Лікарям часто доводиться стикатися з ситуаціями, коли пацієнти вважають, що їх лікують неправильно – призначають мало, або навпаки, забагато ліків. Що робити в таких ситуаціях лікарю? Які прийоми можна використати для того, аби переконати пацієнта дотримуватися призначеного лікарем рецепта?
Надто часто мені доводиться чути від пацієнтів: «Той лікар — поганий, від серця нічого не виписав». І я не просто через колегіальність, а бажаючи розібратися в проблемі, починаю цікавитися, а чи не призначав той «поганий» лікар препаратів від гіпертонії, аритмії, антикоагулянтів? Виявляється, так. А це, кажу, і було «від серця».
Наталя ОЗЕРЯНОВА, лікар-кардіолог- інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента (АПФ) — «прили» (еналаприл, лізиноприл);
- бета-блокатори — «лоли» (бісопролол, метопролол);
- діуретики — сечогінні різних підгруп, фаворитами серед яких є фуросемід і гідрохлотіазид;
- блокатори кальцієвих каналів (амлодипін, верапаміл, нифедипін);
- антиаритміки, антиагреганти й антикоагулянти (ті, що розріджують кров).
«Це і є «серцеві» препарати, — підбиваю підсумок нашої розмови зі «складним» пацієнтом, — що ефективні при основних кардіологічних захворюваннях (аритмії, артеріальній гіпертензії, ішемічній хворобі, серцевій недостатності)».
«А як же корвалол, корвалмент, барбовал і валідол? — запитують особливо наполегливі, а потім наводять «аргументи» своєї наполегливості, — вони ж копійки коштують і нібито допомагають». Іноді просто опускаються руки і думаєш: а може, не розвінчувати міфів й обмежитися-таки ефектом плацебо? Але ні — мої хворі мають бути вилікувані, принаймні, точно не доведені до інфаркту чи інсульту. Тому я відкриваю ноутбук і запрошую пацієнта разом «сходити» до PubMed або Кокранівської бібліотеки. Розповідаю, що це основні бази даних про всі препарати з «доведеною» ефективністю, і валідолу там немає. Адже досліджень його ефективності не існує — кому ж спаде не думку вивчати дієвість м’ятної цукерки?
А наостанок я завжди кажу: «Якщо вам таки допомагає краталово-валідоловий корвалмент, то слава Кокрану, у вас немає кардіологічної проблеми». Пацієнти дивуються, адже більшість вживають його десятиріччями! Потім перепитують, а згодом… кидають. До речі, після цього мої слова сприймають як істину в останній інстанції.
Медична міфологія
Ще один міф вітчизняної системи охорони здоров’я — цілющі властивості інфузійного введення препаратів. Хто хоча б раз у житті відмовляв пацієнта від крапельниць, той мене зрозуміє. Покажіть мені того лікаря, котрий вперше порадив хворому курс внутрішньовенних вливань для швидшого одужання, і я поставлю йому лише одне запитання: «Навіщо?» Хоча приблизно знаю відповідь, а також те, що до доказової медицини вона точно не матиме жодного стосунку.
А своїх пацієнтів завжди прошу включати логіку. «Люди, це той самий препарат, але розчинений у воді для ін’єкцій, яка є засобом доставки — не більше!» Результат моєї промови приблизно такий самий, як і з валідолом.
Інший розтиражований міф — про необхідність постійного вживання вітамінів — дуже розбурхує уяву пацієнта. Пояснюю, що вітаміни, звісно, потрібні, як і мінерали, але лише тим, у кого лабораторно підтверджений їх дефіцит. Нагадую, що немає жодного якісного дослідження, котре довело б позитивний вплив вітамінно-мінеральних комплексів на зниження серцево-судинних ризиків, смертності від кардіологічних захворювань і частоти інфарктів і інсультів. Проте негативний вплив гіпервітамінозу доведений! Деяким впертим розповідаю про його доволі невеселі наслідки.
Коли ж усі аргументи вичерпано, то я… їх призначаю. Чому? Тому що «несправжні» захворювання лікують «несправжніми» ліками.
Наступний антигерой нашого міфологічного рейтингу — статини. У них бачать панацею пацієнти із «судинами». Деяким допомагає страшилка про зруйновану печінку. Коли ж ні — починаю «працювати з цифрами». Жоден мій пацієнт не почує від мене: «У вас холестирин 6. Ось вам пігулочка, пийте, поки не знизиться до 4».
Призначаючи статини, ми не лікуємо цифру з бланка! Загалом дія будь-яких кардіологічних препаратів спрямована на зниження індивідуального ризику ускладнень. Простіше кажучи, на те, щоб ось у цього конкретного пацієнта не стався інфаркт або інсульт! Тобто перш ніж знижувати ризик, треба з’ясувати, чи підвищений він. А показник холестерину (і навіть «поганого», хоч він і важливіший) — лише один із факторів! Загальний же ризик оцінюють шляхом аналізу всіх факторів: статі, віку, спадковості, статусу «палить/не палить», маси тіла, рівня артеріального тиску, показників ліпідограми, наявності супутніх захворювань. І пацієнту необхідно пояснити, що грамотно проаналізувати таку інформацію може тільки лікар. Адже іноді любов до пігулок й недовіра до лікаря, котрий не призначає їх, перетворюється на самолікування. Хворий тоді сам собі «виписує» ліки, приймає їх та ретельно приховує таку поведінку від лікаря. І в цьому випадку також доводиться переконувати. І знову допомагає елементарна професійна логіка. Що приймали? Нічого? А давайте подивимося показники Холтера. Також виведуть такого пацієнта на чисту воду цифри тонометра. Тут і настає час каяття.
Аргумент з-за кордону
Останнім часом наші просунуті пацієнти часто зітхають, от, мовляв, у розвинених країнах медицина! Тож таким корисно буде знати: немає в Європі госпіталізацій для «прокапати», і пароксизми аритмій лікують у стаціонарі протягом одного дня, а педіатри не призначають ліків «від зелених шмарклів чи від прозорих». Може, у цьому і полягає секрет європейської середньої тривалості життя?
