Лікар без практичної підготовки – не лікар. Теза, через призму якої в Україні завжди пропонували вдосконалити систему медичної освіти, врешті решт залишилася поза увагою реформаторів. З 1 квітня 2020 року медична освіта й медична практика опинилися на різних берегах реформи, а викладачі кафедр та їхні пацієнти – між зруйнованими нею мостами. Чому так сталося і як виправити ситуацію? Про це – наша розмова з ректором НМАПО імені П.Л. Шупика, академіком НАМН України, професором Юрієм Вороненком.
Юрій Вороненко, ректор НМАПО імені П.Л. Шупика, академік НАМН України, професор
ВЗ Що спричинило нинішню невизначеність з клінічними кафедрами – поспішність реформ чи, навпаки, зволікання у створенні університетських клінік?
– Університетських клінік, які мали б стати ідеальними клінічними базами підготовки лікарів, в Україні ще довго не буде. Заклади охорони здоров’я, які перейшли на нові принципи фінансування, вже не бажають просто «дружити» з кафедрами. Натомість нових правил їх взаємовідносин не створено. Після набуття чинності змін до Закону України «Про оренду державного та комунального майна», якими забороняється передавати майно в безоплатне користування (ч. 2 ст. 9 Закону), розміщення й діяльність клінічних кафедр на базах лікарень опинилися під загрозою. Бо заклади охорони здоров’я, які почали господарювати по-новому, за дорученням своїх власників (місцевих органів виконавчої влади) вже вимагають укладання договорів оренди з клінічними кафедрами. Аби сплатити оренду за такими договорами, системі медичної освіти потрібно десь взяти сотні мільйонів додаткових гривень до бюджету. Адже, наприклад, тільки НМАПО імені П.Л. Шупика на сьогодні має 380 договорів про спільну діяльність із 235 закладами охорони здоров’я. Перевівши ці стосунки в площину орендних відносин, отримаємо не тільки неспроможність закладів освіти витримати такий фінансовий тягар, а й парадоксальну ситуацію – держава вимагає від закладів освіти оплатити виконання її ж замовлення на підготовку медичних кадрів! На жаль, затвердивши на законодавчому рівні зміни фінансування галузі, чомусь забули в такий самий спосіб визначити статус кафедри у клінічній лікарні. Тож «освітній простір» майбутніх лікарів може звузитися до університетської аудиторії та хіба що дистанційного споглядання за тим, що робиться у коридорах практичної охорони здоров’я. Начебто ніхто такої «реформи» не задумував, однак її створили низкою непродуманих рішень.
ВЗ Це ще не пізно виправити?
– Аби вирішити вказану проблему, а також чимало пов’язаних з нею питань, потрібно терміново внести відповідні зміни у чинні законодавчі та інші нормативно-правові акти. Медичні виші вже напрацювали свої пропозиції в цьому напрямку й надали їх МОЗ України. Найбільші сподівання покладаємо на головний документ – Закон України «Про внесення змін до деяких законів України щодо організації лікувальної роботи клінічних кафедр (відділів) закладів вищої (післядипломної) медичної освіти та наукових установ». Його проєкт вже напрацьовано й запропоновано внести зміни до шести чинних Законів України. Також мають вийти три нові постанови Уряду.
Зокрема, до Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» потрібно внести норму про те, що медична допомога у закладах охорони здоров’я може надаватися в тому числі й науково-педагогічними працівниками та лікарями-інтернами (на підставі відповідних договорів про спільну діяльність). А також про те, що науковець чи педагог, який має відповідну лікарську категорію або сертифікат лікаря-спеціаліста, може бути лікуючим лікарем. До того ж пропонується надати право здійснювати лікувально-діагностичну діяльність аспірантам, докторантам та іншими особам, які проходять післядипломний етап навчання. До Закону України «Про вищу освіту» також потрібно внести доповнення щодо регламентації правовідносин науково-педагогічних працівників закладів медичної освіти, яке передбачає здійснення ними лікувально-діагностичної роботи у закладах охорони здоров’я. Оплату за таку роботу пропонується здійснювати за рахунок видатків загального та спеціального фондів кошторисів закладів освіти, які є бюджетними установами.
ВЗ Хто буде фінансово відповідальним за утримання кафедр?
– На разі розподіл витрат на розміщення та утримання приміщень клінічних кафедр між закладами охорони здоров’я та закладами освіти на законодавчому рівні не регламентовано.Тому до Закону України «Про вищу освіту» пропонується внести доповнення, які б регламентували ці питання. Також вирішується можливість спільного використання медичного обладнання з боку закладів освіти та закладів охорони здоров’я. Справа ще й у тому, що нині законодавець не делегує органам місцевого самоврядування повноваження щодо забезпечення належних умов розміщення та організації лікувально-діагностичної, освітньої й наукової діяльності кафедр на базі комунальних закладів охорони здоров’я. Тому ми пропонуємо внести доповнення до Закону України «Про місцеве самоврядування», які зобов’яжуть їх це робити.
Аби вирішити проблему заборони безоплатного використання нерухомого майна закладів охорони здоров’я для забезпечення діяльності кафедр, пропонуємо внести доповнення до Закону України «Про оренду державного та комунального майна». Зокрема, дія цього Закону не повинна поширюватися на відносини між закладами охорони здоров’я та медичними вишами чи закладами післядипломної освіти (науковими установами). Звісно, йдеться лише про заклади державної чи комунальної власності та кафедри, діяльність яких здійснюється на безоплатній основі відповідно договору, типова форма якого затверджується постановою Уряду.
ВЗ Нині закладами вищої освіти заборонено фінансувати власні університетські клініки. Як їм вижити і яка їхня подальша доля?
– Дійсно, таке фінансування заборонено, у тому числі й за рахунок власних надходжень вишів від провадження освітньої діяльності. Також не передбачене фінансування закладів охорони здоров’я, які співпрацюють із закладами вищої медичної освіти одночасно з місцевих та Державного бюджету України. Тому сподіваємося, що запропоноване нами доповнення до Закону України «Про внесення змін до Бюджетного кодексу України» дозволить вирішити цю проблему. Інакше з 2021 року всі академічні й університетські лікарні, які входять до складу вишів, залишаться у «підвішеному стані», без фінансування. На жаль, у процесі реформи виникли дивні заборони. Наприклад, закладам вищої освіти заборонено реєструвати науково-педагогічних працівників клінічних кафедр та медпрацівників закладів охорони здоров’я, які є структурними підрозділами вишів, у Реєстрі медичних працівників e-Health. Крім того, Урядом не регламентована спільна діяльність закладу вищої освіти і закладу охорони здоров’я та діяльність власних університетських клінік щодо надання медичної допомоги, провадження освітнього і наукового процесів. Тому проєктом постанови Кабінету Міністрів України «Деякі питання утворення і функціонування клінічних закладів охорони здоров’я, університетських клінік» вперше пропонується затвердити базові документи, які регламентуватимуть клінічну діяльність закладів освіти, а також дозволять реєстрацію науково-педагогічних працівників клінічних кафедр у реєстрі e-Health. Передусім це Положення про клінічний заклад охорони здоров’я та Типове положення про університетську клініку, яке передбачає можливість їх фінансування за Програмою державних медичних гарантій відповідно до договору з НСЗУ. Важливим є й Типовий договір про спільну діяльність між закладом освіти та закладом охорони здоров’я, який дасть змогу здійснювати доплати до посадового окладу науково-педагогічним працівникам клінічних кафедр за лікувально-діагностичну роботу. До того ж цей документ впорядковує здійснення витрат, пов’язаних із розташуванням та утриманням клінічних кафедр закладів освіти закладами охорони здоров’я за рахунок коштів, виділених з місцевих бюджетів і бюджетів власників.
ВЗ Тобто шанси потрапити в Програму медичних гарантій все ж таки існують?
– На разі законодавець не дає права закладу охорони здоров’я здійснювати медичне обслуговування населення за Програмою медичних гарантій за участі науково-педагогічних працівників, аспірантів, докторантів та лікарів-інтернів закладів вищої медичної освіти. Тому до Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» пропонується додати пункт, який гарантує таку можливість. Водночас ми пропонуємо підвищити тарифи для клінічних закладів охорони здоров’я. На разі НСЗУ заборонено реєструвати заклади медичної освіти, в структурі яких є університетські клініки та/або університетські лікарні як надавачів медичних послуг. Скасувати «табу» допоможе прийняття постанови Кабінету Міністрів України «Про внесення змін до постанови Кабінету Міністрів України від 28 березня 2018 року № 391 «Про затвердження вимог до надавача послуг з медичного обслуговування населення, з яким головними розпорядниками бюджетних коштів укладаються договори про медичне обслуговування населення». Документ вже напрацьовано. Коли він набуде чинності і згадані заклади будуть зареєстровані в НСЗУ, вони зможуть розраховувати на відповідне фінансування.
Втім, існує ще одна проблема. Медичні університети та академії, які мають ліцензію на підготовку та перепідготовку фахівців у сфері охорони здоров’я, не віднесено до суб’єктів господарювання у сфері охорони здоров’я (в контексті Порядку функціонування електронної системи охорони здоров’я). Тому в проекті Постанови Кабінету Міністрів України «Про внесення змін до постанови Кабінету Міністрів України від 25 квітня 2018 р. № 411 «Деякі питання електронної системи охорони здоров’я» передбачена така вимога. Якщо Верховна Рада та Уряд України затвердять запропонований нами пакет законодавчих і нормативних змін, вітчизняній медичній освіті вдасться витримати баланс теорії й практики, а системі охорони здоров’я – зберегти безцінний потенціал висококваліфікованих кадрів, які будуть долучені до надання медичної допомоги населенню.
Світлана Тернова, «ВЗ»
