Боротьба з туберкульозом в Україні не дала бажаних результатів. Що заважає: неправильна стратегія, синдром хронічного недофінансування чи умови, за яких захворіти легко, а вилікувати важко?
ВЗ Україні дорікають за неефективну боротьбу з епідемією туберкульозу. Часто звинувачують у цьому «віджилу» протитуберкульозну службу. Ви згодні із цим?
Василь МЕЛЬНИК, заступник директора ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України», Заслужений раціоналізатор України, доктор медичних наук, професорЯ категорично не сприймаю тези про необхідність руйнування всього, що існувало до реформ. Протитуберкульозну службу необхідно залишити до того часу, доки показник захворюваності на туберкульоз в Україні не стане меншим 10 на 100 тис. населення (приблизно таким він є у США та Західній Європі).
ВЗ У чому саме ми «помилилися» і що потрібно виправити?
— Починаючи з 1999 року, відколи Україна перейшла на програмно-цільовий спосіб фінансування та реалізації протитуберкульозних заходів, наша служба жодного року не отримувала повного обсягу коштів. На початку 2000-х іще закуповували якісь флюорографи, мікроскопи тощо. А останнім часом фінансували лише придбання антимікобактеріальних препаратів, поживних середовищ і витратних матеріалів для мікробіологічної діагностики. Однак ліки ніколи не закуповували вчасно, відтак переривалися курси лікування, що призводить до формування хіміорезистентного туберкульозу. До 2016 року в Україні були реалізовані 2 комплексні заходи і 3 загальнодержавні програми, однак вони виявилися малоефективними. Формальне поліпшення епідемічної ситуації з туберкульозу в Україні почалося з 2006 року, однак у 2016-му захворюваність на всі форми активного туберкульозу становила 54,7 на 100 тис. населення, тоді як у 1995-му, коли було проголошено епідемію цієї недуги, сягала 41,6 на 100 тис. населення, тобто була нижчою!
ВЗ На початку 2017 року анонсували розробку нової концепції Загальнодержавної соціальної цільової програми протидії туберкульозу на 2017-2021 роки. Чим вона принципово відрізняється від тих, що виявилися неефективними?
— Усі попередні документи щодо протидії туберкульозу, зокрема відповідний Закон України, укази Президента України, згадані загальнодержавні програми, рекомендації парламентських слухань, накази МОЗ, не мали реформаторського спрямування. Вони фактично «латали дірки» радянської системи охорони здоров’я та протитуберкульозної служби. Нині, коли Міністерство задекларувало реформу первинної ланки, а в перспективі й усієї системи охорони здоров’я, концепція реформування протитуберкульозної служби й оптимізації протитуберкульозних заходів в України якраз на часі та має реалізовуватися в руслі загальних змін. Адже передбачені нею заходи повинна втілювати не тільки протитуберкульозна служба, а й уся система охорони здоров’я та фактично всі органи центральної і регіональної виконавчої влади. На жаль, у концепції немає відповіді на питання, як мотивувати до цього владу, а нинішній бюрократичний апарат, особливо середнього рівня, зовсім не зацікавлений у здійсненні реформ. До того ж, аби вони були ефективними, необхідно врахувати особливості різних регіонів України (епідемічні показники, розвиток інфраструктури протитуберкульозної служби, поширеність ко-інфекції туберкульоз/ВІЛ тощо).
ВЗ Чому проект нової програми досі не затверджено? Чи хтось вважає, що достатньо самої концепції?
— Схоже, це вже стало недоброю традицією — затверджувати програми протидії туберкульозу із запізненням. Наприклад, після завершення дії Національної програми боротьби із захворюваністю на туберкульоз на 2002-2005 роки нову взагалі не встигли розробити, тому розпорядженням Кабміну затвердили Комплекс заходів щодо боротьби з епідемією туберкульозу на 2006 рік. Загальнодержавну цільову соціальну програму протидії захворюваності на туберкульоз на 2012-2016 роки затвердили лише в жовтні 2012 року, а фахівці-фтизіатри ознайомилися з нею буквально за новорічним столом, тож рік прожили без «плану дій». Нині — подібна ситуація. Принаймні, народні депутати ще не тримали нової програми в руках і, як то кажуть, в очі її не бачили. Виникає питання: чого можна вимагати від пересічного фтизіатра, коли чиновники і депутати не виконують своїх безпосередніх обов’язків?
Чи замінить концепція програму? Звичайно, ні. Адже програма — це комплекс протитуберкульозних заходів для контролю за туберкульозом, а концепція спрямована на реформування протитуберкульозної служби і вдосконалення протитуберкульозних заходів на засадах Глобальної стратегії «Ліквідувати туберкульоз» («End TB»), схваленої ВООЗ у травні 2014 року. Згадана стратегія розрахована на період до 2035 року, поширюється на всі країни світу і має конкретну мету — знизити смертність від туберкульозу на 95%, зменшити кількість нових випадків захворювання на 90% і досягти того, щоб жодна родина не зазнавала катастрофічних витрат на лікування цієї хвороби. Тож якщо в Україні не з’явиться політичної волі реформувати протитуберкульозну службу, подолавши спротив фтизіатричної громадськості, і вдосконалити протитуберкульозні заклади, ми й далі тупцюватимемо на місці.
ВЗ Нині меседжі щодо реформування служби зазвичай зводяться до переорієнтації стаціонарного лікування на амбулаторне, тож у багатьох складається враження, що головна мета таких реформ — зекономити. Невже це єдине, що потрібно зробити для успішного подолання епідемії?
— Зрозуміло: амбулаторне лікування значно дешевше. І дійсно нинішні тенденції спрямовані на значне розширення показань до такого лікування. Однак в Україні лише невеликий контингент бактеріонегативних хворих без ускладнень основного захворювання та тяжкої супутньої патології може лікуватися амбулаторно. Простий приклад. Людина — безхатченко, захворіла на легку форму туберкульозу (без бактеріовиділення). За сучасними канонами її потрібно лікувати амбулаторно. Але ж це нереально! Такий хворий не ходитиме в амбулаторію по ліки, десь змерзне, туберкульоз прогресуватиме, з’явиться бактеріовиділення, і він інфікує всю «комуну» безхатченків. Тому до подібних рішень потрібно підходити зважено.
Зміна «місця сидіння» хворого дійсно не вирішить усіх проблем. А їх у протитуберкульозної служби хоч відбавляй. Назву лише основні. По-перше, це стрімке поширення хіміорезистентного туберкульозу. Щоб якось гальмувати цей процес, потрібно якомога раніше виявляти хворих, ефективно їх лікувати згідно з клінічними протоколами, не допускати переривання курсів терапії (а це означає своєчасно закуповувати всі необхідні ліки, залучати до роботи із хворими, котрі злісно порушують режим лікування, психологів, юристів, священиків тощо). По-друге, збільшення кількості хворих на ко-інфекцію туберкульоз/ВІЛ. Відтак необхідно інтегрувати програми щодо подолання туберкульозу і ВІЛ-інфекції/СНІДу, проводити спільні профілактичні заходи для цих контингентів хворих, активно виявляти обидві патології та якомога раніше розпочинати їх лікування. Аби підвищити ефективність протитуберкульозної терапії, потрібно правильно організувати лікувальний процес: забезпечити безперебійне постачання антимікобактеріальних препаратів, здійснювати контрольоване лікування (стаціонарно чи амбулаторно) згідно з клінічними протоколами.
Гостра проблема — недовиявлення хворих. Не треба чекати, доки пацієнт із симптомами туберкульозу прийде до лікаря, бо то вже, як правило, задавнена стадія. Маємо активно виявляти хворих: дітей — методом туберкулінодіагностики, дорослих — за допомогою флюорографічного дослідження, а в разі виникнення підозри на туберкульоз направляти їх на мікроскопію мазка мокротиння. Ще один клопіт — незадовільний менеджмент протитуберкульозної служби і реалізації протитуберкульозних заходів, недостатній зовнішній і внутрішній контроль за дотриманням чинних стандартів та клінічних протоколів, які лікарі порушують майже у 40% випадків.
На жаль, на сьогодні не налагоджено й належної взаємодії між пенітенціарною та цивільною службами охорони здоров’я, а всім відомо, що заклади пенітенціарної системи завжди були найбільшим джерелом туберкульозної інфекції. Хворих на сухоти ув’язнених, які виходять на волю, важко знайти, а вони поширюють інфекцію.
Особливо непокоїть незадовільна матеріально-технічна база майже 90% протитуберкульозних закладів країни — у них немає коштів на ремонтні роботи та реконструкцію приміщень, тож хворі часто перебувають практично в антисанітарних умовах, іноді заражаючи один одного іншими, у тому числі й мультирезистентними штамами мікобактерій туберкульозу, які важко піддаються лікуванню. Усі ці та інші проблеми взаємопов’язані (одна породжує іншу) і тягнуть протитуберкульозну службу на дно. Нині вона потерпає від недофінансування, залишається багатозатратною, громіздкою, неефективною й нераціональною. Їй необхідні реорганізація, реструктуризація та реформування, але в комплексі загальних змін системи охорони здоров’я. Утім, повноцінні реформи також потребують матеріального «підкріплення», тож вивільнені під час модернізації служби кошти потрібно не вилучати, а вкладати в її розвиток.
ВЗ Що важливіше — збільшити обсяги фінансування служби чи змінити його принципи?
— Важливо і те, й інше. Без належного фінансування неможливе повноцінне лікування. Питання лише в тому, хто за нього платитиме. В усьому світі всі протитуберкульозні заходи оплачує держава. Кошти мають іти за хворим — у заклади, де здійснюється лікування туберкульозу (наприклад, якщо хворого переводять з однієї установи в іншу, за ним «переміщаються» лікарські засоби), чи до сімейного лікаря, котрий опікуватиметься супутніми хворобами такого пацієнта. На жаль, нині в царині закупівель ліків коїться щось незрозуміле. У минулому році в Україні не вистачало антимікобактеріальних препаратів, вакцини БЦЖ, туберкуліну. Існує два варіанти: або закуповувати антимікобактеріальні препарати централізовано через систему ProZorro (хоча це й обмежує автономію протитуберкульозних закладів), або ж надавати їм субвенції для самостійних закупівель. На мій погляд, якщо в першому випадку існує ризик однієї корупційної схеми, то в другому їх може бути 25 (у кожній адміністративній одиниці), та й «розмах» цін на один і той самий препарат у різних областях може виявитися катастрофічним. Тож я схиляюся до централізованих закупівель, однак найкращим варіантом було б, аби Україна сама виробляла антимікобактеріальні препарати, туберкулін, вакцину БЦЖ, поживні середовища тощо.
ВЗ Наскільки компетентний і чи вмотивований сімейний лікар, щоб опікуватися хворими на туберкульоз? Чи не випадуть з його поля зору соціально неблагополучні пацієнти, які навряд чи побіжать укладати з ним контракт?
— Інтеграція протитуберкульозних закладів з первинною ланкою надзвичайно важлива. Ми вважаємо, що туберкулінодіагностику, імунопрофілактику, амбулаторне лікування та хіміопрофілактику повинні проводити дитячі поліклініки, амбулаторії, ФАПи, центральні районні лікарні. Сімейні лікарі мають виявляти хворих на туберкульоз і з підозрою на нього, направляти таких пацієнтів до фтизіатрів, а також проводити амбулаторне лікування незаразних форм та супутньої патології. Однак буду відвертим: домогтися такої інтеграції дуже і дуже важко. По-перше, сімейні лікарі й фахівці загальної медичної мережі не мають належних знань щодо туберкульозу. По-друге, вони бояться таких хворих і тримаються від них якнайдалі, категорично відмовляються обслуговувати навіть незаразних пацієнтів. Мотивувати лікарів загальної практики до надання протитуберкульозної допомоги можна, пояснивши, який хворий небезпечний для оточення, а який — ні, навчивши їх особистої гігієни для запобігання інфікуванню туберкульозом, а також запровадивши доплати за ведення цього контингенту хворих (чи бодай надавши додаткові відпустки, путівки в санаторії тощо). А хворі на туберкульоз, серед яких переважно соціально неблагополучні особи, таки випадуть з поля зору лікарів первинки, оскільки вони справді не підуть укладати контракти. Навіть із цих міркувань ми не маємо права зараз руйнувати протитуберкульозну службу, передавши її функції загальним медичним закладам.
Узагалі є побоювання, що під «маркою» медичних реформ разом із водою можуть виплеснути дитя. У першу чергу це стосуватиметься сільських мешканців, які сьогодні практично не мають доступу до медичної допомоги: дороги погані, населення бідне, медицина безоплатна тільки на папері. Тому ймовірно, що представники сільських громад почнуть першими вимирати без належної медичної допомоги. Інфраструктура закладів охорони здоров’я також руйнуватиметься, багато з них можуть бути ліквідовані, що загрожує безробіттям для медичних працівників, особливо фахівців літнього віку. Але це лише припущення, можливо, реформаторам удасться цього уникнути.
ВЗ За якими напрямками має відбутися реформа протитуберкульозної служби?
— Насамперед слід провести загальну підготовку: внести зміни до законодавства, здійснити інвентаризацію, паспортизацію й акредитацію протитуберкульозних закладів, залучити до управління ними мотивованих до проведення реформ керівників. Потім настане черга заходів, спрямованих на створення реформаторської робочої групи, розробку клінічних протоколів і стандартів, створення єдиного медичного простору й інтеграцію служби в загальну медичну мережу, організацію Асоціації захисту прав пацієнтів з туберкульозом, розрахунок собівартості всіх протитуберкульозних заходів і медичних послуг при цій хворобі та супутній патології, реформування медичної освіти й атестації медичного персоналу, створення прозорого електронного управління і звітності. Також слід провести оптимізацію протитуберкульозних диспансерів і туберкульозних санаторіїв та їх ліжкового фонду. Нині ліжковий фонд протитуберкульозних диспансерів може повністю забезпечити стаціонарне лікування всіх таких хворих, зареєстрованих в Україні. За умови застосування науково обґрунтованих показань до стаціонарного лікування на першому етапі можна скоротити близько 5 тис. ліжок (залишиться майже 11 тис.). Туберкульозні санаторії також повинні проводити основний курс антимікобактеріальної терапії, тобто хворий на активний туберкульоз має отримувати там основне, а не відновне лікування. Тому ці заклади потрібно реорганізувати, розподіливши їх на кілька категорій: для проведення основного курсу лікування (окремо — туберкульоз легень і позалегеневі локалізації); для хворих із певною супутньою патологією; для реабілітації. Деякі санаторії варто перепрофілювати на хоспіси, стаціонари для паліативного лікування (або ж такі можна створити на базі невеликого районного протитуберкульозного диспансеру). Ті санаторії, де відсутні належний інфекційний контроль і відповідне навантаження, можна ліквідувати.
Далі потрібно оптимізувати кількість фтизіатрів. На майже 11 тис. ліжок необхідно 700 таких спеціалістів (для стаціонарів). За умови скорочення ліжок і пріоритетності позастаціонарного лікування туберкульозу 1,5 тис. фтизіатрів перейдуть на амбулаторну ланку. Тобто скорочувати нікого не потрібно, тим більше, що середній вік фтизіатра в Україні становить приблизно 65 років (дані 2015 року).
Неабиякого значення набуває оптимізація дороговартісних фтизіохірургічних відділень, у яких у середньому по Україні проводиться 0,75 операції на тиждень (дані 2015 року), причому більшість із них — нерезекційні. У деяких областях взагалі виконують 1-5, максимум — 11-12 операцій за рік. Такі відділення потрібно ліквідувати, а фтизіохірургів перевести у фтизіатри. Натомість варто реорганізувати мережу фтизіохірургічних відділень залежно від їх навантаження та створити міжобласні фтизіохірургічні відділення.
ВЗ Що треба змінити в управлінні службою?
— По-перше, надати протитуберкульозним закладам повну автономію і самостійність у господарюванні й прийнятті рішень. По-друге, переобрати їх керівників, віддавши перевагу лише налаштованим на конструктивні зміни. До того ж керівників і їх заступників слід обирати за конкурсом на 5 років і не більше ніж на два терміни поспіль, також вони можуть бути відкликані в разі збору підписів за таке рішення. Керівник повинен укладати контракти зі всіма співробітниками, тоді вони ефективніше працюватимуть. Протитуберкульозні заклади також мають укладати контракти із хворими (з визначенням відповідальності медичного працівника та пацієнта, умов компенсації за лікарські помилки за рішенням суду), тоді лікарі намагатимуться краще лікувати, а хворі менше порушуватимуть режим терапії. Контроль за протитуберкульозним закладом повинні здійснювати наглядова і медична ради закладу, громадські та пацієнтські організації. «Електронний бюджет» установи, прозора електронна звітність (у тому числі й про «рух» ліків та фінансів) мають бути доступними для всіх, аби кожен зміг оцінити її діяльність.
ВЗ Кілька слів про медичні аспекти змін. Чому в Україні так наполягають на відмові від старих схем лікування туберкульозу? Вони виявилися неефективними? Що пропонують натомість?
— Вони були індивідуалізовані, тобто одну і ту саму клінічну форму туберкульозу різні фтизіатри лікували за різними схемами, та й тривалість терапії була неоднаковою, а в разі її неефективності вдавалися до хірургічного втручання. Нині ми застосовуємо клінічні протоколи та стандартні схеми лікування, запропоновані ВООЗ, тобто в Україні, як і в інших країнах світу, хворих з одною і тою самою клінічною формою туберкульозу лікують однаково. І це має свої переваги. Проблема в іншому. За старими схемами хворих лікували, доки в них загоїться деструкція чи каверна, розсмокчуться чи кальцинуються туберкульозні вогнища і настане клініко-рентгенологічна стабілізація, тобто до гарантованого вилікування. Нині такого критерію не існує, хворому пропонують лише пройти повний курс антимікобактеріальних препаратів, щоб у нього припинилося бактеріовиділення. А далі нікого не цікавить, що трапляється з вогнищами ураження — там можуть бути деструкції, каверни й активні туберкульозні процеси. Зрештою, це призвело до збільшення кількості рецидивів туберкульозу впродовж останніх років, хоча, ймовірно, то не стільки рецидив, як недовилікування. На жаль, ми не можемо домогтися повернення «старого» критерію вилікування у вітчизняний клінічний протокол лікування туберкульозу.
ВЗ Наскільки дієвою в плані боротьби з туберкульозом є профілактика? Чи все залежить від медиків?
— Ефективність боротьби з туберкульозом визначається переважно профілактикою. Однак її дієвість лише на 10-15% залежить від медицини, зокрема від протитуберкульозної служби, решта — від влади, політиків, від того, чи забезпечили вони належний рівень життя і добробуту народу. Доки наша економіка перебуватиме в занепаді, а соціальні стандарти — «на нулі», марно сподіватися на особливі успіхи в подоланні туберкульозу. Та й те, що залежить від медицини, їй не вдається реалізувати через певні економічні чи й політичні причини. Зокрема це стосується щеплень (минулого року вакцину БЦЖ практично не закуповували), хіміопрофілактики (показання до неї останніми роками значно звузилися, відсутній контроль за її проведенням). Разом із ліквідованими санітарно-епідеміологічними станціями канула в Лету профілактика у вогнищах туберкульозної інфекції, натомість захворюваність у них з року в рік зростає. Силами медиків неможливо вирішити й питання інфекційного контролю в протитуберкульозних та інших лікувально-профілактичних закладах — що гірші умови перебування хворих, то більший ризик «підхопити» нову інфекцію. Тому турбота про здоров’я людей має перетворитися з передвиборчої обіцянки політиків на їх повсякденні клопоти. Тоді й хворих поменшає.
Підготувала Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точка зору
Микола ШИМКО, головний лікар Бахмацької міжрайонної протитуберкульозної лікарні Чернігівської областіЗа неупередженими даними ВООЗ в Україні щороку недовиявляють понад 30% туберкульозних хворих, які пізніше потрапляють у поле зору медиків із задавненими формами недуги, що знижує показники ефективності лікування і водночас підвищує рівень інвалідизації та смертності від туберкульозу. Тож реальна проблема із туберкульозом в Україні набагато критичніша на відміну від статистичної. Хоча навіть за офіційними даними захворюваність на туберкульоз серед населення сільських районів країни щороку зростає на 30-50%, а на задавнені форми вона у 2,5 разу вища, ніж серед містян. Це свідчить про серйозні недоліки в ранньому виявленні захворювання серед сільського населення і про його меншу доступність до якісної спеціалізованої протитуберкульозної допомоги. Також мешканці сільської місцевості гірше поінформовані про загрозу захворіти на туберкульоз.
Добре, що донині збереглися бодай протитуберкульозні заклади вторинного рівня. Наприклад, у Чернігівській області таких три: Бахмацька міжрайонна протитуберкульозна лікарня, Ніжинський і Прилуцький протитуберкульозні диспансери, які по суті є міжрайонними фтизіопульмонологічними консультативно-діагностичними центрами, наближеними до пацієнтів. Якраз ця їх функція сьогодні вписується в наміри розвитку пацієнторієнтованих технологій. Коли майбутні госпітальні округи забезпечать ще й комп’ютерними томографами, бронхоскопами тощо, ці наміри стануть реальністю. Як приклад — упродовж 2016 року до рентгендіагностичного кабінету нашої лікарні, обладнаного томографом, звернулися понад 430 амбулаторних пацієнтів, при цьому вперше було діагностовано 4 випадки активного туберкульозу, 8 — новоутворень, понад 160 — хронічних неспецифічних захворювань легень та десятки випадків іншої патології органів грудної порожнини. Крім того, наш лікар-рентгенолог надав консультації з приводу майже 500 оглядових рентгенограм і понад 1300 флюорограм органів грудної порожнини, здійснених у рентгенкабінетах загальної медичної мережі. У клініко-діагностичній лабораторії лікарні досліджено біологічний матеріал понад 120 амбулаторних пацієнтів (методом мікроскопії та посіву на тверде поживне середовище Левенштейна-Йєнсена) і довиявлено 7 випадків туберкульозу з бактеріовиділенням. Тобто важливість таких закладів очевидна. Реорганізація протитуберкульозної служби має супроводжуватися не її руйнуванням, а покращенням умов лікування пацієнтів та умов роботи медичних працівників.
Принципове питання: хворий, який є джерелом інфекції (бактеріовиділювачем), повинен бути ізольованим, краще — госпіталізованим, оскільки лише в умовах стаціонару або хоспісу реально забезпечити щоденне контрольоване лікування пацієнтів і кращий інфекційний контроль.
Якщо заразний туберкульозний хворий не перебуває в стаціонарі, це порушення законів епідеміології, які, на думку академіка Л. В. Громашевського, «вічні, жорсткі і невблаганні, вони не пробачають людських помилок, а нехтування ними з боку посадових осіб обов’язково призведе до гіперспалаху інфекцій, епідемій». Також він писав, що вказівками згори не можна подолати жодної епідемії — обов’язково виникне окозамилювання.
Отже, вказівки «міжнародного закулісся» стосовно реформ охорони здоров’я, особливо таких важливих сфер, як протитуберкульозна служба, потрібно розглядати через призму законів епідеміології. Слід брати на озброєння не епізодичний досвід окремих країн, а результати масштабних багатоаспектних досліджень різних систем протитуберкульозної допомоги.
Тож очевидно, що за українських реалій необхідно обов’язково зберегти протитуберкульозні стаціонари вторинного рівня, територіально віддалені від обласних протитуберкульозних диспансерів. Доступність медичної допомоги була й повинна залишатися базовою, вирішальною, найважливішою умовою розвитку пацієнторієнтованих технологій і реформ у цілому.
