Хронічна ішемія мозку: погляд на проблему

Цереброваскулярні захворювання (ЦВЗ) поєднують у собі аспекти як гострих станів, так і хронічної патології. Однією з них є хронічна ішемія мозку. 

Чи доречно виокремлювати хронічну ішемію мозку в окрему нозологію, чи більш доцільно базуватися в діагностиці лише на окремих синдромах, які її супроводжують? Ряд вчених вважають таке протиставлення недоречним, адже організм людини — єдиний, і розглядати всі процеси, що відбуваються в ньому (тим більше, патологічні), необхідно комплексно.
Саме такої точки зору дотримується і наша сьогоднішня співрозмовниця — завідувач кафедри неврології № 2 НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Олена ТКАЧЕНКО.

ВЗ Отже, хронічна ішемія мозку — це окрема нозологія чи ні? І як це питання може впливати на підходи до лікування таких пацієнтів?

— Дійсно на сьогодні питання хронічної ішемії мозку як окремої нозології стало певною мірою дискусійним. У МКБ-10 ця патологія присутня, але разом з тим у цій класифікації відсутня дисциркуляторна енцефалопатія при церебральному атеросклерозі й артеріальній гіпертензії. Її прийнято розглядати як синонім хронічної ішемії мозку і вона є вельми частим діаг­нозом у нашій країні. Але при інших патологічних станах і при ряді соматичних захворювань, наприклад, анемії, також відбувається погіршення кровопостачання мозкової тканини, яке може минати (компенсуватися) у разі ліквідації анемії. У випадку, якщо при цьому не залишається ознак енцефалопатії, напевно, хронічну ішемію можливо розглядати як один із синдромів основного захворювання. При різних причинах глибинний патогенетичний результат хронічної ішемії мозку, зрештою, майже однаковий — недостатнє кровопостачання призводить до недос­татнього функціонування нейронів у якомусь вигляді. Причому, функції протягом досить тривалого часу можуть залишатися компенсованими. Хоча є подібність у механізмах розвитку хронічної ішемії мозку, наприклад, при атеросклерозі, артеріальній гіпертензії, анемії, васкулітах чи васкулопатіях, проте існують і патогенетично означені їх особливості. Крім цього, клінічні прояви патології є поліморфними і можуть відрізнятися не тільки при різних причинах хронічної ішемії мозку, але й у різних пацієнтів з тією ж самою причиною.

Так, серед клінічних проявів є: головний біль, запаморочення, порушення координації, астено-невротичні прояви, зниження пам’яті, вегето-судинні дисфункції тощо, які можуть виникати при хронічній ішемії мозку в різних комбінаціях і з різним ступенем вираженості. Ці прояви формують відповідні клінічні синдроми, що потребує відповідного лікувального реагування. Але організм людини — цільний, і для оптимальної діагностики та вибору лікувальної тактики потрібно не тільки визначати й лікувати синдромологічні прояви, а й враховувати цілий комплекс факторів, який включає етіологію, патогенетичні механізми, особливості перебігу тощо, тобто наближатися до нозологічного підходу.

Отже, з нашої точки зору, необхідно поєднувати нозологічний та синдромологічний підходи, коли мова йде про хронічну ішемію мозку.

ВЗ Хто в групі ризику, якщо таку можна визначити?

— Пацієнти, у яких є ризик хронічного порушення кровопостачання внаслідок тієї чи іншої патології. Відомо, що до причин виникнення хронічної ішемії мозку відносять атеросклероз, артеріальну гіпертензію, венозну церебральну дисфункцію, ураження судин різної етіо­логії (ревматизм, васкуліти, васкулопатії), системні гемодинамічні розлади, зах­ворювання крові, аномалії судин тощо. Тобто, з одного боку, в широкому значенні поняття ризику будь-хто з тих, що мають зазначені зах­ворювання, потрапляють у теоретизовану групу ризику. Але, з іншого боку, такий підхід може й не є слушним, тому що занадто велика кількість осіб у такій групі не сприяє прогностичній спрямованості у сенсі виділення груп ризику. Напевно, цю проблему потрібно розглядати інакше, оскільки причини, що можуть призвести до хронічної ішемії мозку, — численні. Варто зрозуміти: якщо не займатися збереженням здоров’я та оздоровленням, то ризик виникнення цього захворювання збільшується і його жертвою може стати кожний, тим паче в процесі трансформації довкілля.

Той, хто «поважає свій організм», повинен звертати на це увагу й намагатися дот­римуватися оптимального режиму праці та відпочинку, уникати впливу факторів ризику, займатися оздоровчими або лікувально-оздоровчими фізичними вправами, а за необхідності — звертатися до лікаря.

Лікар же, в свою чергу, повинен правильно інтерпретувати скарги пацієнта, деталізувати всі дисфункціональні чи структурні порушення. Наприклад, стосовно головного болю — деталізувати його характер, параметри (як виникає, коли минає тощо). Залежно від цього можна припустити: пов’язано це з ішемізацією чи причина в іншому. Про головний біль, до речі, варто говорити окремо, оскільки цей сигнал мозку про неблагополуччя обов’язково потрібно чути і реагувати на нього відповідним чином. При цьому необхідно уникати гіпердіаг­ностики. У нас прий­нято людину літнього віку, яка приходить із головним болем, вважати пацієнтом із хронічною ішемією головного мозку. Чи є там хронічна ішемія? Напевно. А от чи вона призводить до головного болю? Зовсім не впевнена в цьому. Тому, однозначності тут бути не може: визначаючи групу ризику, ми можемо на тому чи іншому етапі або включити до неї пацієнта, або ні.

ВЗ Із чим пов’язана актуальність питання?

— Ті захворювання, які ми вже згадували, зокрема: церебральний атеросклероз, артеріальна гіпертензія, васкулопатії, васкуліти, зах­ворювання крові — є поширеними. Приблизно кожна третя людина на земній кулі має схильність до артеріальної гіпертензії. Тобто, тільки за одним із цих факторів третина населення планети вже у групі ризику. Крім того, прояви хронічної ішемії мозку, наприклад, такі, як голов­ний біль, запаморочення, когнітивні й емоційні порушення тощо, обмежують життєву активність і погіршують якість життя. Масові захворювання зазвичай спричиняють не тільки медичні, але й соціальні, економічні проблеми. Тим паче, що серед ускладнень патології, яку ми обговорюємо, є й такі грізні, як інсульти й деменція, котрі приз­водять до інвалідизації.

ВЗ Що включає в себе діаг­ностика цього захворювання?

— Перше обстеження — клінічне, саме тоді і приймається рішення про подальшу тактику ведення пацієнта, зокрема, які лабораторні та інструментальні дослідження потрібно призначити. При цьому конче необхідно враховувати й анамнестичну інформацію, і загальноклінічні дані, й неврологічний статус пацієнта. Діагностика хронічної ішемії мозку має включати нейропсихологічне обстеження характеристик таких когнітивних та емоційних параметрів, як пам’ять, увага, тривожність, депресія.

Необхідним є врахування даних офтальмологічного обстеження, а також наявності та особливостей соматичної патології.

Важливим є і лабораторне обстеження, зокрема, загальноклінічні дані. Наприклад, у пацієнта з анемією скарги на головний біль, серцебиття, запаморочення, загальну слабкість тощо можуть бути подібними до тих, які виникають при хронічній ішемії мозку атеросклеротичного чи гіпертонічного ґенезу. Причому нерідким є поєднання зазначених причин, і якщо це не уточнити, не варто розраховувати на ефективне лікування хоча б тому, що терапевтичні підходи для нормалізації кровопостачання головного мозку мають при зазначених причинах хронічної ішемії головного мозку свої особливості.

Для уточнення діагнозу використовують і інструментальне обстеження, зокрема — реоенцефалографію і доп­лерографію. Зауважу, що важливою є адекватна інтерпретація результатів обстеження. За великим рахунком, зміни кровотоку — процес динамічний, тому по одному виокремленому дослідженню робити якісь принципові вис­новки не завжди можливо і не коректно.

Для уточнення ґенезу клінічно виявлених вогнищевих змін застосовують нейровізуальне обстеження головного мозку (КТ, МРТ, МРА). Але без адекватної оцінки неврологічного статусу (а це вимагає від лікаря достатнього практичного досвіду) і співставного аналізу з іншими параклінічними дослідженнями клінічна інтерпретація нейровізуальних феноменів може виявитись проблемною. Вірно їх трактувати і пов’язувати (або не пов’язувати) з певним зах­ворюванням не просто. Наприклад, окремі «знахідки» на МРТ можуть виявитися випадковими, тобто не обумовленими тим захворюванням, з яким звернувся пацієнт. Призначаючи МРТ, важливо вказувати не тільки загальну мету дослідження, а й клінічно виявлені проблемні зони мозку. Крім того, потрібно розуміти, що існують і певні протипоказання до МРТ, і аспекти, які можуть бути потенційно небезпечними, оскільки сприяють зриву компенсації.

А узагальнюючи та оцінюючи результати комплексного обстеження, потрібно не забувати, що існують індивідуальні відмінності, які обумовлені різними адаптивними і компенсаторними показниками кожного окремого пацієнта.

ВЗ Як впливає процес старіння на формування цієї нозології? На що потрібно звертати увагу, плануючи лікування?

— Однозначно, цей фактор має місце. Але не можна плутати процес порушення здоров’я у людини похилого або старечого віку з власне фактом старіння. Як мінімум, слід розібратися в конкретній клінічній ситуації, не скидаючи всі негаразди з самопочуттям на вік. Адже навіть вік постаріння змінювався в часі: у ХIХ столітті 40-45 років — це майже старість, зараз же, за класифікацією ВООЗ, — це ще молодість. Все відносно. Звичайно, що процеси гіпоксії й ішемії мозкової тканини з віком виникають і розвиваються, і не враховувати цього не можна, адже старіють і нервова, і серцево-судинна, і дихальна системи. Але ми можемо сподіватися: якщо людина працює над спробами зберегти життєву активність, причому я маю на увазі не тільки і не стільки ліки, а й фізичні та дихальні вправи, прогулянки на свіжому повіт­рі, інтелектуальні заняття, творчість, спілкування тощо, то і старіння не обов’язково реалізуватиметься клінічними проявами, нап­риклад, хронічної ішемії мозку.
Хочу наголосити, що хронічна ішемія мозку — це не старість, а захворювання, яке у літньої людини може бути, а може й не бути.

ВЗ До яких наслідків приз­водить хронічна ішемія мозку?

— Серед найбільш небезпечних — інсульти, які посідають одне з перших місць у структурі смертності і причин інвалідизації дорослого населення. Останнім часом збільшується кількість когнітивних порушень аж до деменції, які спричиняють не тільки погіршення якості життя хворого, але й соціально-психологічні проблеми рідних і близьких. Саме зважаючи на розвиток і наслідки патології, важливо розглядати хронічну ішемію головного мозку як захворювання, оскільки це дає можливість узагальнено враховувати етіологічні фактори, патогенетичні механізми, особливості перебігу, ускладнень і формувати групи ризику, щоб здійснювати оптимальну профілактику і лікування.

ВЗ Які основні принципи лікування патології?

— Якщо коротко, то лікування має бути комплексним з урахуванням зазначеного вище, зокрема: має включати модифікацію способу життя. Враховуючи, що йдеться про неадекватність кровотоку, в ідеалі ми повинні його скоригувати. Але це
не означає лише дати препарат, який поліпшує кровопостачання. Тому з фармпрепаратами поспішати не слід. Неправильно застосована фармакотерапія може мати не менш серйозні наслідки, ніж будь-який інший фактор ризику.

ВЗ Яке місце в лікуванні цієї патології взагалі посідає медикаментозна терапія?

— Не першочергове. В ідеальному варіанті призначати її потрібно тільки тоді, коли без неї не можна обійтися.

ВЗ Які аспекти необхідно враховувати для прогнозу ризику й перебігу зах­ворювання та можливих наслідків?

— Якщо спробувати виразити цю думку образно, то я б процитувала Бориса Пастернака: «И тут кончается искусство. И дышат почва и судьба». Так от, у нашому випадку, ґрунт — це генетична передумова, а доля — це всі фактори ризику, і ті які ми згадали, і, напевно, інші. Якщо ґрунт і доля збігаються, то патологія реалізується.

Це стосовно прогнозу. Щодо контролю перебігу, то, в першу чергу — це адекватна диспансеризація, яка зовсім не передбачає щорічних МРТ-досліджень або доплерографій, але неврологічний огляд обов’язковий! Це, напевно, добре, що пацієнтами з артеріальною гіпертензією займатимуться сімейні лікарі, але я не впевнена в тому, що такий фахівець побачить ранні прояви неврологічної патології, адекватно сформує без участі невролога групу ризику тощо. Тому огляд невролога входив і повинен входити в диспансеризацію. Сімейний лікар не може та й не повинен знати все. Приміром, щоб навчитися інтерпретувати результати клініко-нев­рологічних і параклінічних обстежень, так, як це роблять кваліфіковані нев­рологи, знадобиться не лише тривалий час, але й певний нев­рологічний спосіб клінічного мислення, який нагадує детективне розслідування. Безперечним є те, що сімейний лікар має тісно співпрацювати з нев­рологом. І ще: не потрібно повторювати чужих помилок. Був період, коли в США лікування інсультів передали до компетенції сімейних лікарів, але через погіршення показників виживаності й інвалідизації цю нозологію повернули нев­рологам. Є системи, які повинні працювати так, як вони сформувалися. Зміни — не завж­ди на краще.

До речі, на нашій кафедрі неврології №2 НМАПО імені П.Л. Шупика проводиться цикл тематичного удосконалення для лікарів усіх клінічних спеціальностей «Ураження нервової системи при патології внутрішніх органів».

ВЗ Іноді, попри лікування, вогнищеві зміни на МРТ, які розцінювали як ознаки хронічної ішемії, збільшуються. Чому?

— По-перше, навіть попри всі вжиті адекватні лікувальні зусилля судинний патологічний процес може продов­жуватися. По-друге, терапія, зокрема, медикаментозна, може бути неадекватною (як недостатньою, так і надлишковою). А в окремих випадках вогнищеві зміни може викликати не судинний ґенез. Подекуди для уточнення діагнозу потрібні і клініко-неврологічне спостереження в динаміці, і додаткові, в тому числі — спеціальні нейровізуальні обстеження. Але, як зазначив мій вчитель професор Юрій Іванович Головченко, нейровізуальні методи — це лише комп’ютерна версія того, що там (у мозку) є. Ключове слово тут — «версія». Іноді остаточний діагноз встановить лише час.

Розмову вела Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»