Гіперпаратиреоз — одне з найбільш розповсюджених ендокринних захворювань людини, яке посідає третє місце за поширеністю після цукрового діабету та патології щитовидної залози і є однією з найбільш частих причин остеопорозу та переломів серед вторинних остеопатій.
В українській медичній практиці, на жаль, гіперпаратиреоз залишається казуїстичним. За кордоном це захворювання віднесено до соціально значущих проблем у зв’язку з залученням у патологічний процес більшості органів і систем, високим ризиком інвалідизації та передчасної смерті. Крім того, значно знижується якість життя пацієнта, незалежно від форми хвороби. Це зумовлено неспецифічними порушеннями у психоемоційній сфері, наявністю кістково-вісцеральних проявів різного ступеня вираженості.
Діагностика та лікування гіперпаратиреозу
У вітчизняній літературі з’являються поодинокі спроби довести до лікарів ті дані про первинний гіперпаратиреоз (далі — ПГПТ), які було накопичено в результаті власного практичного досвіду лікування цього захворювання в окремих клініках на невеликих групах пацієнтів. Але наразі точних даних про поширеність захворюваності та клінічну структуру ПГПТ в українській популяції немає. Як немає і розуміння та належної уваги до цієї проблеми серед лікарів. Між тим, багатьох загрозливих наслідків цієї недуги можна було б уникнути, віддаючи належне сучасним уявленням щодо фізіології кальцієвого обміну та можливостей сучасної діагностики. Ціна питання — простий аналіз рівня кальцію в крові.
Сьогоднішня розмова з лікарем, який протягом останніх п’ятнадцяти років поглиблено займається первинним гіперпаратиреозом і є автором монографії, присвяченої цьому питанню. Отже, пропонуємо вашій увазі інтерв’ю з доктором медичних наук, професором, керівником відділу ендокринної хірургії Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України Сергієм ЧЕРЕНЬКОМ.
ВЗ Про вузлики на «щитовидці» знає чи не кожна бабуся і багато чого може розповісти і, навіть, порадити. А от про паращитовидні (прищитоподібні) залози рідко почуєш навіть від лікаря, який щодня займається хірургічним лікуванням патологій щитовидної залози. Чому так?
— Це окремий, але дуже важливий аспект. У нас багато пацієнтів, які приходять на операцію вже будучи прооперованими з приводу щитовидної залози. І це жахливо, оскільки проблема хірургічного лікування первинного гіперпаратиреозу — це проблема ідеальних анатомічних взаємовідносин на шиї, не порушених рубцями попередньої операції.
Звичайно, якщо таку операцію виконав досвідчений хірург і анатомічні умови нормальні, то в 99% випадків операція з приводу первинного гіперпаратиреозу проходить без проблем і закінчується повним одужанням пацієнта. Але якщо вже було виконано операцію, яка призвела до анатомічних порушень, то ймовірність помилки дуже висока, оскільки такі порушення надто ускладнюють лікування.
ВЗ Тоді почнемо з початку. Що це за хвороба і як її виявити?
— Це захворювання ендокринної системи, зумовлене надлишковим продукуванням паратгормону внаслідок гіперплазії паращитовидних залоз або їх пухлинного ураження, характеризується вираженим порушенням обміну кальцію і фосфору.
Паратгормон, який продукує паращитовидна залоза, — найбільш потужний і швидкий регулятор рівня кальцію в крові. Всі інші — гормон кальцитонін, вітамін D — набагато слабші. Паратгормон здатний врегулювати рівень кальцію за 5 хвилин!
Хворіють переважно люди, старші 50 років, жінки в 3-4 рази частіше за чоловіків. ПГПТ може зустрічатися в будь-якому віці, але діти хворіють рідко. У дитячому, юнацькому і молодому віці проявляються, як правило, спадкові форми хвороби.
У силу того, що хвороба спочатку перебігає без специфічних симптомів, ПГПТ потребує належного лабораторного підтвердження. І починати треба з простого аналізу — рівень кальцію крові (ще краще — іонізований кальцій), який, власне, не потребує спеціального приводу для призначення лікарем, а має входити до стандартного переліку критеріїв дослідження, як цукор, калій тощо. Пацієнт і сам повинен розуміти, що рівень кальцію крові час від часу потрібно контролювати. Оскільки він є дуже стійким параметром метаболізму і відображає стан організму.
Ключовими критеріями лабораторного діагнозу ПГПТ є два показника: підвищений рівень паратгормону та підвищений рівень кальцію у плазмі крові.
Як бачите, лабораторна діагностика цього захворювання просто вражає своєю простотою!
ВЗ Які проблеми виявлення хворих ПГПТ?
— Усі симптоми, властиві ПГПТ, на жаль, — це симптоми задавненої хвороби, яка має вже як мінімум 10-річну історію. Отже, щодо виявлення таких хворих ми, як правило, маємо справу з руйнівними наслідками ПГПТ.
З іншого боку, добре, якщо ми хоча б ці задавнені випадки виявимо, проте й це — тільки верхівка айсберга. А буває ж і так, що людину неодноразово оперують, видаляючи камені з нирок (які й після того продовжують утворюватися), а про те, що рецидив каменів (особливо коралоподібних!) може бути пов’язаний із підвищеним рівнем паратгормону — і не подумають. А між іншим, це кожен шостий(!) пацієнт.
До нас звертаються люди із множинними переломами кісток в анамнезі, з неймовірною кількістю аналізів і всіляких обстежень, із цілим «букетом» хвороб (жовчно-, сечокам’яною, хронічною нирковою недостатністю); хворих направляють із гемодіалізу, із травматологічних центрів тощо. За всіма цими випадками — трагічна історія хвороби, яку недооцінили або просто не знали про неї. Чому? З різних причин, але, найчастіше, через елементарну неграмотність. Страшні наслідки хвороби ПГПТ, про які ми щойно говорили, якраз і є ті самі невиявлені вчасно пацієнти.
Але навіть якщо зараз націлити всю нашу діагностичну активність на виявлення цих випадків (де причиною є ПГПТ), то матимемо справу з важким остеопорозом, утворенням каменів у нирках, сечовому міхурі, нирковою недостатністю; псевдопухлинами щелепи (які щелепні хірурги оперують абсолютно безпідставно). Отже, у цьому випадку ми будемо героїчно боротися з наслідками хвороби, якої можна було уникнути, просто контролюючи один параметр — рівень кальцію крові. Тож, найперше завдання — профілактика. Кожній людині хоча б раз на два роки потрібно здати не тільки стандартний (загальний плюс глюкоза) аналіз крові, але і на рівень кальцію.
Іншими словами, цей показник повинен відноситися до числа базових. Тільки так можна досягти високого рівня профілактики і раннього виявлення хвороби. І пацієнтів потрібно орієнтувати на те, що ніхто, крім них самих, не може бути більш зацікавленим у збереженні здоров’я. Тож контролювати свій стан потрібно не для паспорта здоров’я або сподіваючись на диспансерний облік тощо.
ВЗ Як правильно трактувати результат аналізу? В яких випадках направляти пацієнта на дообстеження до спеціаліста?
— Одночасне виявлення у пацієнта двох лабораторних ознак — підвищений рівень паратгормону та кальцію, практично не залишає сумнівів у діагнозі ПГПТ.
Принципово, щоб аналіз проводився за допомогою сучасних автоматичних аналізаторів.
Адже за такої методики дослідження ці параметри є достатньо надійними в силу відсутності людського фактора при дотриманні стандартних вимог до забору та визначення.
Отже діапазон нормальних значень загального кальцію — 2,1-2,55 ммоль/л; іонізованого кальцію — 1,05-1,30 ммоль/л.
Навіть незначне збільшення показників, порівняно з референтними значеннями, має бути сигналом лікарю для того, аби з’ясувати, що за цим стоїть: це може бути і злоякісна пухлина (частіше в осіб літнього віку), в інших випадках серед загальної популяції (а це близько 80%) ми маємо справу з первинним гіперпаратиреозом. Це вже суттєвий привід для занепокоєння. І для того, щоб підтвердити це припущення, потрібен другий параметр — паратгормон крові.
Нормальний діапазон паратгормону у здорової людини становить 10-65 мкг/л (пг/мл), або 12-60 пмоль/дл. Діапазон дуже вузький і «незначне» збільшення може мати велике значення.
Значне підвищення кальцію в крові викличе таке оглушення нервової системи, аж до сопору і навіть коми. Повинен сказати, що у нас достатньо велика кількість таких пацієнтів — цілком грамотних, забезпечених і здоров’ям, і медичними службами, які «доходять» до такої точки. Це люди, які мали і паспорт здоров’я, і диспансеризацію в кращих клініках тощо, але…
Ми не є революціонерами в цьому плані. Увесь світ уже пройшов цей шлях ще в шістдесяті-сімдесяті роки. Ми ж тільки починаємо усвідомлювати «масштаб трагедії». Усе відбувається досить хаотично: так, є комерційні лабораторії, освічені пацієнти, лікарі, які розбираються в цьому питанні, тощо, але системного підходу, на жаль, немає. Навіть на кафедрах студентам толком не викладають цих аспектів. Іноді у нас робиться все навпаки. Часто під час УЗД шиї знаходять «якесь новоутворення» біля щитовидної залози і тоді вже розбираються в тому, що це таке. Правильніше все-таки почати з аналізу, про який ми говорили — іонізований кальцій крові, й у випадку, якщо параметри рухаються в бік збільшення, займатися подальшим скринінгом, щоб підтвердити діагноз і починати лікування, яке має відбуватися у спеціалізованому лікувальному закладі, де цією проблемою займаються і мають досвід.
ВЗ Під які хвороби «маскується» ПГПТ? Які симптоми і скарги найчастіші?
— Насправді, аби зрозуміти, до скількох спеціалістів має звернутися пацієнт, поки не знайдеться лікар, який встановить істинний причинно-наслідковий зв’язок, достатньо перерахувати симптоми та скарги людей з ПГПТ.
Підвищений рівень кальцію піднімає осмолярність плазми крові. Людина багато п’є і втрачає чимало рідини, інколи пацієнти звертаються до лікаря з такими симптомами, приймаючи їх за ознаки діабету. Але це вже в разі високих рівнів кальцію (2,9-3ммоль/л).
Крім того, пацієнти скаржаться на біль у попереку, ниркову кольку, біль у шлунку. З боку серцево-судинної системи — артеріальна гіпертензія, брадикардія, аритмія. З боку скелетно-м’язової системи — біль у кістках, особливо в довгих трубчастих, біль у суглобах, їх припухлість, схильність до переломів тощо. З боку нервової системи — загальмованість, погіршення пам’яті, депресія, слабкість, стомлюваність, апатія, летаргія, сплутаність свідомості різного ступеня вираженості, психози. Тож не дивно, що пацієнти тривалий час приймають антидепресанти (хоча вони у цій ситуації і не дають бажаного результату). Зовсім нещодавно у нас була така пацієнтка (до речі, сімейний лікар), яка вже давно перебувала на антидепресантах, ледве рухалася, не підозрюючи про причину свого стану, марно борючись тільки з наслідками за допомогою антидепресантів, різних стимуляторів тощо. Лабораторні дослідження підтвердили наші підозри щодо ПГПТ, і після нескладної для пацієнтки операції — повне її одужання. Тож можна не сумніватися, що, принаймні, ця лікар точно візьме власний досвід у свою медичну практику.
Отже, якщо зібрати всі помилкові діагнози — палітра вразить різноманітністю!
ВЗ Які органи найбільше страждають від наслідків ПГПТ?
— У першу чергу, страждають кістки і нирки. Збільшення синтезу паратгормону провокує підвищення рівня кальцію в крові шляхом різних механізмів, основний із яких — руйнування кісток. Тож перша мішень — кістки.
Паратгормон має як анаболічний, так і катаболічний ефект на кісткову тканину.
Унікальну подвійну дію паратгормону на кісткову тканину було відкрито ще у 80-ті роки ХХ століття. Однак лише 30 років потому на основі експериментальних досліджень із рекомбінантним паратгормоном стало відомо, що тривалий постійний вплив надлишку паратгормону чинить остеорезорбтивну дію, а пульсивне інтермітуюче надходження його в кров стимулює ремоделювання кісткової тканини.
На сьогодні тільки препарат синтетичного паратгормону має доведений лікувальний ефект щодо остеопорозу (а не просто зупиняє його прогресування) з числа дозволених до застосування FDA США.
Друга мішень — нирки. Внаслідок надмірної дії паратгормону його ниркові ефекти будуть проявлятися у вигляді гіперкальціурії, гіпофосфатемії, гіперхлоремічного ацидозу, поліурії, полідипсії та збільшеної екскреції нефрогенної фракції цАМФ.
Кальцій затримується в нирках, крім того, ушкоджуються канальці і, рано чи пізно, виникає ниркова недостатність.
Крім того, потрібно зауважити, що, за даними західноєвропейських досліджень, ризик раку різної локалізації та смертність у людей із високим рівнем паратгормону зростає більш як на 30%.
ВЗ У чому ж причина такого байдужого ставлення до ПГПТ з боку урологів та інших спеціалістів?
— Важко сказати. Виступаючи неодноразово перед урологами, я, на жаль, взаєморозуміння не знайшов. Але, як говориться, змусити нікого не можна. Хоч і відомо, що операція з приводу ПГПТ призводить до припинення утворення каменів. Так, звичайно, якщо камені вже є, їх слід видаляти або дробити, але нові вже не утворюватимуться.
Попри цей факт, серед усієї кількості наших пацієнтів можливо тільки один із них — за направленням від уролога, ще один — від травматолога. Решта — або самоосвіта пацієнта, або випадкове виявлення, або те, що ми, власне, робимо у рамках окремо взятої установи, а саме: скринінг рівня кальцію крові серед абсолютно всіх пацієнтів, що поступають до нашої лікувальної установи. За рік це приблизно 30 тисяч людей, у більшості яких шляхом скринінгу ми виявляємо таку патологію. Це ще раз підкреслює той факт, що хвороба не є рідкісною.
ВЗ Єдиним методом лікування ПГПТ є хірургічне втручання? Які показання до операції?
— Так, оскільки іншого ефективного лікування наразі не існує, хірургічне втручання лишається єдиним способом подолати ПГПТ. Крім того, руйнівна дія хвороби за тривалого її перебігу настільки сильна, що операція залишається єдиною правильною тактикою ведення пацієнта з таким діагнозом.
Операція показана за всіх клінічних симптомних форм первинного гіперпаратиреозу, тобто за лабораторно підтвердженого захворювання, що має типові клінічні прояви чи наслідки довгостроково існуючої гіперкальціємії або підвищеного рівня паратгормону.
Важливо, щоб її було виконано правильно, оскільки, як і вісімдесят років тому, досвід хірурга залишається визначальним фактором успіху. Метою хірургічного втручання є видалення однієї чи кількох збільшених паращитовидних залоз, що забезпечить відновлення постійної нормокальціємії. А для цього операція має супроводжуватися мінімально можливою травмою навколишніх тканин і нормальних прищитоподібних залоз, до яких потрібно ставитися з особливою обережністю, оскільки, якщо їх залишається менше двох — будуть прояви недостатності функцій, якщо не залишається жодної — людина перетвориться на важкого інваліда, котрий потребуватиме постійного введення великих доз кальцію і вітаміну D. Існує проблема хірургії щитовидної залози, під час якої можуть постраждати і ні в чому не винні паращитовидні залози. Тож бере острах, коли люди йдуть на операцію на щитовидній залозі, інколи абсолютно не володіючи питанням навіть анатомічного розташування паращитовидних залоз.
ВЗ І ніяких перспектив альтернативи хірургії?
— Чому ж? Наука рухається вперед! Останнім часом висловлюється таке цікаве міркування: компенсувавши дефіцит вітаміну D, можна було б призупинити розвиток гіперпаратиреозу. Ми зараз цим займаємося. Ведеться така наукова тема і, можливо, у такий спосіб можна буде зменшити кількість операцій. Але якщо хвороба вже розвинулася, то, найімовірніше, операція неминуча.
ПГПТ — хвороба повільна, хронічна, розвивається досить тривалий час, але призводить до незворотних наслідків, тому так важливо їй запобігти, виявити в самому зародку. А підозрювати її потрібно буквально в кожної людини (крім дітей раннього віку). Адже краща операція — це операція, якої вдалося уникнути.
ВЗ Що повинен враховувати лікар, який спостерігатиме за пацієнтом після операції?
— Ретельний лікарський контроль та моніторинг показані і пацієнтам після операції, і хворим із асимптомними м’якими формами хвороби. Післяопераційний моніторинг розумно розділити на 2 етапи: 1-й рік після операції і подальше спостереження. Протягом першого року, як правило, відновлюються порушені взаємини різних компонентів кальцієфосфорного гомеостазу. Рівень кальцію в крові знижується до норми протягом 1-3 днів після операції, а потім може залишатися на нижній межі норми або помірно знижуватися протягом кількох місяців.
Часто у пацієнтів спостерігається транзиторне підвищення рівня паратгормону крові (до 80-100 пг/мл). Це може тривати від 8 до 12 місяців після операції і пов’язано, як правило, із підвищеною чутливістю кальцієвих рецепторів, що сприймають нормальний рівень кальцію як знижений.
За нормалізації показників кальцієвого обміну і паратгормону крові подальший лабораторний контроль достатньо проводити 1 раз нарік.
ВЗ Існує ймовірність рецидиву?
— Як правило, причиною буває ураження кількох прищитоподібних залоз, спадкова форма хвороби, спонтанні аденоми двох і більше залоз. Це обов’язково потрібно мати на увазі. Під час виконання операції потрібно розглядати всі фактори. Необхідно ретельно збирати сімейний анамнез, і, якщо це спадкова форма, обов’язково досліджувати всі чотири залози. Якщо це гіперпаратиреоз у рамках поліендокринних синдромів, там свої підходи і видалення однієї залози не призведе до виліковування. Але це вже окремі випадки проблеми. На сьогодні важливо розв’язати глобальну проблему своєчасної діагностики, адже для значної частини пацієнтів поштовхом до цілеспрямованої діагностики все ще служить випадкове виявлення тих чи інших рентгенологічних ознак хвороби.
Отже, основна проблема — величезна кількість невиявлених хворих. Тому ще раз закликаю лікарів, щоб вони більше уваги приділяли цьому питанню.
ВЗ І допомогти у тому, аби ретельно розібратися в суті проблеми, може книга, яку ви написали. Якому читачу її адресовано?
— Книга «Первинний гіперпаратиреоз: основи патогенезу, діагностики та хірургічного лікування» — це спроба відповісти на ряд першорядних запитань, пов’язаних із первинним гіперпаратиреозом. У першу чергу, вона написана, аби спонукати лікарів до своєчасного виявлення хвороби, запобігання помилкам діагностики і лікування, підвищення ефективності хірургічної операції. Маю надію, що вона буде корисною як лікарям-практикам (терапевтам, урологам,травматологам, гастроентерологам, рентгенологам, сімейним лікарям), так і дослідникам цього надважливого напрямку ендокринології.
Отже дуже хотілося б, аби книга знайшла свого читача і серед вузьких фахівців, і серед усіх мислячих лікарів, незалежно від їх основного профілю. Думаю, що і пацієнтам інформація, яка міститься в ній, не буде зайвою.
Інтерв’ю підготувала Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
