шару іонізованої речовини — низькотемпературної плазми. Енергії іонів натрію в плазмі достатньо для розкладання органічних макромолекул на низькомолекулярні складові: таким чином відбувається об’ємне видалення тканини.
Пункція диска проводиться під КТ-контролем. У положенні хворого лежачи на животі виконуються попередні зрізи на рівні ураженого диска із кроком 2 мм. У проекції ураженого диска на шкіру пацієнта вертикально накладаються кілька металевих смужок довжиною 8-10 см із кроком 2 см на відстань 6-12 см від середньої лінії у бік доступу і фіксуються лейкопластиром. При повторному поперечному КТ-скануванні прикріплені маркери визначаються рентгеноконтрастними точками.
Площина сканування має збігатися з площиною диска. На зрізі, що пройшов через центр диска, обирається вектор, по якому повинна пройти голка. Перетин цього вектора з поверхнею шкіри визначається маркером із використанням як поперечного орієнтира — світлового курсора томографа, так і поздовжнього — металевої смужки, прикріпленої до шкіри. По ходу голка не повинна зустрічати кісткових перешкод у вигляді поперечних або суглобових відростків хребців, скан не має співпадати з рівнем замикальних пластин. Поєднавши на КТ місце проходження голки через шкіру з фіброзним кільцем диска, визначають довжину занурюваної частини голки. Після введення голки також проводиться КТ-контроль. Для досягнення гарного результату необхідно працювати електродом від краю пульпозного ядра до його центра: кінець голки не повинен доходити до центра диска на 1,5-2 см. Після установки голки в потрібне положення вводиться електрод і знову виконується КТ-контроль. Визначивши максимальну глибину введення електрода, проводиться маркування спеціальним пружинним обмежувачем, що входить до комплекту елементів для нуклеопластики. Далі йде сама процедура коблації. При поверненні електрода в початкове положення його розгортають на 30° навколо своєї осі та завдяки невеликому вигину на кінці електрода знову проводять описану вище аблацію й коагуляцію для формування нового каналу в пульпозному ядрі. Процедуру повторюють 6 разів, формуючи 6 розбіжних каналів. Після закінчення формування каналів спочатку витягується електрод, а потім голка-канюля. При проведенні процедури підтримується постійний вербальний контакт із хворим. При відчутті прострілу необхідно змінити положення голки, щоб не травмувати корінець.
Основні переваги цієї технології: відсутність теплового ураження оброблюваної поверхні (температура в зоні впливу — близько 45-55°) та безболісність. Крім того, процедура забезпечує керовану і високолокалізовану коблацію. В результаті маємо мінімальне пошкодження навколишніх тканин плюс неможливість пошкодження нервових структур. У метода, за статистикою, низький рівень ризику ускладнень (менше 0,1%) і мінімальна загроза розвитку нестабільності хребта. Важливою перевагою є застосування нуклеопластики відразу в декількох дисках під час однієї операції. При цьому на шкірі не залишається рубців та практично відсутня крововтрата.
Період реабілітації
Після закінчення маніпуляції пацієнта переводять до палати, а через 2 години йому дозволяють ходити. Якщо стан задовільний, його можна виписати зі стаціонару за 2-3 години після процедури. Реабілітація після холодно-плазмової нуклеопластики триває близько місяця. У цей період показаний прийом таблетованих нестероїдних протизапальних препаратів (тривалістю 2 тижні), а також на цей строк необхідно відмовитися від наступної фізіотерапії оперованого відділу хребта: електропроцедур, бальнеопроцедур, масажу. Можлива тільки лазеро- і магнітотерапія. Заборонено протягом 1-го місяця активно займатися фізичними вправами і плавати. Звичайна активність людини — ходьба, нетривала їзда на автомобілі (не довше 40 хв) зберігається. Заняття домашніми справами не обмежуються, але виражені навантаження необхідно виключити. Також під час реабілітації рекомендовано носити напівжорсткий корсет при навантаженнях на оперований відділ хребта.
Після закінчення періоду реабілітації необхідно регулярно виконувати вправи для зміцнення м’язів черевного преса і розгиначів хребта: це дозволить розвантажити хребет за рахунок перенесення осьового навантаження на м’язи. Показані активні регулярні заняття плаванням. Рекомендований ритм відвідування басейну — 2-3 рази на тиждень по 45-60 хв. Стиль плавання для поперекового відділу хребта ролі не відіграє, при проблемах із шийним відділом хребта пацієнти повинні плавати на спині.
Ефект від процедури оцінюється через 2 місяці, хоча більшість пацієнтів відразу відзначають полегшення.
У цей період іде процес рубцювання фіброзного кільця на рівні оперованого міжхребцевого диска, нормалізується внутрішньодисковий тиск. Клінічні дослідження довели: 80% пацієнтів після нуклеопластики не потребують додаткового лікування.
Тетяна Приходько, «ВЗ»
