Що вже відомо про те, як нервова система реагує на SARS-CoV-2? І чому необхідно мати настороженість щодо коронавірусної хвороби при наявності одних тільки неврологічних симптомів?
«Аби діяти правильно, потрібно принаймні знати, як діяти правильно, навіть коли такої можливості немає. Адже коли можливість з’явиться, її необхідно буде використати», – часто повторює наша сьогоднішня співрозмовниця – доктор медичних наук, професорка, завідувачка кафедри неврології № 2 НМАПО імені П.Л.Шупика Олена Ткаченко.
ВЗ На початку пандемії практично всі були впевнені, що мозок не є мішенню для вірусу SARS-CoV-2, тож не очікували ускладнень з точки зору неврології.
Олена ТКАЧЕНКО, доктор медичних наук, професорка, завідувачка кафедри неврології № 2 НМАПО імені П.Л.Шупика– Так, проте, на жаль, це виявилося помилкою. Оскільки SARS-CoV-2, що викликав нинішню пандемію, є одним з коронавірусів і має філогенетичну однорідність з SARS-CoV, а також існують як спільності, так і відмінності в деяких клінічних характеристиках патологічних станів, зокрема неврологічних, що спричиняють наразі відомі коронавіруси людини, то аналіз наявної і нової інформації допоміг зрозуміти патологічні прояви, які він може індукувати з боку нервової системи.
Тепер відомо, що найбільш типовими проявами коронавірусної інфекції є: підвищення температури, загальна слабкість, кашель, міалгії – тобто прояви інфекційного процесу та ураження дихальної системи. Однак є і менш типові, у вигляді ураження інших органів і систем.
Нервова систем при COVID-19 може зазнавати впливу як внаслідок безпосереднього ураження її структур вірусом (вірус-індуковані процеси), так і опосередковано, приміром, при неадекватній діяльності імунних механізмів (у цьому контексті більш доцільно розглядати їх надмірну активацію – цитокіновий шторм, а також розвиток аутоімунних процесів), при впливі гіпоксії при легеневій недостатності, інфекційно-інтоксикаційних факторах, змінах в системі згортання/протизгортання крові тощо. Іншими словами, механізмів ураження – безліч.
У ретроспективному огляді колег з Вуханю (це була одна з перших публікацій щодо залучення нервової системи в патологічний процес) зазначено, що більше третини з понад 200 пацієнтів з COVID-19 мали неврологічні симптоми, більшість з яких (головний біль, загальна слабкість, запаморочення) були неспецифічними і поширеними при інших вірусних інфекціях. Безумовно нервова система реагує на зараження SARS-CoV-2, як і на усяке інше ураження організму, бо це обумовлено її функцією.
Сьогодні є чимало наукових публікацій, що вказують на ураження як центральних відділів нервової системи, так і периферичних. Більшість з них може виникати на початку хвороби. Деякі хворі на COVID-19, що не мали типових респіраторних симптомів та лихоманки, потрапили до лікарні саме з неврологічними проявами. До слова, серед пацієнтів з тяжким перебігом коронавірусної хвороби кількість людей з неврологічними симптомами суттєво більша. Це засвідчують і європейські колеги.
Тому під час епідемії COVID-19 пацієнтів з неврологічними проявами, клініцистам доцільно розглядати пацієнтів з неврологічними проявами як потенційно інфікованих.
ВЗ Які неврологічні прояви COVID-19 мають насторожити в першу чергу?
– Більшість ґрунтовних публікацій в цьому контексті стосувались запальних чи судинних процесів, або тих, в які залучені імунні функції.
Отже, щодо судин, то почастішали інсульти (як геморагічні, так і ішемічні) в більш молодому віці (на цьому, зокрема, наголошували неврологи зі США). Отже, інсульт в молодого пацієнта має спонукати лікаря запідозрити зв’язок з коронавірусною інфекцією і зробити йому тест. Приміром,
китайські лікарі зазначали, що у випадках гострих порушень мозкового кровообігу судинна катастрофа могла виникати за відсутності типових симптомів COVID-19, але згодом на КТ легень з’являлися типові прояви, а ПЛР на SARS-CoV-2 виявлявся позитивним. Стосовно термінів, то колеги з Великої Британії зазначають: інсульт виникав як в 1-3 тижні після появи симптомів COVID-19, так і ще до їхньої появи.
Крім того, обговорюється припущення, що COVID-19 може спричиняти гострий антифосфоліпідний синдром як один з механізмів ішемічного інсульту.
Загалом патогенетичні механізми виникнення гострих порушень мозкового кровообігу, асоційованих з COVID-19, потребують уточнення. Але складається враження, що ми маємо справу з комплексом факторів. У будь-якому разі під час пандемії гостре порушення мозкового кровообігу, особливо у осіб молодого віку, варто розглядати з позиції презумпції інфікованості.
Щодо інфекційно-запальних процесів, хочу звернути увагу лікарів на те, що потрібно досліджувати неврологічний статус пацієнта, адже зафіксовано чимало випадків, коли прояви не були достатньо типовими навіть для таких неврологічних захворювань, як менінгоенцефаліт. Гостра неврологічна патологія при інфікуванні SARS-CoV-2 поряд з типовими проявами виникала:
- як ізольований менінгоенцефаліт за відсутності ураження дихальних шляхів;
- як випадок гострої геморагічної некротизуючої енцефалопатії, асоційованої з COVID-19, з клінічними проявами у вигляді змін у психічному статусі;
- у пацієнта з менінгоенцефалітом специфічна РНК SARS-CoV-2 не була виявлена в назофарингеальному мазку, але проявилася в СМР, тож навіть при негативному результаті аналізу з носоглотки пацієнт з менінгоенцефалітом потенційно може бути інфікованим цим вірусом.
Також відомі імуноопосередковані ураження нервової системи. Наприклад, численні випадки синдрому Гієн-Барре, кроніальних нейропатій тощо.
Окремої уваги заслуговує симптом аносмії, про який згадує чимало пацієнтів. Він може вказувати на залучення до патологічного процесу нюхової цибулини та потенційне трансневральне інфікування мозку, хоча може відображати і активізацію захисного механізму.
Є дані про те, що віруси з нейротропними властивостями, які спостерігаються і у SARS-CoV-2, мають потенційний доступ до нервової системи і гематогенно, і трансневрально. Вони здатні уражати різні її структури, спричиняти демієлінізацію, дегенерацію нейронів, порушувати регуляцію нейротрансмісії тощо, отже можна припустити прогностично значущій плив нового пандемічного вірусу на церебральні структури.
Загалом, відносна частка пацієнтів з гострими ураженнями нервової системи серед хворих на COVID-19 може виявитися обмеженою. Проте, зважаючи на велику кількість захворювань в одиницю часу, вона є суттєвою для клінічної практики.
ВЗ Пацієнти з легким та середньої тяжкості перебігом коронавірусної інфекції зазвичай лікуються амбулаторно. Які рекомендації з точки зору невролога ви б надали сімейним лікарям?
– У значної кількості пацієнтів захворювання клінічно маніфестує симптомами неврологічного спрямування: головний біль, загальна слабкість, запаморечення . Тому з огляду на ряд особливостей ураження коронавірусами нервової системи, не можна покладатися тільки на наявність або відсутність виражених типових клінічних ознак, наприклад, менінгоенцефаліту. Наприклад, серед перших проявів ураження нервової системи при COVID-19 описано гостре виникнення поведінкових або незначних мнестичних порушень, які є проявом енцефаліту. Тому ретельне неврологічне обстеження пацієнтів із COVID-19 вкрай важливе, оскільки може виявити прихований неврологічний дефіцит – такому пацієнтові необхідно організувати консультацію невролога.
ВЗ Чи є відстрочені ефекти після одужання від COVID-19, які потрібно враховувати?
– Так, за два-три тижні після того, як типові клінічні прояви у вигляді респіраторних симптомів та лихоманки минуть, можуть виникати неврологічні прояви патології. В медичній літературі вже представлена велика кількість подібних випадків, які стосуються поліневриту, зокрема полірадикулоневриту Гієн-Барре, краніальних нейропатій, міоклонусу, гострої судинної патології, ураження скелетних м’язів, енцефаліту та менінгоенцефаліту. Тож, при збереженні головного болю, появі незвичних поведінкових реакцій, парестезій, слабкості в кінцівках (потрібно звертати увагу на загальну слабкість, оскільки часто пацієнти не диференціюють загальну слабкість і проблеми з кінцівками), запаморочення тощо доцільно проконсультуватися у нейроінфекціоніста, невролога чи інфекціоніста.
ВЗ Які пацієнти з точки зору невролога входять до групи ризику?
– Перш за все люди з хронічними захворюваннями, зокрема серцево-судинними, неврологічними тощо. Вони вразливіші для будь-якої інфекційної патології, що може стати для них фатальною. Проте, не все так однозначно. Наприклад, колеги з Італії представили випадок пацієнта з післятравматичною тетраплегією, у якого перебіг COVID-19 не тільки не був фатальним, а й навіть тяжким, і повне одужання відбулось за два тижні. Має значення ціла низка факторів, зокрема й генетичних. Були виявлені певні генетично обумовлені особливості перебігу коронавірусної хвороби.
ВЗ Чи потрібно застосовувати якісь превентивні заходи: коригувати терапію або модифікувати спосіб життя людям із груп ризику?
– Потрібно і надалі роз’яснювати пацієнтам важливість дотримання обмежувальних правил і рекомендацій щодо лікувально-профілактичних заходів, які їм призначені. Звичайно, при виникненні нових проявів чи симптомів або загостренні патологічного процесу хворий має звертатися до лікаря. Яким чином на сьогодні можна реалізувати потребу звернення до лікаря неврологічному хворому з хронічним захворюванням? Досвід європейських країн і професійних асоціацій свідчить про те, що оскільки система охорони здоров’я не була готова та і зараз не готова до системного розв’язання цього питання, в епідеміологічно несприятливий період доцільно використати всі наявні можливості дистанційного консультування, надання рекомендацій і моніторингу. Але, хочу зауважити, що я не є прихильником невиправданого розширення використання дистанційних форм медичної допомоги в неврологічній практиці. Неврологічна діагностика, базуючись на загальних засадах, має свою специфіку, зокрема необхідність дослідження неврологічного статусу. Ще раз хочу наголосити, що дослідження неврологічного статусу є важливим і при коронавірусній інфекції, як тільки епідеміологічна ситуація дозволить, ми маємо повертатися до стандартного індивідуалізованого лікувально-діагностичного процесу. Звичайно, якщо він не буде вщент зруйнований тим, що називають реформою.
Загалом боротьба з COVID-19, походження якого і біологічні особливості поки недостатньо визначені, а засоби лікування та профілактики все ще обмежені, залишається вельми складним завданням. До того ж варто враховувати можливість розвитку хронічної COVID-19-ассоційованої неврологічної патології.
В найближчому номері Українського неврологічного журналу виходить підготовлений мною огляд літературних джерел світової медичної літератури з проблеми ураження нервової системи при коронавірусній інфекції COVID-19. Дуже сподіваюсь, що ця публікація стане в нагоді не тільки неврологам, але і колегам інших спеціальностей.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
