Якщо торік усі нарікали на низькі тарифи ПМГ, то нині з’явилася можливість заробити додаткові кошти — завдяки коригувальним коефіцієнтам. Але скористатися таким шансом вдається не всім. Як і розібратися в тому, чого більше у «складних пакетах» — вигоди чи клопотів. Що може завадити закладам нарощувати доходи, де виникають проблеми і чи вдасться «підтягнути» рівень послуг новими мотиваціями?
Тарифи деталізували коефіцієнтами
ВЗ Чи багато пакетів ПМГ-2021 зазнали деталізації в оплаті?
Світлана ДУДНИК, начальник відділу взаємодії із зовнішніми експертами управління фінансових гарантій медичного обслуговування Департаменту замовлення медичних послуг та лікарських засобів НСЗУ, доктор медичних наук— Так, вони включають доволі широкий спектр послуг, зокрема пріоритетних. Наприклад, пакет «Медична допомога при гострому мозковому інсульті в стаціонарних умовах» оплачується не за одним тарифом, як торік, а за трьома. Ставка за пролікований випадок у разі застосування ендоваскулярних втручань множиться на коригувальний коефіцієнт, і тариф збільшується до 97 821 грн. Якщо надання медичної допомоги включає тромболітичну терапію, коефіцієнт менший, тож і тариф — 54 047 грн. Без застосування згаданих процедур він становитиме лише 14 698 грн.
Ще один пріоритетний пакет «Медична допомога при гострому інфаркті міокарда» теж диференціюється — запропоновано два тарифи замість одного, який діяв у 2020 році. Тариф за пролікований випадок ГІМ з проведенням стентування — 32 612 грн, без нього — 17 474 грн. У пакеті «Медична допомога при пологах» цьогоріч запроваджено коригувальний коефіцієнт за інтегровані послуги (надання комплексної медичної допомоги матері та дитині). Заклади, законтрактовані на надання медичної допомоги новонародженим у складних неонатальних випадках, можуть розраховувати на коригувальний коефіцієнт (1,194) до тарифу за наявності однієї чи кількох виїзних неонатальних бригад. Взагалі тариф на медичні послуги з надання допомоги новонародженим у складних неонатальних випадках визначається як ставка за пролікований випадок. Але сума коштів, які отримає заклад, залежить від маси тіла новонародженого, якому надають допомогу. Якщо до 1500 г, то тариф становитиме 113 725 грн, понад 1500 г — 25 115 грн.
Чому не всі «за»?
ВЗ Деякі керівники пологових будинків вважають об’єднання пологопомічних і неонатальних послуг антистимулом. Мовляв, неонатологів, тим більше досвідчених, взяти ніде, а ще може виникнути спокуса заробити додатковий пакет замість провести здорові пологи.
— Згадані вимоги сформовані для того, щоб підтримати перинатальні центри третинного рівня та потужні заклади вторинного (такі наразі існують, а деякі, навпаки, не «дотягують» до свого статусу). Тобто це не забаганка НСЗУ — регіоналізацію перинатальної допомоги ніхто не відміняв.
І головне: не можна забувати про професійні обов’язки — надавати якісну медичну допомогу — та принцип «не нашкодь» пацієнту. Ідея ж об’єднання послуг «пологи» та «неонатальна допомога» в одному закладі — це задум мінімізувати негативні явища, які ми зараз все ще спостерігаємо в наданні медичної допомоги матері та дитині: дуже високі показники трансферів новонароджених, неадекватна допомога породіллям, надмірна кількість кесаревих розтинів, післяпологові ускладнення тощо. Тому й виникло рішення стимулювати заклади до надання своєчасних комплексних послуг і концентрації новонароджених там, де вони отримають необхідну допомогу відповідно до перинатального та акушерського ризиків.
Адже наразі трапляються випадки, коли, наприклад, вагітну із цукровим діабетом госпіталізують у заклад невідповідного наявним у неї ризиків рівня перинатальної допомоги, а потім, коли не можуть впоратися з ускладненнями, переводять її разом із дитиною на вищий рівень. Це неприпустимо.
Тобто НСЗУ прагне надати закладам можливість ретельно підготуватися до надання ширшого спектра чи складніших послуг. Водночас ми повинні стимулювати їх до правильної організації надання медичної допомоги.
Враховують складність випадків і забезпеченість обладнанням
ВЗ На це й працюють нові коефіцієнти?
— Не тільки. НСЗУ також прагне стимулювати заклади до застосування сучасних методів лікування, відповідно, й обладнання. Наприклад, до глобальної ставки на послугу з радіологічного лікування онкохворих у стаціонарних та амбулаторних умовах застосовують коригувальний коефіцієнт 1,5 за наявності в закладі лінійного прискорювача.
Також ми орієнтуємося на складність пролікованих випадків. Зокрема, для тарифу на стаціонарну психіатричну допомогу передбачена низка таких коефіцієнтів.
Спектр діагностично-споріднених груп значно розширено (наразі їх близько 400), що дає змогу запроваджувати більше коефіцієнтів за складність випадків, зокрема для хірургічних і терапевтичних стаціонарів.
ВЗ Чи не найбільше питань до амбулаторних послуг — якщо торік нарікали, що їх оплачують за вкрай низьким тарифом, то нині не всі орієнтуються, за що можна отримати додаткові кошти.
— Пакет «Медична допомога дорослим та дітям в амбулаторних умовах» більш деталізований завдяки додатковим коефіцієнтам. Ця новація дуже важлива. Наприклад, коригувальний коефіцієнт за консультацію фахівця становить 0,371, за основні лабораторні дослідження — 0,721, за специфічні дослідження — 0,412, більш дороговартісні лабораторні дослідження — 2,165. Так само «градовано» й інструментальну діагностику, зокрема з використанням рентгенологічних, ультразвукових, ендоскопічних методів — коефіцієнт 1,174. Якщо ж це КТ, МРТ та інші методи радіонуклідної діагностики, коефіцієнт сягатиме 3,935. Інша інструментальна діагностика — 2,236.
Якщо в амбулаторних умовах було проведено певні хірургічні втручання (дозволені для цього рівня), застосовують коефіцієнт 2,379, лікувально-профілактичні процедури — 1,298, лікувально-діагностичні процедури — 0,823.
Детальніше з переліком таких послуг та коефіцієнтами до них можна ознайомитися в Порядку реалізації програми медичних гарантій. Відтак і орієнтуватися в тому, які кошти отримає заклад у підсумку.
«Каральних» коефіцієнтів не буде. А гіпердіагностики?
ВЗ Чи не боїться НСЗУ, що подібна деталізація може призвести до «накручування лічильника» з боку медзакладів. Наразі у них не вистачає коштів, тож є спокуса призначити пацієнту зайві обстеження чи процедури актуальна.
— НСЗУ вживатиме відповідних запобіжних заходів, аби такого не траплялося. Передусім посилюватиметься моніторинг (автоматичний, клінічний, медичний) за дотриманням вимог виконання договору. ЕСОЗ може відстежувати зокрема й «накручування лічильника». Також у НСЗУ є клінічні експерти, залучаємо їх до роботи в цьому напрямку. Якщо виявляємо подібні «маніпуляції», відповідно реагуємо.
Наразі для закладів порушення можуть обернутися штрафними санкціями або й розірванням договору з НСЗУ.
ВЗ Тоді, чи запроваджено понижувальні коефіцієнти, наприклад, якщо заклад не дотягує навіть до стандартів надання мед послуг, не те що до підвищеної їх складності?
— Поки що Програма медичних гарантій такого не передбачає. Заклад має відповідати вимогам, тому ми укладаємо договір саме з такими закладами, якщо в подальшому при здійсненні моніторингу він допускає серйозні порушення у сфері надання медичних послуг, включається вже інший механізм регулювання,
Нема запису — не буде й доплат?
ВЗ А що потрібно, аби НСЗУ не пропустило складність наданих послуг і врахувало їх в оплаті договору закладу?
— Усе це відбувається автоматично. Якщо заклад правильно вносить медичні записи, то жодних проблем з урахуванням того чи іншого коефіцієнта або критерію не виникне. При цьому більшість коефіцієнтів для закладу встановлюють під час підписання договору — його можливості можна зрозуміти одразу: за наявністю того чи іншого обладнання, фахівців тощо. Тож основне завдання для закладів охорони здоров’я — це правильне внесення медичних записів. Тому варто слідкувати за нововведеннями — НСЗУ завжди й заздалегідь про них повідомляє, розробляє навчальні програми для лікарів. Наразі розроблено багато інструкцій, тож варто з ними ознайомитися. Необхідну інформацію можна знайти на сайті Академії НСЗУ. Також закликаємо всіх пройти навчальні курси, аби потім не виникало «несподіваних» запитань.
ВЗ Деякі заклади вважають, що могли б надати більше послуг, ніж передбачено в договорі, а після перевищення «ліміту» вони втратять кошти.
— Заклади повинні розуміти, на яку кількість тих чи інших послуг вони мають орієнтуватися, ще під час підписання договору. Але, якщо, наприклад, виникне ситуація, що заклад запланував пролікувати 100 інсультів, а за фактом пролікує 120, НСЗУ підпише додаткову угоду, де заплановану кількість послуг буде збільшено, й оплатить «за фактом».
Які новації торкнулися первинки
ВЗ У первинки — свої питання. Чому індикатором для додаткової оплати обрано рівень вакцинації КПК?
— Тому що це одна з комплексних вакцин, до того ж було враховано показники щеплень за попередні роки. Якщо докласти зусиль у цьому напрямку, можна досягнути колективного імунітету за згаданими видами інфекцій. Якщо в центрі ПМСД буде досягнуто 94% вакцинації дітей до 6 років першою дозою вакцини КПК, то заклад додатково отримає 5% обсягу фактичних виплат за відповідний період. Моніторинг проводитиметься що три місяці. Якщо заклад не досягне цього показника, жодні фінансові «покарання» йому не загрожують. Тобто йдеться лише про стимул дотримання календаря щеплень. І це лише перший пробний крок щодо визначення певного індикатора й відповідних доплат.
Ми розуміємо, що не все залежить від лікарів — наявність вакцин, антивакцинальних настроїв, зрештою, щеплення в нас добровільні. Однак основна ідея запровадження згаданого критерію полягає в тому, щоб лікарі первинки працювали з населенням, формували в родинах прихильність до вакцинації.
ВЗ Тоді чи не краще було б доплачувати за щеплення кожному лікарю, а не на загал, бо хтось агітуватиме, а хтось спостерігатиме?
— Для початку ми вивели показник як маркер роботи центру ПМСД, аби відстежити, як це працюватиме. Бо мета — не лише збільшити рівень вакцинацій, а й активізувати роботу первинки щодо профілактики в цілому. Щоб вона була не на папері, а на ділі, стосувалася інфекційних, соціально небезпечних й неінфекційних захворювань. Після набуття першого досвіду, можливо, будуть якісь інші рішення. Принагідно нагадаю про новий пакет для первинки з ведення хворих на туберкульоз на амбулаторній ланці. Там також застосовують коригувальний коефіцієнт оплати відповідно до результату лікування — за місяць, у якому пацієнта вилікували, сплачується подвійний тариф. Також застосовують коефіцієнт 0,75 за кожен місяць, у якому пацієнт продовжує лікування, — для того, аби лікар дбав про те, щоб пацієнт не зник з поля зору.
Як залагодити непорозуміння
ВЗ За якими пакетами в лікарів виникає найбільше складнощів у роботі, а у закладів — в оплаті?
— Труднощі найчастіше виникають у разі неправильного внесення медичних записів. Можливі деякі помилки чи непорозуміння, якщо пакети нові. Але це прогнозовані ризики, ми активно комунікуємо із закладами і вирішуємо ці питання. До того ж найближчим часом відбудеться запуск чутливого модуля, тоді взагалі проблем не виникатиме.
ВЗ Водночас деякі керівники вважають, що в рамках ПМГ-2021 не вдається охопити всіх пацієнтів необхідною меддопомогою. Наприклад, якщо в пацієнта психіатричного профілю ще й гостра стадія туберкульозу, а відповідного пакету в закладу немає, він отримає тільки один вид лікування.
— По-перше, подібні випадки трапляються вкрай рідко. По-друге, їх регулюють зовсім інші нормативно-правові акти. Програма медичних гарантій — винятково про медичну послугу.
А у випадках, подібних до наведеного, потрібно визначити, що є первинним для пацієнта, скажімо, фтизіатрична чи психіатрична патологія. У психіатрії достатньо купірувати гострий стан, зробити хворому призначення та перевезти його у тубдиспансер. Як це робили й 2-3 роки тому, коли не було Програми медичних гарантій — тоді ніхто не тримав у психіатричних відділеннях пацієнтів із відкритою формою туберкульозу, навпаки, намагалися швидше перевести їх до профільного закладу, оскільки за таким пацієнтом «кошти не йшли».
Окрім того, нині в пакетах медичних гарантій передбачені активне консультування й діагностика пацієнтів, і ці можливості потрібно активно використовувати. Заклади мають взаємодіяти між собою, решту прописано, у тому числі й забезпечення необхідними препаратами.
Хто оплатить немедичну складову і взаємозв’язок між закладами?
ВЗ Як розібратися з мультидисциплінарними послугами, яких на сьогодні дедалі більшає, деякі з них включають роботу соціальних працівників, реабілітологів тощо. Хто за що платитиме закладам?
— Дійсно, нині тривають баталії навколо оплати фізичної реабілітації, яка змінюється й виходить за межі медичних послуг, паліативної допомоги, де велика складова належить догляду за пацієнтом тощо. Нагадаю, що НСЗУ сплачує за медичні послуги і все те, що прописано в специфікація. Решту слід вирішувати на інших рівнях. Адже нині відбувається реформа децентралізації, впроваджується мультидисциплінарний інтегрований підхід до надання послуг (із залученням соцслужб чи інших організацій). Я вважаю, що всі ці питання (хто за що доплачуватиме) будуть врегульовані найближчим часом.
У деяких пакетах (лікування туберкульозу, реабілітація, паліатив) ми вже включили участь соціального працівника у наданні цих медичних послуг. Отже, відбувається розділення функцій, повноважень, відповідальності, зокрема й фінансової.
Хто кому «винен»?
ВЗ Поки що й медичні заклади не завжди можуть розібратися між собою — хто платить за перевезення пацієнта, чи не доведеться «відпускати» свої кошти за направленням на обстеження на інший рівень.
— Усі розуміють: якщо лікар первинки викликає «швидку» для свого пацієнта, то за надану йому допомогу НСЗУ сплатить кошти центру ЕМД. Так само регулюються й інші подібні ситуації: консультування пацієнта «вузьким» спеціалістом точно не забере в первинки кошти, як і направлення на лабораторне чи інструментальне дослідження. Це не якісь там «підкилимні» таємниці — регулювання цих питань можна відстежувати в чинних нормативних актах, є відповідні навчальні матеріали, проводяться тренінги для керівників і лікарів. Там надаються чіткі пояснення — як, ким і в яких випадках створюються направлення, як при цьому взаємодіють заклади тощо. Це дійсно нові речі, і в перехідний період за ними потрібно постійно стежити, аби розуміти, як діяти в тій чи тій ситуації.
На сьогодні сімейні лікарі наділені широкими повноваженнями: вони можуть спрямовувати пацієнтів на вторинний рівень не лише на консультацію (амбулаторна медична допомога), а й для проведення КТ, складних обстежень (якщо в тому є потреба). На жаль, деякі сімейні лікарі досі вважають, що за такими пацієнтами «підуть» їхні кошти, тож швидше порадять пацієнту звернутися в якийсь приватний центр, аніж дадуть направлення в інше КНП. Це не масове явище, але системна проблема, яку не можна вирішити жодними пакетами, тарифами й коефіцієнтами. І лікарі, і керівники закладів мають позбутися стереотипного мислення і постійно ознайомлюватися з оновленою нормативкою.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
