У педіатрів наразі непроста проблема: з одного боку, через пандемію потрібно обмежити відвідування лікувального закладу діток з батьками, з іншого – не можна залишити без контролю здоров’я і розвиток маленьких пацієнтів.
Про можливі моделі організації медичного контролю здоров’я та вчасної вакцинації дітей розповіла доктор медичних наук, професор, декан педіатричного факультету Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, голова правління Української Академії Педіатричних Спеціальностей Марина Маменко.
Шкільна азбука протиепідемічної безпеки: чи все так однозначно?
Марина МАМЕНКО, доктор медичних наук, професор, декан педіатричного факультету Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, голова правління Української Академії Педіатричних СпеціальностейПопри непросту ситуацію, в Україні стартував навчальний рік –школи відкрито всюди, за виключенням тих населених пунктів, що потрапили до «червоної зони». Що реально допоможе зменшити загрозу інфікування в навчальних закладах?
Нещодавно Європейська Академія Педіатрії (EAP) звернулася до лідерів країн Європи із закликом негайно перейти до дій задля подолання наслідків впливу COVID-19 на дітей в Європі та ставити їхні потреби на перше місце. Адже ця пандемія створює не тільки інфекційну, але й численні неінфекційні загрози для дітей.
Європейські рекомендації базуються на збільшенні соціальної дистанції – пропонується зменшити кількість учнів в класах, аби діти знаходилися на відстані не менше півтора метра один від одного, і забезпечити ретельне провітрювання (у більшості європейських шкіл є витяжна система вентиляції). Але, на жаль, українські шкільні установи майже не облаштовані системами примусової вентиляції, тож дистанціювання не матиме такого профілактичного значення.
Та й не всі навчальні заклади можуть забезпечити необхідні півтора метри між учнями. На думку педіатрів, якщо такої можливості немає, варто зосередитися на вирішенні цієї проблеми для учнів молодших класів, адже навчати дистанційно маленьких діток, на відміну від старших школярів, майже неможливо. В нагоді може стати досвід Бельгії, Нідерландів й інших країн, де учнів в класі розділили на маленькі групи і проводять через день навчання офлайн і онлайн. Адже не можна покладатися на маски, які часто невідомої якості й до того ж не правильно використовуються.
Щодо обробки поверхонь дезінфектантами, то тут теж не все однозначно, адже поки немає доказової бази щодо переваг користі над ризиками, а відтак, варто пам’ятати про можливі алергічні реакції, інтоксикацію через неякісні препарати тощо.
«Правила яскравого майбутнього» замість стратегії відчаю
Українська система охорони здоров`я звикла жити за алгоритмом, коли МОЗ розробляє і видає певні накази, а медзаклади їх виконують. Але нині ситуація змінюється з такою швидкістю, що міністерство просто не встигає, тож необхідно брати відповідальність на себе і у кожному конкретному випадку приймати рішення і діяти, зваживши всі ризики. Не варто вдаватися до крайнощів, як, приміром, у березні, коли всім лікарям радили переходити на дистанційне консультування (відеочати, соцмережі, будь-які інші засоби комунікації), а батькам – не приводити хворих дітей до закладів охорони здоров’я. Цю рекомендацію було сприйнято надто буквально: навіть при гострому животі (різких болях) у дитини батьки не зверталися до лікарні. Звичайно ж, це призводило до ускладнень і навіть летальних випадків (при апендициті, приміром).
Експертами Американської Академії Педіатрії розроблено нормативні документи на кшталт нашого наказу №149 «Медичний догляд за здоровою дитиною до 3-х років», але до підліткового віку. Називається цей документ промовисто – «Правила яскравого майбутнього». Така назва є нагадуванням про те, що потенціал дитини дуже залежить від того, наскільки ретельно здійснюється медичний контроль за її здоров’я. Адже його відсутність підвищує ризики пропустити відставання дитини у розвитку, або маніфестацію якоїсь серйозної хвороби. Тож, навіть в умовах пандемії необхідно знаходити компромісні варіанти і, якщо дитина має бути оглянутою в умовах амбулаторії або поліклініки, слід так і робити.
Наприкінці квітня цього року Американська Академія Педіатрії (ААР) опублікувала гайдлайни з амбулаторного спостереження в умовах пандемії. Вони базуються на основному принципі, який, на мій погляд, має бути застосований і у нашій країні. Зокрема, йдеться про те, що, оскільки коронавірусна інфекція розповсюджується нерівномірно (в Україні, як правило, епідемічна хвиля рухається із Заходу на Схід країни), то у кожному регіоні має проводитись локальна оцінка ситуації для прийняття оперативних управлінських рішень на рівні місцевих громад.
В цих умовах роль організаторів охорони здоров’я, педіатрів і сімейних лікарів суттєво зростає. По-перше, необхідно залишатися у постійному контакті зі шкільними і дошкільними закладами і для того, щоб вести просвітню роботу, і для того, щоб відпрацьовувати ефективні стратегії реагування на спалахи, виявляти контакти, вчасно запобігати подальшому розповсюдженню інфекції. Крім цього, критично важливо працювати з людьми, які знаходяться в тісному контакті з дітьми. Наприклад, з досвіду Великобританії, яка відкривала школи на додатковий семестр у червні-липні після карантину, стало відомо, що у більшості випадків спалахів коронавірусної інфекції в школах саме шкільний персонал заражав дітей. Відтак, вчителів та інших працівників вкрай потрібно навчати методам інфекційного контролю. По-друге, оскільки базовими принципами боротьби з пандемією сьогодні вважаються тестування і виявлення ланцюжків передачі інфекції, то хочеться сподіватися на вплив місцевих громад на розподіл тестів та на вчасне тестування саме дорослих, які працюють із дітьми. Наразі вже не потрібно очікувати готових рішень із міністерства –потрібно бути готовими до того, що доведеться створювати локальні стандарти і оновлювати ті, що є. Міжнародні протоколи ніколи раніше так часто не поновлювались, як по COVID-19 – кожні 10-14 днів. Те саме має відбуватися і на місцях.
Різнокольорові зони та окремі входи
Дистанційний огляд не є повноцінним і проводиться з метою зниження інфекційних ризиків для дитини, отже в пріоритеті все одно залишається організація безпечного візиту до лікаря. Американська Академія Педіатрії в своїх рекомендаціях зазначає: якщо умови лікувальної установи (поліклініки, амбулаторії тощо) дозволяють, то потрібно виділити і розмежувати чисту зону і зону для прийому потенційно хворих пацієнтів. «Червоні», «зелені» і «жовті» зони, що виділяються в ковідних відділеннях, можуть бути організовані і в місцях амбулаторного прийому. До слова, в наших поліклініках і раніше були передбачені два входи – для здорової дитини і для дитини зі скаргами (інша справа, що одні двері, як правило, завжди були зачинені). Отже, там де є така можливість, варто ці входи застосовувати за призначенням.
Візити пацієнтів можна розмежувати і в часі: для профілактичних оглядів виділити певний день тижня або якісь години (краще зранку, поки все чисто, у тому числі повітря в приміщеннях).
Але, приміром, лікарі первинної ланки з Краматорська з огляду на власний досвід вважають, що фізичне розмежування на вході/виході є більш дієвим, аніж виділення певного часу для прийому здорових дітей (на щеплення або профогляди, наприклад). Батьки не дотримуються такого розмежування у часі та все одно приходять на прийом, якщо дитина захворіла.
Якщо розмежувати потоки здорових і хворих дітей неможливо через брак площі лікувального закладу, потрібно звертатися до місцевої влади з проханням виділити приміщення для профілактичних оглядів, або для організації тимчасового кабінету щеплень. До слова, візит для вакцинації потрібно використати й для планового огляду, обстеження, антропометрії дитини.
Проте, про безпеку все ж варто пам`ятати, отже певні речі дійсно доречно здійснювати дистанційно, якщо в регіоні інтенсивний спалах COVID. Для цього варто використовувати не тільки телефон, але й різноманітні чати, месенджери, соціальні мережі. Вони дають можливість надавати стереотипну інформацію стосовно правил звернень до лікаря в складних умовах пандемії, годин прийому лікаря, профілактичних заходів тощо. Важливо встановити, чи є дійсно пацієнт серйозно хворим та чи потребує він безпосереднього огляду, або навіть госпіталізації. Також є актуальним виявлення порушень розвитку та початку розвитку певних патологічних станів. Для цього можна використати готові, або створити власні анкети/опитувальні листи для батьків і попросити відповісти онлайн. Такі опитування нині дуже популярні.
Універсального рецепта щодо опитування або організації дистанційного огляду пацієнтів не існує. Цей досвід ми ще маємо напрацювати. Зрозуміло, що немовлята, дітки до року, мають бути оглянуті лікарем відповідно до протоколу особисто, якщо тільки є така можливість. Адже для них втрати від неадекватного спостереження є найбільш критичними. Медичний огляд дітей старшого віку проводить сімейний лікар впродовж року один раз на рік, ближче до дати народження дитини. Але, якщо в регіоні складна ситуація, «червоний» рівень небезпеки, та у батьків немає суттєвих скарг, огляд може бути відтермінований до тих пір, поки інтенсивність спалаху зменшиться.
Всі щеплення для дитини сьогодні важливі як ніколи
Зараз необхідно використовувати будь-яку можливість, аби нагадати батьками про важливість вакцинації відповідно до Національного календаря щеплень і тих двох позицій, що перетинаються з COVID-19 – від грипу (оптимальний час -жовтень, коли вакцина від сезонного грипу з’явиться на ринку) та пневмококової інфекції (її можна вводити вже зараз). Так ми зменшуємо ризики захворіти, приміром, на пневмонію та потрапити до стаціонару, де не виключена зустріч з COVID-19. Хоча добре відомо, що вірус SARS-Cov-2 відносно не часто та не тяжко вражає дітей, остаточно не відома роль останніх у розповсюджені інфекції. Крім того, наразі відомо про існування постінфекційного наслідку COVID-19, так званого Кавасакі-подібного синдрому, якому притаманні мультиорганні ураження. Відтак, попередження інфікування дітей залишається важливим завданням.
Хоча створити абсолютно безпечний простір для дітей, ми, на жаль, не можемо, але маємо цього прагнути. Наприклад, ми не можемо впливати на закупівлі засобів захисту, натомість можемо удосконалити відстеження ланцюгів зараження, вчасно реагувати на спалахи, максимально безпечно організувати роботу дитячих садочків, шкіл та лікувальних закладів. Чим краще ми це робитимемо, тим легше нам буде контролювати ситуацію в складних умовах пандемії COVID-19.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
