Усім знайома ситуація, коли хворий потребує лікування із залученням кількох спеціалістів або й допомоги різного рівня. Чи передбачає таку можливість нинішній формат оплати послуг і як отримати їх «у комплекті»?
У тренді – комплексні послуги для матері й дитини
ВЗ Чи передбачені нові вимоги до закладів, які контрактуються на надання допомоги при пологах? Можливо, буде запроваджено коригувальний коефіцієнт за кесарів розтин, як дехто пропонує?
Світлана ДУДНИК, координатор роботи експертних груп, кандидат медичних наук– Принципових змін не передбачено, однак пакет удосконалюється за змістом. Щодо диференційованої оплати за кесарів розтин і звичайні пологи – досвід багатьох країн свідчить про недоцільність такого кроку, оскільки він стимулює необґрунтоване зростання кількості кесаревих розтинів без медичних на те показань. Наша мета – безпека матері та дитини, тому ми стимулюємо інші речі. Наприклад, у наступному році передбачається підвищувальний коефіцієнт для закладів охорони здоров’я, які надаватимуть комплексну допомогу матері та дитині, тобто одночасно зможуть законтрактуватися на два пакети (допомога при пологах і медична допомога новонародженому у складних неонатальних випадках).
ВЗ Деякі керівники пологових будинків незадоволені вимогою забезпечити рентгендослідження, оскільки для цього потрібно утримувати спеціаліста, а саму послугу їм доводиться надавати зрідка. Чи дозволять їм робити це на умовах підряду?
– Рентген апарат у пологових будинках необхідний. Інша справа – потрібно розробити оптимальний графік його роботи. Наприклад, не в цілодобовому режимі, а тільки вдень, або організувати чергування рентген лаборанта. Це питання ще обговорюватиметься. Однак час від часу у таких закладах виникає потреба екстрено зробити рентген. Особливо це стане актуальним у разі контрактування на два пакети (надання допомоги при пологах і новонародженим). Саме у складних неонатальних випадках потреба в такому досліджені значно зростає, тож маємо думати на крок вперед.
ВЗ Які новації передбачатиме пакет неонатальної допомоги? Чи збільшиться його вартість?
– Експерти одностайно вимагають посилити вимоги в рамках специфікації та умов закупівлі таких послуг. Зокрема, це стосується штатного розкладу. Пропонується організувати два пости, один – у відділенні інтенсивній терапії, другий (пост неонатального догляду) – за його межами. Обладнання відповідно до табеля оснащення у відділенні інтенсивної терапії новонароджених має бути розраховане щонайбільше на 6 ліжок. Тобто потрібно буде збільшити кількість апаратів ШВЛ, фузоматів, кувезів тощо. Окремо має бути оснащений пологовий зал для передчасного народження та народження глибоко недоношених дітей. Для їх транспортування в закладі обов’язково має бути транспортний кувез та апарат для проведення інвазивної й неінвазивної ШВЛ. Усі перинатальні центри повинні мати обладнання для проведення лікувальної гіпотермії та катамнестичні кабінети. Також плануємо збільшити тариф на згаданий пакет, але це залежить від можливостей нового бюджету. Водночас НСЗУ запроваджує стимулюючі коефіцієнти до тарифу (залежно від ваги новонародженого, за наявність у закладі неонатальної бригади, яка забезпечуватиме безперервне лікування новонародженого під час транспортування). До складу такої бригади входитиме лікар, медсестра, інші фахівці. Разом з неонатологічним пакетом вдосконалюється й пакет реабілітаційних послуг для передчасно народжених дітей або тих, що народилися хворими. Там є нововведення щодо раннього втручання, дуже важливо, аби воно було доступним для дитини, а послуга – зручною для батьків на амбулаторному етапі. Тому без телемедицини тут не обійтися.
Передбачено регіональні маршрути пацієнтів і договори між закладами
ВЗ Як на практиці забезпечити безперервність надання допомоги пацієнтам, якщо спектр необхідних послуг надається різними і вже автономними підприємствами?
– Спробуймо розглянути це на прикладі надання допомоги при гострому мозковому інсульті. У відповідному пакеті на 2021 рік внесено вимогу узгодити механізми переведення пацієнтів в інші заклади охорони здоров’я (зокрема, для надання нейрохірургічної та ендоваскулярної допомоги), в тому числі й зі службою ЕМД, а також контролювати наявність відповідних договорів між різними закладами. Це чітко прописано у специфікаціях. НСЗУ вимагатиме від головного лікаря чи медичного директора затвердження клінічного маршруту пацієнта, якщо існує потреба перевести його до іншої лікарні. Це відбуватиметься відповідно до укладених договорів між закладами певного профілю. Безкоштовне транспортування таких хворих знову ж таки передбачено у пакетах послуг ЕМД.
ВЗ Тоді як оплачуватиметься лікування одного пацієнта кількома закладами або ж після його виписки зі спеціалізованої клініки?
– Один випадок – це, наприклад, госпіталізація пацієнта з приводу гострого інсульту (від моменту потрапляння у лікарню до виписки). Для подальшого лікування (після переведення в інший заклад чи після виписки зі спеціалізованої клініки, де лікували гострий інсульт) відкривається новий епізод, який НСЗУ оплачує окремо. Наприклад, за реабілітацію в підгострому періоді хвороби. Тобто це різні випадки. А процедура спрямування пацієнта для отримання медичної допомоги в інший заклад є стандартною, тож не потребує укладення договорів.
ВЗ Регіональну маршрутизацію пацієнтів мають розробляти на місцях?
– Так, мають бути затверджені маршрути і договори між закладами. Адже на місцях найкраще розуміють, який маршрут найоптимальніший і найкоротший, куди перевести пацієнта, якщо йому потрібне лікування вищого рівня.
Сімейний лікар зможе частково замінити нарколога
ВЗ А як забезпечити безперервність лікування амбулаторних пацієнтів, котрі потребують замісної підтримувальної терапії, у випадку їх госпіталізації? Для цього також потрібен інший пакет?
– Ні. У вимогах прописано, що заклад, який надає допомогу таким пацієнтам за відповідним пакетом, має забезпечити безперервність лікування та продовження замісної підтримувальної терапії пацієнту у випадку його госпіталізації в рамках єдиного пакета. Це може бути доставка препаратів до закладу, де перебуває пацієнт, або ж видача ліків його довіреним особам.
ВЗ Для проведення замісної підтримувальної терапії потрібен лікар – нарколог або фахівець іншої кваліфікації, який пройшов відповідний курс тематичного удосконалення. Чи може це бути сімейний лікар і чи отримає він додаткову оплату за таку роботу?
– Вимога щодо наявності щонайменше одного такого фахівця у закладі – це обов’язкова умова для контрактування на згаданий пакет. Такий лікар може працювати в законтрактованому закладі як за основним місцем роботи, так і за сумісництвом. Остання пропозиція з’явилася під час обговорення в робочих групах, оскільки багато закладів охорони здоров’я, які не спеціалізуються на наданні наркологічної допомоги, надають замісну підтримувальну терапію обмеженій кількості пацієнтів. Однак ми розуміємо, що навіть для 10-15 осіб вона має бути доступною, тому потрібно підтримати заклади, які опікуються такими пацієнтами. Тож якщо сімейний лікар пройде відповідний курс тематичного удосконалення, він зможе надавати цей вид допомоги, а заклад, де він працює – підписатися на відповідний пакет. Сімейний лікар має право надавати такі послуги як за основним місцем роботи, так і за сумісництвом, отримуючи за це додаткову плату.
Онкогематології приділять особливу увагу
ВЗ Чому лікування онкогематологічних хворих було виділено в окремий пакет послуг?
– Цей пакет було напрацьовано з метою поліпшення надання медичної допомоги дітям та дорослим з онкогематологічними захворюваннями та пацієнтам з іншими гематологічними хворобами, лікування яких відбувається в умовах онкогематологічних відділень. Це дуже актуальний напрям. Адже, наприклад, серед онкологічних захворювань дітей найчастіше зустрічаються ураження кровотворної та імунної систем. За останні десятиліття лікування таких хвороб у світі значно прогресувало. Наприклад, виживаність дітей з гострим лімфобластним лейкозом, яка 30 років тому не перевищувала 10%, нині може досягати й 90%. Тобто за умови своєчасної діагностики та оптимального лікування ця недуга вже не є смертельно небезпечною. Подібні захворювання почали перетворюватися на хронічні, з прогредієнтним перебігом, в деяких випадках вони потребують довічного медичного контролю.
ВЗ Специфікації передбачають окремий структурний підрозділ для онкогематологічних хворих у закладі. Які до нього вимоги?
– У першій редакції специфікацій дійсно було передбачено наявність такого підрозділу, доступ до якого був би обмеженим для пацієнтів іншого профілю та осіб, не пов’язаних із наданням медичної допомоги згаданим хворим. Однак наші експерти слушно зауважили, що у дитячих онкогематологічних відділеннях лікуються пацієнти різного профілю, тому таке розділення недоцільне. Тож ми передбачили окремий підрозділ для лікування онкогематологічних, онкологічних та гематологічних хворих. Але в будь-якому разі доступ до нього також має бути обмеженим для інших осіб.
Онкохворих обов’язково направлятимуть до репродуктолога
ВЗ На робочих групах обговорювали необхідність консультації репродуктолога перед початком протиракової терапії та заморожування яйцеклітин і сперми для пацієнтів репродуктивного віку. НСЗУ оплачуватиме такі послуги?
– Насправді це дуже важливе питання. За різним даними, після завершення курсів хіміотерапії у 30 – 70% пацієнток настає передчасна недостатність функції яєчників, внаслідок чого вони втрачають здатність народжувати дітей. Зокрема, після стандартної поліхіміотерапії із застосуванням алкілуючих препаратів аменорея виникає у 28% жінок до 25 років, у 86% після 25 і майже у всіх жінок старших 40 років. Проблеми виникають й у разі застосування променевої терапії. Опромінення пахово-клубових ділянок у певних дозах викликає стійку аменорею у 40% жінок до 20 років і у 95% — старших 35 років. Недостатність функції яєчників триває від кількох місяців до кількох років у жінок молодого віку, а у більшості пацієнток старших 35 років взагалі стає незворотною. Певні проблеми виникають і в чоловіків. Нажаль, зараз не всі лікарі попереджають своїх пацієнтів про такі наслідки й ті дізнаються про них запізно. Тому наші експерти пропонують додати у специфікацію пункт про обов’язковість інформування пацієнтів про побічну дію згаданих методів лікування перед його початком. Також вони зобов’язані спрямувати пацієнтів на консультацію до репродуктолога й до закладу, де проводиться процедура заморожування яйцеклітин, тканин яєчника, сперми тощо. Поки що такі послуги не увійдуть у Програму медичних гарантій. Це дуже дороговартісні технології, пацієнт сам прийматиме рішення щодо необхідності такої процедури. Але якщо він має можливості нею скористатися – обов’язок лікаря скерувати його до цього. Тому пропозиція про інформування пацієнтів про побічні дії лікування на репродуктивну систему має з’явитися і в інших онкологічних пакетах.
У пакети ввійдуть тільки загальнодоступні обстеження
ВЗ Чи вирішене питання внесення до проєктів специфікації обстеження ПЕТ – КТ?
– По-перше, такого обстеження не прописано у чинних галузевих стандартах, на основі яких НСЗУ формує свої вимоги (відповідні зміни до них може вносити лише МОЗ). По-друге, ми повинні гарантувати надання послуг, які ми прописуємо як обов’язкові, тобто врахувати їх реальну доступність для населення. На разі пацієнти стоять у чергах на проведення ПЕТ-КТ, бо в державі лише кілька таких апаратів. Забезпечення лікарень цим обладнанням має вирішуватися на державному рівні.
ВЗ Експерти обговорювали перелік лабораторних досліджень в онкогематології. Які з них будуть обов’язковими, чи це вирішуватиме сам заклад?
– Які саме дослідження необхідні тому чи іншому пацієнту, і як часто їх потрібно проводити – визначатимуть лише лікарі. Частина досліджень має бути обов’язково забезпечена закладом, інші можна виконувати на умовах підряду (головне, аби це було вчасно). Адже цитогенетика, фенотипування, імуногістохімія, молекулярні генетичні дослідження не можуть бути виконані за місцем надання послуги абсолютно у всіх закладах. Обсяг необхідних для пацієнтів досліджень буде уточнюватися на подальших засіданнях робочих груп. Як і перелік тих, котрі мають обов’язково надаватися законтрактованими лікарнями. Наразі обговорюємо різні варіанти з урахуванням можливостей закладів охорони здоров’я на всій території держави. Остаточне рішення прийматиметься на підставі системного аналізу таких можливостей.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
