З 80-х років минулого сторіччя до сьогодні кількість людей, що захворіли на ожиріння, збільшилася вдвічі – сьогодні таких хворих на планеті близько 500 млн. Розповсюдженість в Україні теж чимала: 58,4% дорослого населення України мають надлишкову вагу, а кожен четвертий мешканець нашої країни страждає на ожиріння.
Які стратегії застосовуються у сучасній медицині, аби допомогти цим людям, розповідає Олена Добровинська, кандидат медичних наук, ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П.Комісаренка НАМН України».
Олена Добровинська, кандидат медичних наук, ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П.Комісаренка НАМН України»ВЗ Що сьогодні вважають ожирінням?
– Це хронічне захворювання, гетерогенне за етіологією і клінічними проявами. Воно прогресує за звичайного свого перебігу, який характеризується надлишковим відкладанням жирової маси в організмі. Зверніть увагу, що ми говоримо про хронічну хворобу, тож пацієнт повинен змінити стиль свого життя назавжди і дотримуватися певних рекомендацій , аби не набирати вагу далі.
Нині лікарі продовжують використовувати класифікацію ожиріння за індексом маси тіла (ІМТ) чотирьох ступенів:
- ˃30 кг/м² – ожиріння I ступеню;
- ˃35 кг/м² – ожиріння II ступеню;
- ˃40 кг/м² – ожиріння III ступню (морбідне ожиріння);
- ˃50 кг/м² – ожиріння IV ступню (суперожиріння).
Однак, індекс маси тіла, на жаль, не враховує м’язову тканину, скелетні м’язи тощо, отже не може надати чітких даних про масу жиру у конкретного пацієнта. Сьогодні існують досить чутливі вимірювальні індивідуалізовані методи для оцінки ожиріння, наприклад, біоімпедансний аналіз. Важливо застосовувати саме їх, адже таким чином мінімізується вірогідність помилкового діагнозу. Не варто використовувати ІМТ для діагностики ожиріння:
- у дітей;
- у пацієнтів, старших за 65 років;
- у спортсменів та осіб з дуже розвиненою мускулатурою;
- у вагітних жінок.
ВЗ Чому ожиріння набуло такої широкої «популярності»?
– Розповсюдженість цієї хвороби зростає через завелику кількість спокус. Люди вживають більше рафінованих продуктів, вуглеводів, цукру, тваринних і рослинних жирів, а от фруктів, овочів та бобових – навпаки, менше. На цьому тлі механізація праці, транспорт суттєво знижують енерговитрати, а опалення та тепла одежа зводять нанівець значення адаптивного термогенезу. Внесок же генетичних факторів у розвиток ожиріння дещо переоцінений і складає всього 20% , а розвиток пандемії метаболічних розладів в основному зумовлений факторами зовнішнього середовища. Нам дуже часто доводиться говорити про це пацієнтам, які запевняють, що їхня зайва вага – спадкове непереборне явище, мовляв,у родині худеньких немає.
Буває також, що лікар констатує у пацієнта ожиріння, проте лабораторні обстеження не підтверджують ані дисліпідемії, ані інсулінорезистентності, показники роботи печінки також в нормі. Виходить, метаболічного синдрому немає, а ожиріння є! Цей парадокс змусив виділити два типи ожиріння – метаболічно здорове і нездорове.
ВЗ Здорове ожиріння?
– Нехай це не вводить в оману. Оцінювати метаболічно здорове ожиріння як задовільний стан не можна: ризиків розвитку захворювань, асоційованих з ожирінням, у цих пацієнтів більше, аніж у людей без надлишкової маси тіла Незначний підшкірний жировий шар означає, що жирова тканина розподіляється ектопічно – збільшується частка вісцерального жиру, ліпіди відкладаються у печінці та скелетних м’язах – так розвивається метаболічно нездорове ожиріння. При цьому адипоцити збільшені, гіпертрофовані й гіперплазовані. Все це супроводжується активним процесом запалення жирової тканини.. Через збільшений адипоцит ожиріння впливає на всі органи і системи та сприяє розвитку цукрового діабету 2 типу, дисліпідемії, хронічної хвороби нирок, апное сну, остеоартрозу, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Ожиріння також активує ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (РААС) – це, приміром, пояснює набряки у людей з ожирінням, які після спортивних тренувань вживають кефір. Адже продукти з високим інсуліновим індексом стимулюють викид інсуліну, а за наявності інсулінорезистентності запускається РААС і виробляється альдостерон, який затримує натрій, а той – воду. Отже, таким пацієнтам необхідно чітко розписати , які продукти і у який час після тренування можна вживати.
ВЗ Наскількі високі ризики розвитку діабету при ожирінні?
– Дуже високі – при ІМТ ≥ 35 кг/ м² відносний ризик розвитку ЦД 2 складає 93%! Тобто пацієнтів з такою масою потрібно обов’язково обстежити щодо цього.
Надлишкове споживання калорій призводить до накопичення енергії в організмі у вигляді жиру. При цьому жирова тканина ремоделюється, адипоцити гіпертрофуються для того, аби забезпечити накопичення зростаючого рівня тригліцеридів. Так з’являється інсулінорезистентність, оскільки жирова клітина не сприймає інсулін належним чином. Крім того, виробляються запальні білки, підвищується рівень цитокінів і хемокінів, зростає потреба в інсуліні, продукція лептину та кількість вільних жирних кислот, а от кількість адипонектину знижується. Системна запальна відповідь зменшує масу функціонуючих бета-клітин підшлункової залози, а збільшена кількість вільних жирних кислот, по-перше, стимулює розвиток інсулінорезистентності в тканинах печінки та скелетної мускулатури, а, по-друге, справляє токсичну дію на бета-клітини підшлункової залози . Іншими словами, виникає ефект ліпотоксичності, який прибирає відповідь першої фази секреції інсуліну, стимулює апоптоз бета-клітин та розвиток окисного стресу. Всі ці події зрештою і призводять до розвитку ЦД 2 типу.
ВЗ Які цілі терапії ожиріння і як виглядає сучасна стратегія зниження та підтримки маси тіла?
– В першу чергу необхідно припинити подальше збільшення маси тіла, потім – зменшити її та підтримувати зменшену масу якомога довше.
Таким чином знизиться інсулінорезистентність і, відповідно, ризик розвитку ЦД, або хоча б відтермінується його маніфестація.
В цьому допоможуть:
- дієтотерапія;
- фізична активність;
- психологічна підтримка;
- фармакотерапія;
- баріатрична хірургія.
Американська діабетична асоціації, зокрема, рекомендує змінювати алгоритм лікування надлишкової ваги та ожиріння при ЦД 2 типу залежно від ІМТ:
- при ІМТ 26-26,9 кг/м² – модифікація способу життя (дієтотерапія, фізична активність, когнітивно-поведінкова терапія);
- при ІМТ 27-29, 9 кг/м² до цього додається фармакотерапія;
- при ІМТ ˃30 кг/м² – можна рекомендувати метаболічну хірургію (якщо всі перераховані методи виявилися не ефективними).
Баріатрична хірургія вже протягом 14 років застосовується як допоміжна методика лікування ЦД 2 типу і ожиріння. У 2006 році Американська асоціація ендокринологів прийняла рішення про те, що баріатрична хірургія є першим етапом для пацієнтів з ЦД 2 типу за наявності ожиріння III ступеню, а Американська діабетична асоціація у 2009 році включила такі операції в стандарти лікування ЦД 2 типу. Хочу зауважити , що сьогодні цей метод рекомендують вже для пацієнтів з ІМТ ˃30 кг/м² за наявності супутньої патології.
Не слід забувати про глюкагоноподібний пептид-1 (ГПП-1), який водночас збільшує секрецію інсуліну, знижує секрецію глюкагону, покращує функцію бета-клітин та бере участь в їх проліферації, усуваючи апоптоз бета-клітин. Завдяки наявності його рецепторів у головному мозку ГПП-1 прискорює настання відчуття насиченості, що зменшує кількість вживаної їжі. А зниження рівня тригліцеридів призводить до зменшення маси тіла, причому за рахунок вісцерального жиру.
Рецептори ГПП-1знаходяться також в проксимальних канальцях нирок, що гарантує ще й натріуритичний та діуритичний ефект цього пептиду, який також сприяє зниженню систолічного артеріального тиску, покращує ліпідний профіль та функцію ендотелію. А через наявність рецепторів до ГПП-1 у серці досягається кардіопротекторна дія цієї речовини, що може обумовлювати зниження кардіваскулярної летальності на 22% по даним дослідження LEADER.
Останнім часом велика увага приділяється мікробіому кишечника. Є роботи, які демонструють його вплив на розвиток ожиріння, ЦД та ще чималої кількості захворювань. А вплинути на мікробіоту кишечника можна двома способами: виключивши з раціону нездорову їжу (жирні, рафіновані, а також продукти із доданим цукром) і додавши фізичну активність.
ВЗ Кожна з цих стратегій лікування включає модифікацію способу життя. Деталізуйте, будь ласка!
– По-перше, фізична активність – 200-300 хвилин на тиждень, але з урахуванням супутньої патології пацієнта, наприклад, за наявності остеоартрозу, не варто рекомендувати пробіжки або велосипедні тренування.
По-друге, когнітивно-поведінкова корекція/терапія (особливо хворим з компульсивним переїданням або синдромом нічного переїдання). Згідно з рекомендаціями Американської діабетичної асоціації, досягти успіху можна, якщо пацієнт відвідує сеанси поведінкової терапії не менше 16 разів протягом пів року. В Україні ця практика також застосовується.
Ну і, зрозуміло, раціональна дієтотерапія: необхідно не тільки досягти балансу білків, жирів і вуглеводів, а й наситити меню пацієнта нормальною кількістю мікро- і макронутрієнтів.
Обмеження калорій (прибрати треба 500-750 ккал/добу не з базального метаболізму, а від фактично вжитої їжі) – ще одна обов’язкова рекомендація. Якщо пацієнт з ожирінням споживає 3 500 ккал/добу, то втрата 750ккал/добу призведе до схуднення без почуття голоду.
При розробці дієти варто нагадати пацієнту про продукти з високим інсуліновим індексом, які йому не слід вживати, аби не посилювати інсулінорезистентність. Цей список розширюється і, якщо раніше ми вважали корисною рекомендацією пити кефір перед сном,то зараз відомо, що молочні та кисломолочні продукти мають доволі високий інсуліновий індекс. А чим більше інсуліну в нашому організмі, тим більше жиру буде відкладатися. Тож навіть на гіпокалорійній дієті при гіперінсулінемії жир накопичуватиметься, відповідно, потрібно рекомендувати продукти з низьким індексом інсуліну.
Тетяна Стасенко, «ВЗ»
