Другий рік вчені всього світу шукають панацею від коронавірусу. А він мутує, лютує й загрожує встояти навіть проти першого покоління вакцин, не кажучи вже про ліки. Чи вдається медикам перелаштовуватися під його сюрпризи й чи відповідають їм оновлені протоколи?
Лариса МОРОЗ, завідувачка кафедри інфекційних хвороб з курсом епідеміології Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова, доктор медичних наук, професор
Досвід навчив?
ВЗ Впродовж року протокол лікування COVID-19 змінювали сім разів. Чи кардинально відрізняються перший і останній варіант?
– В цілому ні, але від деяких ліків ми відмовилися, деякі нові взяли на озброєння. По-перше, з протоколу були виключені препарати антиретровірусної терапії. Хоча на початку епідемії вважалося, що ці ліки можуть бути ефективні й при коронавірусній інфекції. Однак вони не довели свою ефективність у цьому напрямку. Також чимало дискусій точилося навколо застосування протималярійних препаратів – вони спричиняли досить велику кількість побічних дій, тож співвідношення «ефективність – безпечність» не влаштовувало нікого. Для використання згаданих засобів медикам потрібно було дуже ретельно підбирати групи хворих — без жодних уражень серцево-судинної системи на старті. Тому ці препарати також виключили з нашого протоколу. А решта залишилися. Наприклад, в результаті чергового оновлення у протоколі з’явився препарат Тоцилізумаб для лікування пацієнтів з критичним перебігом коронавірусної хвороби. Також були змінені дозування цього препарату для лікування пацієнтів з тяжким перебігом інфекції. Наразі ми вже добре знаємо, в яких дозуваннях і в які терміни та при яких лабораторних показниках у хворого доцільно його призначати. Передбачено певні зміни у дозуванні кортикостероїдів. Також уточнили рекомендації щодо призначення Ремдесивіру – дійшли висновку, що він найефективніший в перші дні захворювання. Бо коли його призначали на початку чи й наприкінці другого тижня хвороби, то не завжди спостерігали ефективність.
Перші дні важливі, але…
ВЗ Чому не зроблено основний акцент на призначенні противірусних препаратів, які б стримали подальший прогрес хвороби?
– Як відомо, специфічних ліків, які б діяли саме на коронавірус, не винайдено. Серед основних противірусних препаратів, що застосовуються у світі на ранньому амбулаторному етапі лікування COVID-19 – Фавіпіравір. Однак, на жаль в Україні його немає, хоча й обіцяли, що буде завезений. Можливо, держава пізніше закуповуватиме його централізовано. Ще один противірусний препарат, який використовується у світі (але вже у стаціонарних умовах) – Ремдесивір. В Україні його лише один раз закупили (централізовано) й розподілили по всіх лікарнях, які займаються лікуванням коронавірусної інфекції. Потрібно, щоб його й надалі закуповувала держава: створена окрема робоча група супроводу державних закупівель Ремдесивіру. Обидва ці препарати показали непогану ефективність, якщо застосовувати їх на початковому етапі — у перші 5 -7 днів захворювання.
Антибіотики при коронавірусі – тільки в крайньому разі
ВЗ Початок захворювання «лягає» на амбулаторну ланку, лікарі первинки кажуть, що їм би бажано мати протокол лікування таких хворих, аби уникати госпіталізацій.
– Протокол лікування COVID-19 – загальний, і в ньому чітко прописано, що повинна робити первинна ланка. Аби тільки сімейні лікарі цей документ вивчали й виконували його вказівки. Бо, наприклад, ми постійно розповідаємо їм про те, що перш ніж призначати антибіотики, потрібно переконатися в тому, що є бактеріальна інфекція. Існує специфічне дослідження – визначення рівня прокальцитоніну. Його результати дають можливість визначати, є ураження вірусним чи бактеріальним. Якщо лише вірусне, то антибіотики не показані. Навіть у стаціонарі ми призначаємо потужні антибіотики тільки у разі приєднання вторинної бактеріальної флори, у в деяких випадках — після введення Тоцилізумабу, котрий справляє потужну імуносупресію, і у пацієнтів може розвиватися в бактеріальне ускладнення. На жаль, сьогодні багато безпідставних призначень антибіотиків, і не в інфекційних стаціонарах, де перебувають тяжкі хворі, а передусім на первинній ланці, де лікують легкий або середній перебіг хвороби. Це призводить не лише до антибіотикорезистентності, яку чомусь сприймають як щось абстрактне й на перспективу, а й до виникнення грізних ускладнень вже сьогодні. Здебільшого ми спостерігаємо розвиток псевдомембранозного коліту. І, на жаль, вже маємо випадки смерті пацієнтів від цього ускладнення, яке виникло саме внаслідок неадекватного лікування коронавірусної інфекції. Тому оновлено рекомендації щодо призначення антибактеріальної терапії коінфекції й суперінфекції – пацієнтам з легким та середнім перебігом хвороби заборонено призначати такі ліки без підтвердження наявності бактеріальної інфекції.
Які обстеження має призначати сімейний лікар при підозрі на COVID-19
ВЗ Чи ж достатньо лабораторної бази, щоб відстежувати стан пацієнта на амбулаторному етапі й не проґавити кризу?
– Сімейні лікарі повинні більше приділяти уваги хворим на COVID-19, призначати їм дослідження в динаміці. По-перше, ми завжди говоримо, що навіть підозру COVID-19 слід вести, як коронавірусну інфекцію. Тож і ПЛР-дослідження потрібно призначати не на 5-7-й день хвороби, коли «вже нічого не допомогло», а стан пацієнта погіршився, а одразу після виникнення підозри. Бо надалі тест вже може нічого й не підтвердити. По-друге, потрібно із самого початку обов’язково призначити пацієнту загальний аналіз крові, дослідження на С-реактивний білок, аби потім в динаміці бачити, чи відбуваються якісь зміни в бік погіршення. Трапляється, що пацієнт почувається начебто й нівроку, але за результатами аналізу вже потрібно бити на сполох, або й спрямовувати хворого на стаціонарне лікування. Також сімейний лікар має обов’язково призначити коагулограму та дослідження на Д-димер особам похилого віку, які мають серцево-судинні ускладнення. На амбулаторному етапі ці обстеження доступні.
ВЗ Лікарі кажуть, що найкраще – запобігти потраплянню пацієнта на ШВЛ. Протокол в цьому допомагає?
– На жаль, це не завжди залежить від лікарів. Критичному перебігу хвороби можуть сприяти й інші чинники — невчасне звернення за медичною допомогою, наслідки самолікування, наявність супутніх хвороб, зрештою, особливості організму хворого тощо. Однак ми намагаємося зробити все можливе, аби пацієнт міг обійтися не лише без ШВЛ, а й без неінвазивної кисневої підтримки, того ж СРАР. Тому в протоколі ми чітко прописали критерії призначення різних препаратів патогенетичної терапії, які довели непогану ефективність при коронавірусній інфекції. Якщо зробити такі призначення вчасно, можна досягти хороших результатів.
ВЗ Що є основною підставою для перегляду протоколу – зміна штамів вірусу, картини клінічного перебігу хвороби чи інші чинники ?
– Основною підставою є зміни в тактиці лікування хворих на COVID-19, які динамічно відбуваються у світовій практиці. У Центрі громадського здоров’я МОЗ України працює група фахівців, які збирають дайджест усіх клінічних досліджень (попередніх даних чи вже остаточних висновків) щодо ефективності різних схем терапії коронавірусної інфекції. Хоча всі ми розуміємо, що все це off-label препарати.
Чи є в медиків все необхідне для «виконання» COVID-протоколу
ВЗ Ліків, які прописані в протоколі, достатньо?
– Наразі я не володію вичерпною інформацією про ситуацію в усіх регіонах, але знаю, що в деяких закладах керівники не дуже хотіли закуповувати патогенетичні препарати за «ковідні» кошти. Але якщо вже держава закупила ці ліки централізовано, то вони надходять до лікарень, відділень у достатній кількості. Навіть якщо йдеться про дороговартісну терапію, курс якої (1-2 введення препарату) обходиться від 20 до 40 тис. грн. Пацієнти отримують ці ліки безплатно.
ВЗ Критерії госпіталізації останнім часом змінилися, а ліками номер один став кисень?
– Так, критерії дещо змінилися, коли спостерігався справжній «вал» пацієнтів, здебільшого госпіталізовували тяжкі випадки. Однак за наявності вільних місць ми приймаємо й хворих в легкій формі, якщо вони мають супутній коморбідний несприятливий фон. А кисень дійсно є одним з основних компонентів у лікуванні таких хворих. На жаль, донедавна у нас поспішали вишукати якомога більше ліжок, але без кисню, особливо без централізованого, вони — ніщо. З таким самим успіхом їх можна розмістити у парку! На жаль, проблеми з централізованим постачанням кисню медичні заклади відчувають практично по всій Україні. Бачу це й на прикладі Вінниччини. Наприклад, перша міська клінічна лікарня Вінниці ще з травня-червня минулого року почала проводити кисневі магістралі. Тож інфекційне відділення, яке розміщується у двох будівлях, ще торік було повністю забезпечене централізованим киснем. А поступово –і всі відділення лікарні (220 ліжок. Чого не скажеш про райцентри. Там, де немає централізованого кисню чи достатньої кількості балонів, тяжких хворих часто не «витягують» – одних лише кисневих концентраторів часто буває замало. А таких хворих більшає.
ВЗ Чи відсутні в українському протоколі ліки, які, можливо, в інших країнах вважають ефективними й широко застосовують?
– Практично всі препарати, які використовуються у світових схемах лікування коронавірусної інфекції, передбачені й в українському документі. Єдине, чого туди не внесено – використання плазми хворих, котрі перехворіли на COVID-19, хоча в деяких країнах світу цей метод дуже популярний. Однак там заклади централізовано отримують такі препарати. У нас поки що такі плани — на рівні обговорення, саме через відсутність можливості отримувати цей препарат централізовано і в достатній кількості. Брати кров у донора й тут же вливати її хворому в іншій палаті — не вихід, потрібно перевірити й донорів, і якість крові, аби не наражати пацієнтів на додаткові ризики.
Ефективність ліків проти коронавірусу вивчається «на ходу»
ВЗ Сьогодні чи не щодня з’являються різні новини про обнадійливі результати використання «несподіваних» для COVID-19 ліків, наприклад, нейролептиків чи протиастматичних препаратів. Чи можна вірити в такі перспективи?
–Доки ефективність цих ліків не підтвердять бодай нетривалі клінічні дослідження, у яких братиме участь більше, ніж 1-2 тис. осіб, про попередні результати, а тим більше про застосування на практиці годі говорити. Взагалі клінічні дослідження будь-якого нового препарату (у класичному їх варіанті) тривають роками. На жаль, нині це розкіш. Тому препарат починають застосовувати при перших повідомленнях про його позитивний вплив, а клінічні дослідження тривають далі. Через деякий час їх можуть припинити, оскільки очікуваного результату не було отримано, або ж їх ефективність досліджуватиметься – для підбору оптимального дозування чи можливих комбінацій з іншими препаратами. Така інформація може змінюватися щомісяця, або й щотижня.
ВЗ Чи вивчають дію нових ліків в Україні?
– Так, ми вивчаємо нові ліки, як і вся світова спільнота. В тому числі й вітчизняні. Наприклад, отримали обнадійливі дані щодо використання Корвітину. Також вивчали дію Амізону, чекаємо на остаточні результати. Водночас в Україні проводяться багатоцентрові світові клінічні дослідження різних моноклональних антитіл і препаратів на кшталт Тоцилізумаба, які діють не тільки на інтерлейкін 6, адже у цитокіновому штормі задіяна вся система, тож потрібно впливати й на інші її ланцюжки. Наразі немає жодного препарату, про який можна сказати, що він на 100% дієвий проти COVID-19, тож ми раді можливості проводити клінічні дослідження, оскільки спостерігаємо ефективність багатьох досліджуваних препаратів, які врятували життя нашим хворим.
Чи можна порушити COVID-протокол?
ВЗ Дуже важливе питання – чи можна відступати від букви протоколу, адже коронавірусна інфекція дуже непередбачувана, до того ж її перебіг може відрізнятися у різних пацієнтів?
– Так, все має бути індивідуально – залежно від клінічних проявів хвороби. Наприклад, деяким хворим ми призначаємо гормональну терапію раніше, деяким – пізніше, а декому вона взагалі не потрібна, бо запальний процес слабко виражений. Обов’язково відрізняється й дозування антикоагулянтів. У деяких хворих показники настільки динамічно змінюються, що доводиться щодня робити моніторинг й проводити відповідні дослідження. Отже, навіть якщо комплекс обстеження та лікування у протоколі стандартний, потрібно «ловити» момент, коли його застосовувати й у яких комбінаціях для кожного хворого.
ВЗ Чи залежить тактика лікування від штаму вірусу?
– На даному етапі – ні. Можливо, у перспективі з’являться якісь противірусні препарати, котрі діятимуть на окремі штами вірусу. Як ми це спостерігаємо на прикладі лікування вірусного гепатиту C, коли для різних генотипів цього вірусу розроблено специфічні схеми лікування. Однак поки що основні сили й кошти спрямовано на швидкий пошук дієвих вакцин, а не специфічних ліків проти коронавірусної хвороби. Однак, як засвідчив час, вірус мутує і це може знівелювати ефективність вакцин. Тож на разі дедалі гучніше говорять про те, що потрібна друга їх генерація, більш ефективна, яка б діяла на всі білки вірусу. Будемо сподіватися, що це вдасться.
Коронавірус став більш непередбачуваним
ВЗ Чи можна бодай приблизно визначити за перебігом хвороби, який саме штам «підхопив» пацієнт?
– Це дуже складно. Хіба що орієнтуючись на попередній досвід. Наприклад, перший класичний штам, який називають китайським, більше уражав осіб старшої вікової групи. А зараз ми маємо пацієнтів і до 50 років, і до 30 років, у яких дуже тяжкий перебіг хвороби. Зникли й гендерні особливості. Якщо на початку епідемії ми бачили, що чоловіки хворіють важче, то нині жінки їх «наздогнали» в цьому, а іноді й частіше потрапляють до стаціонару у тяжкому стані. Вірус став більш контагіозним, скоротився його інкубаційний період.
ВЗ Чи можна за допомогою обстежень, симптомів спрогнозувати тяжкий перебіг хвороби?
– Такого методу «прогнозування» ще не виробили. Єдине, на що орієнтуємося – на супутню патологію. На старті епідемії ми очікували, що найвразливішою мішенню коронавірусу будуть пацієнти з хронічними захворюваннями легень. Але, як з’ясувалося, такі захворювання суттєво не впливають на перебіг коронавірусної хвороби. Найбільш тяжким він виявився у пацієнтів із цукровим діабетом та ожирінням. Також, можливо, існують певні генетичні особливості, які формують високу сприйнятливість COVID-19, бо трапляється, що тяжко хворіють цілими родинами, наприклад, мати й діти, брати та сестри. Все це ще доведеться ретельно вивчати, аби зробити остаточні висновки.
ВЗ Що вас найбільше вразило в цій хворобі за час її існування?
– З одного боку, це одужання пацієнтів на межі дива. Наприклад, коли вдавалося врятувати хворого з більш ніж 90% ураженням легень. Але ще більше вражають випадки, коли здається, що все позаду, стан хворого вже задовільний, його контролюють досвідчені фахівці, пацієнта планують виписати зі стаціонару, він встає з ліжка і тут же падає замертво — через раптовий тромбоз.
Які ще зміни в протоколі лікування COVID-19 очікувати?
ВЗ Після виписки зі стаціонару інфекціоністи не бачать своїх хворих. Можливо, їх потрібно лікувати за якимись схемами й надалі?
– Дійсно, інфекціоністи лікують гострий період хвороби. Надалі має бути задіяна система поступової реабілітації – не дуже віддаленої, а одразу після виписки зі стаціонару. Такі хворі мають перебувати під наглядом фахівців у реабілітаційному центрі. Передусім реабілітації потребують пацієнти з вираженим фіброзом легень — одразу після лікування гострої стадії хвороби. Також працюємо над тим, як реабілітувати пацієнтів з ураженнями серцево-судинної системи. Адже навіть якщо ці проблеми були мінімальними у гострій фазі COVID-19, вони можуть проявлятись через кілька місяців після завершення захворювання. Такі хворі вже потрапляють до кардіологів, терапевтів, сімейних лікарів, але навряд чи всі вони пов’язують свої проблеми з перенесеним COVID-19. Тож потрібно буде статистично фіксувати дані про те, які саме серцево-судинні ускладнення виникають у таких пацієнтів. Це ж стосується й психічних та когнітивних порушень, які з’являються в гострому періоді COVID-19, і можуть тривати впродовж тривалого часу. Втім, подібні схеми передбачає вже інший протокол – постковідної реабілітації.
ВЗ Усі розуміють, що й оновлення протоколу лікування далеко не останнє. Уже є якісь плани на майбутнє?
– Тут точно доцільний вислів «життя покаже». Тому скажу лише про найближчі перспективи, які стосуються оновлення протоколу лікування COVID-19 дітям та вагітним.
Світлана Тернова, «ВЗ»
