Чи варто боротися з вітряками? Саме таке запитання ставить перед собою лікар щодо тютюнозалежних пацієнтів. Велика спокуса опустити руки пов’язана не тільки з надзвичайною поширеністю куріння у країні, але й з опором тютюнової індустрії, яка витрачає мільйони доларів на підтримку в суспільстві уявлення про те, що куріння є частиною іміджу успішної і товариської людини. Проте існують ситуації, коли доводиться залишити осторонь філософські проблеми і наполягати на відмові хворого від шкідливої звички заради того, щоб врятувати йому життя.
Мінздоров’я попереджає…
Моментів, коли спеціаліст вимушений засукати рукава і кидатися на вітряки, у лікарській практиці більш ніж достатньо. Адже в Україні поширеність куріння дуже висока як серед загального населення, так і серед осіб, які мають хронічні неінфекційні захворювання.
Аналіз даних епідеміологічного дослідження серед людей, старших за 40 років, свідчить про те, що продовжує курити кожен другий із високим ризиком передчасної серцево-судинної смерті. Високою є частота цього фактору ризику серед осіб з артеріальною гіпертензією, стенокардією напруження, обструктивними захворюваннями легенів та іншими хронічними неінфекційними патологіями. На жаль, усі ці пацієнти зазвичай мають великий стаж і високу інтенсивність куріння.
До чого це призводить, можна побачити на прикладі серцево-судинних захворювань. Вже доведено, що у таких випадках куріння підвищує:
- смертність серед хворих на артеріальну гіпертензію — удвічі;
- частоту нападів стенокардії у хворих на ішемічну хворобу серця — утричі, збільшує їх тривалість — у 12 разів;
- загальну смертність після кардіохірургічних операцій — у 2,6 разу, а смертність від серцево-судинних ускладнень — у 4,8 разу;
- частоту повторних операцій з реваскуляризації — в 1,7 разу.
Такі дані пов’язані, зокрема, з тим, що продукти тютюнового диму суттєво впливають на якість великої кількості медичних препаратів, які призначаються при хронічних неінфекційних захворюваннях. Наприклад, вони зменшують ефективність усіх основних груп антигіпертензивних препаратів, за виключенням сартанів, а також заважають якісному лікуванню за допомогою нітрогліцерину, статинів, опіоїдів, ненаркотичних анальгетиків, трициклічних антидепресантів, транквілізаторів, а також кофеїну, вітаміну В12, нестероїдних протизапальних засобів та теофіліну.
У результаті, щоб отримати суттєве покращення стану хворого, лікарю доводиться призначати більшу дозу цих препаратів, яка, між іншим, має логічну границю.
Що відбувається насправді
Сучасна наука частіше розглядає відмову від куріння як не профілактичний, а патогенетичний різновид медичної допомоги. І медичному працівнику в цьому процесі відводиться дуже важлива роль.
«На жаль, як показують опитування, тільки кожний другий пацієнт вказує на те, що лікар дійсно рекомендує йому відмову від куріння. Окрім того, виявилося, що українські лікарі дуже рідко застосовують медикаментозну терапію, яка є досить ефективною, особливо в осіб із високим ступенем нікотинової залежності», — розповіла Олена Кваша, провідний науковий співробітник ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, доктор медичних наук.
Законодавча база
В Міжнародній статистичній класифікації захворювань і проблем, пов’язаних зі здоров’ям, ВООЗ (МКЗ-10) тютюнова залежність і абстинентний синдром класифікуються як порушення, зумовлені споживанням психоактивних речовин, що підтверджується досвідом осіб, які споживають тютюнову продукцію, у тому плані, що звички складно позбавитися.
Згідно з визначенням ВООЗ, тютюнова залежність — це хронічний розлад, терапія якого часто потребує тривалого контролю і повторних терапевтичних дій. Однак існують методи лікування, що призводять до тривалої та остаточної відмови від куріння.
У нашій країні надання допомоги пацієнтам, які курять, регламентується Наказом МОЗ України №601 від 3.08.2012 р. «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів» і відповідними до цього Наказу методичними рекомендаціями. Ціль згаданих документів — формування комплексного підходу до лікування осіб із тютюновою залежністю. І в їх основі, як і будь-яких інших рекомендацій щодо лікування тютюнової залежності, лежить стратегія «5-А» (абревіатура, що означає англійські слова, які виражають дії лікарів).
Етапи відмови
«Медикаментозне лікування, що пропонує лікар, може вплинути на вибір пацієнта. На одній чаші терезів для нього — задоволення від куріння, тютюнова залежність, страх невдачі, занепокоєння через синдром відміни. На іншій — наслідки куріння для здоров’я, фінансові витрати, неприйняття близькими, керівництвом, приклад для дітей тощо. Близько 80% пацієнтів, що курять, мають високий та дуже високий ступінь нікотинової залежності. І тут одними лише порадами не обійтись. Тому у більшості світових рекомендацій велике значення надають медикаментозній допомозі», — підкреслила Олена Кваша.
За визначенням спеціаліста, пацієнт, який курить, стоїть на роздоріжжі. З одного боку, він достатньо інформований про негативні наслідки куріння. Це змушує його періодично замислюватися про те, чи не кинути згубну звичку. Але частіше переважають задоволення, яке він отримує, і невдалі спроби кинути курити, пов’язані з появою синдрому відміни. Саме для підвищення мотивації розпрощатися з сигаретами і потрібна медикаментозна терапія, вважає Олена Кваша.
Взагалі існують декілька груп препаратів для лікування тютюнової залежності. До лікарських засобів першої лінії належать препарати НЗТ (нікотинозамісна терапія), такі як пластир, назальний спрей, інгалятор, жувальна гумка, сублінгвальні таблетки; антидепресанти; частковий антагоніст нікотинових рецепторів.
Препарати другої лінії представлені трициклічним антидепресантом, клонітидином, селективним інгібітором зворотного захвату серотоніну.
Серед інших препаратів — частковий антагоніст нікотину, антагоніст нікотину мекаміламін, антагоністи опіоїдів; інгібітор CYP2А6; вакцина.
«Лікар не повинен бути міфотворцем. Потрібно ретельно вивчати інструкцію, адже низку препаратів не можна застосовувати при хронічних неінфекційних захворюваннях. Часто ми чуємо від пацієнта: «Я тридцять років курив і добре почувався. Тільки-но покинув — у мене розвинувся гіпертонічний криз, з’явилися інші проблеми. І ви стверджуєте, що курити шкідливо для здоров’я?» Це говорить про невірний вибір терапії», — попередила Олена Кваша.
Ще один важливий момент, на який спеціаліст звернула увагу, — дотримання необхідних строків лікування тютюнової залежності. Адже коли людина починає відмовлятися від куріння за допомогою будь-якої ефективної терапії, вона почувається добре, синдром відміни її не турбує, і здається, що вже не потрібно витрачати додаткові гроші на препарати. Але відомо, що тютюнова залежність — це рецидивуюче захворювання. І навіть через 2 або 6 місяців може настати момент, коли у курця почнеться синдром відміни. Наприклад, він може опинитися у стресовому стані або потрапити в колектив, де всі курять. У таких випадках людина впадає у депресію, вважає, що у неї нічого не вийде і повертається до куріння. Тому потрібно контролювати цей процес упродовж тривалого часу.
Допомога попре все
Звичайно, медикаментозна терапія повинна призначатися лікарем дуже обережно. Перш за все тому, що багато препаратів, незважаючи на високу ефективність, мають важливі протипокази. Окремий випадок — засоби, що не зареєстровані в Україні. Лікар їх не може рекомендувати, але пацієнт здатний дістати їх і без допомоги спеціаліста. Щоб таке лікування не призвело до невтішних наслідків, необхідно проводити з пацієнтом роз’яснювальну роботу. І хоча це досить складна справа, особливо, враховуючи завантаженість лікарів сьогодні, вона дуже важлива й ефективна. Не так давно в США довели, що послідовне збільшення до 100% використання медикаментозної терапії у відмові від куріння до 2025 р. допоможе запобігти 40 тис. випадкам передчасної смерті від онкологічних і серцево-судинних захворювань.
Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»
