Артеріальна гіпертензія є однією із самих серйозних проблем охорони здоров’я через свою поширеність і важливість. Догляд за пацієнтом з АГ з хронічною коморбідністю або без неї вимагає довгострокового цілісного підходу, орієнтованого на пацієнта.
Найбільшою проблемою в регуляції артеріального тиску є погана прихильність пацієнта. Як завдяки комплексному адекватному підходу сімейний лікар може вплинути на покращення прихильності пацієнта, розповість завідувач кафедри первинної медико-санітарної допомоги та загальної практики-сімейної медицини Тернопільського національного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, в.о. президента ГО «Асоціація сімейної медицини Тернопільщини», член правління УАСМ, професор, доктор медичних наук Лілія Бабінець.
Які обстеження потрібні, щоб встановити діагноз «артеріальна гіпертензія»
Лілія БАБІНЕЦЬ, завідувач кафедри первинної медико-санітарної допомоги та загальної практики-сімейної медицини Тернопільського національного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, в.о. президента ГО «Асоціація сімейної медицини Тернопільщини», член правління УАСМ, професор, доктор медичних наук Вперше виявлена артеріальна гіпертензія (АГ) у пацієнта вимагає ретельного обстеження його і призначення ефективного комплексного лікування. Найкраще цей процес розглянути на клінічному прикладі. Пацієнт С., 43 роки, бізнесмен за фахом, звернувся до свого довіреного сімейного лікаря з приводу того, що під час відпочинку в санаторії у нього виявили підвищення АТ до170/100 мм рт.ст. До цього моменту пацієнт не мав жодних скарг, тому вже вісім років не відвідував свого лікаря. На прийомі він повідомив сімейному лікарю, що його батько мав високий АТ і у 54 роки переніс інсульт, а мати померла від діабету і підвищеного рівня холестерину. Він курить вже 15 років по 20 сигарет на день, їсть нерегулярно, йому часто не вистачає часу на відпочинок. Правда, щоп’ятниці протягом однієї години він регулярно грає з друзями в баскетбол. У середньому регулярно вживає пляшку пива ввечері, а у вихідні і на ділових зустрічах – кілька келихів вина.
Завдання лікаря у такій ситуації – анамнестично з`ясувати, чи є у пацієнта симптоми розвиненого атеросклерозу (наприклад, стенокардія напруги). Під час огляду сімейний лікар визначив підвищений АТ у двох вимірах поспіль. Він становив 166/94 мм рт.ст. на правій і 168/98 – на лівій руці. Оцінка сімейним лікарем параметрів серцево-судинного статусу пацієнта не виявила відхилень від нормальних показників. Індекс маси тіла чоловіка становив 31, а окружність талії – 110 см, що вказує на ожиріння за абдомінальним типом. Лікар також оцінив проведені необхідні лабораторні дослідження та ЕКГ, що знаходились у межах норми.
Пацієнту було рекомендовано змінити свій спосіб життя. На наступний тиждень заплановано подальше спостереження. Під час наступного візиту його АТ становив 166/94 мм рт.ст. Було проаналізовано отримані лабораторні дані: глюкоза – 6,2 ммоль / л, загальний холестерин – 6,2, ЛПНЩ – 4,3, ЛПВЩ – 0,9, ТГ – 2,3. Інші лабораторні результати – у межах норми. Отже, у хворого виявлено такі фактори ризику, як ожиріння, куріння та підвищений рівень холестерину. Враховуючи це, загальний серцево-судинний ризик (ССР) для цього пацієнта є високим (понад 10% ризику смертності протягом наступних 10 років). На підставі його сімейного анамнезу (ризик АГ і ССЗ) та відсутності даних, які б вказували на вторинну АГ, діагностується есенціальна гіпертензія. Сімейний лікар наголошує на важливості зміни способу життя знову (відмова від куріння, зменшення споживання алкоголю та солі, збільшення фізичної активності, зменшення маси тіла). Призначено один з антигіпертензивних препаратів. Наступне обстеження планується через один-три тижні.
Основна мета лікування артеріальної гіпертензії
Метою лікування АГ є максимально зменшити серцево-судинний ризик. Цього можна досягти шляхом контролю АТ та інших факторів ризику ССЗ. Цільовий тиск має бути нижче 140/90 мм рт.ст. для всіх пацієнтів з АГ, крім хворих на цукровий діабет з цільовим тиском нижче 140/85 мм рт.ст. Пацієнтам старше 65 років і особам старше 80 років у хорошому фізичному та психічному стані, у яких, крім запущеного атеросклерозу, спостерігається підвищення систолічного та зниження діастолічного АТ, рекомендується тримати систолічний тиск в межах 150-140 мм рт.ст.
Зміна способу життя пацієнта з АГ може знизити тиск без ліків
Формування здорових життєвих звичок – основний крок для всіх пацієнтів з АГ. Встановлено, що навіть оптимальні ліки не допоможуть досягти і утримувати цільовий артеріальний тиск, якщо спосіб життя залишиться таким самим.
Кожен з наступних пунктів корекції способу життя за своєю ефективністю еквівалентний медикаментозній терапії (знижує АТ на 5-7-10 мм рт.ст.):
- зменшення ваги тіла при ІМТ > 30 кг/м2;
- припинення паління;
- зниження споживання спиртних напоїв до 30 мл/добу або 140(80) г/тиждень;
- фізичні навантаження (не менше 30 хв ходіння 5-7 днів на тиждень);
- обмеження споживання солі до 5 г/добу;
- збільшення в раціоні фруктів та овочів до 300-400 г/добу;
- зменшення споживання насичених жирів і жирів загалом (середземноморська дієта).
Дізнайтеся більше: Дієта в кардіології: що смакує нашому серцю.
Які медикаменти застосовують для лікування артеріальної гіпертензії, і як їх правильно підібрати?
У хворих на артеріальну гіпертензію з низьким або середнім ризиком можна очікувати наслідків покращення способу життя до 3-6 місяців, і лише тоді призначати ліки, якщо це необхідно.
Однак при лікуванні АГ ІІ ступеня, а також І ступеня, якщо загальний ССР високий або дуже високий (пацієнти з цукровим діабетом, серцево-судинними захворюваннями, хронічними захворюваннями нирок, ураженням органів) необхідно терміново призначати медикаментозну терапію.
Лікарі роблять вибір із п’яти груп антигіпертензивних препаратів першої лінії:
- діуретики (гідрохлортіазид, хлорталідон, індапамід, торасемід, фуросемід, спіронолактон);
- бета-блокатори (атенолол, бісопролол, метопролол, карведілол, небіволол);
- інгібітор ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ) (цилазаприл, еналаприл, фозиноприл, лізиноприл, періндоприл, раміприл, трандолаприл);
- блокатор рецепторів ангіотензину (БРА) (лозартан, валсартан, телмісартан, епросартан);
- антагоністи кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем, амлодипін, лацидипін, лерканідипін).
Лікування починається з призначення ліків однієї з вищезазначених груп або поєднання препаратів з двох груп, а краще – з фіксованої комбінації ліків у пацієнтів з високим АТ або високим ССР.
Характеристика пацієнта, супутня патологія, можливі протипоказання та додаткові фактори ризику повинні обов`язково враховуватись при виборі ліків. Молодим пацієнтам зазвичай призначають інгібітори АПФ, тоді як літнім – тіазидні діуретики або блокатори кальцієвих каналів. БРА зазвичай призначаються у випадках неприйнятних побічних ефектів інгібіторів АПФ, наприклад, кашлю.
Пацієнтам з ішемічною хворобою серця потрібне введення бета-блокаторів, а хворим на цукровий діабет – інгібітори АПФ. Пацієнти з АГ із обструктивною хворобою легенів лікуються переважно діуретиками та блокаторами кальцієвих каналів. Приблизно у двох третин пацієнтів для досягнення цільового АТ необхідно застосовувати комбіноване лікування. Поєднання двох антигіпертензивних препаратів із групи RAS (система ренін-ангіотензин) (інгібітори АПФ, блокатор рецепторів ангіотензину та аліскірен) не рекомендується – потрібно підбирати інші комбінації відповідно до характеристик пацієнта.
Тіазидні діуретики протипоказані пацієнтам, які страждають на подагру, також їх не рекомендують приймати пацієнтам із порушеннями толерантності до глюкози, пацієнтам із метаболічним синдромом і вагітним жінкам. Діуретики групи альдостерону протипоказані при термінальних захворюваннях нирок і гіперкаліємії. Бета-блокатори абсолютно протипоказані при АВ-блокаді 2 та 3 ступеня і при серцевій недостатності. Інгібітори АПФ не призначаються вагітним жінкам у випадках гіперкаліємії, двобічного стенозу ниркових артерій та ангіоневротичного набряку.
Чи призначаються додаткові медикаменти для корекції інших факторів ризику пацієнту з АГ?
Окрім антигіпертензивних препаратів, пацієнтам з АГ, що часто мають інші фактори ризику ССЗ (наприклад, підвищений рівень холестерину або цукровий діабет) або вже страждають на ССЗ, часто бувають потрібні інші групи препаратів. Усі хворі на ССЗ, а також пацієнти з високим ССР, включаючи таких з діабетом, мають підвищений рівень холестерину і потребують гіполіпідемічного лікування, як правило, статинами.
Антиагрегаційна терапія також необхідна всім пацієнтам з АГ з уже наявними ССЗ і пацієнтам із передбачуваним високим ССР. Перед введенням антиагрегаційного лікування необхідно знизити АТ до рівня нижче 150/90 мм рт.ст.
АГ є найбільш частим фактором ризику виникнення фібриляції передсердь. Пацієнти з фібриляцією передсердь з АГ мають вдвічі більший ризик інсульту мозку, ніж пацієнти з фібриляцією передсердь, які мають нормальний АТ. Важливо призначати антикоагулянтне лікування, збалансувавши ризики тромбоемболічних подій і небезпеку крововиливу, який може бути спричинений антикоагулянтним лікуванням. Це лікування вводять лише після того, як було досягнуто контрольованого АТ.
Дізнайтеся більше: Ведення пацієнта з гіпертонією: як досягти прихильності до лікування.
Алгоритм ведення пацієнта з гіпертензією
Після призначення медикаментів пацієнту з АГ він має прийти на контрольний огляд протягом одного-трьох тижнів для того, щоб лікар міг виявити можливі негативні наслідки прийому ліків і оцінити дотримання пацієнтом схеми лікування (зміна способу життя, прийом ліків). Візит хворого потрібно планувати раз на місяць аж до досягнення нормальних показників АТ та їх стабілізації. Пацієнта направляють до спеціаліста-кардіолога, якщо тиск виходить з-під контролю навіть через шість місяців після початку лікування, незважаючи на те, що він отримував комбінацію з трьох лікарських засобів в оптимальних дозах, одним із яких був діуретик.
Після відрегулювання АТ частота контрольних візитів, що мають проводити лікарі або медичні сестри, залежить від рівня ССР: при низькому або помірному ССР – один раз протягом шести місяців, при високому або дуже високому ССР – один раз протягом одного-трьох місяців.
Вимірювання АТ вдома у пацієнта або самостійне вимірювання може подовжити інтервал між вимірами в кабінеті. І все ж таки пацієнт з АГ повинен відвідувати сімейного лікаря принаймні раз на рік. Контроль за АТ та АГ може здійснювати медична сестра під час консультації з приводу хронічних захворювань або необхідного візиту додому.
У випадках, коли АТ не регулюється, пацієнту необхідно призначати контрольний візит раз на місяць. Причини, за яких не регулюється АТ, повинні бути досліджені, і їх слід усунути. Найчастішими причинами нерегульованого АТ є недотримання пацієнтом режиму лікування (нефармакологічного та / або фармакологічного через несприятливий вплив ліків), коли не встановлено вторинний характер артеріальної гіпертензії, при гіперволемії у випадках надто малих доз діуретиків, при використанні ліків, що підвищують АТ (кортикостероїди, нестероїдні протизапальні препарати, кокаїн та ін.). А також причинами неадекватної регуляції АТ можуть бути супутні захворювання, психічні розлади, хронічний стрес і особливо депресивні стани.
