Проблема неплідності в Україні надзвичайно актуальна. Із нею стикаються 6,8% подружніх пар, або близько мільйона українських сімей. Останньою надією для них часто стають допоміжні репродуктивні технології. Але при своїй достатньо великій вартості штучне запліднення не завжди дає позитивний результат. Однією з причин є імунологічні реакції організму жінки. Імунологічні порушення характерні для певної частини загальної популяції. Однак вони виходять на перший план у пацієнтів, що лікуються методом IВФ (інвітро ферилізації), який дозволяє обійти гормональні та трубно-перитоніальні фактори (котрі зустрічаються частіше за звичайну неплідність). Фахівцям ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України» вдалося не тільки визначити критерії, які прогнозують успіх вагітності, але й створити метод, що може бути надзвичайно корисним для призначення імунотропної терапії при невдалих спробах екстракорпорального запліднення у жінок. Борис ДОНСЬКИЙ, кандидат біологічних наук, науковий співробітник лабораторії імунології ДУ ПАГ НАМНУ, погодився детальніше розповісти про це ноу-хау.
ВЗ Борисе Владиславовичу, яким чином імунна система впливає на результат «штучного» запліднення?
— По-перше, імунна система забезпечує імплантацію ембріона в ендометрій, регулює інвазію трофобласта та модифікує спіральні артерії, без чого подальший розвиток вагітності неможливий. Крім цього вона мусить сама змінити функціональну активність та підлаштуватися, щоб забезпечити співіснування організму матері із напівчужорідним організмом плода. Механізми цих процесів надзвичайно складні, багато компонентів ще не досить добре вивчені. Однак зрозуміло, що неадекватність певних ланок імунних механізмів може спричинити порушення репродуктивних процесів.
Протягом досить тривалих досліджень були виявлені окремі імунологічні ознаки неуспішності ІВФ. У розробках різних авторів при багаторазових невдачах екстракорпорального запліднення були зареєстровані підвищення активації Т-лімфоцитів периферійної крові у вигляді підсилення експресії на них активаційних маркерів CD69 та HLA-DR, а також підвищення рівня TNF-продукуючих Т-хелперів. Цитокіни, хемокіни та хемокінові рецептори беруть участь у різних фізіологічних і патологічних процесах і в значній мірі відображають актуальний статус організму. Т-хелпери, які відносяться до Th1, селективно експресують хемокіновий рецептор CXCR3, тоді як Th2 хелпери селективно експресують другий хемокіновий рецептор CCR4. Раніше нами була показана ціла низка імунних параметрів, зміни в яких можуть мати негативний вплив на перебіг репродуктивного процесу (якщо ці параметри знаходяться поза межами сприятливих значень).
Для нормальної імплантації та подальшого сприяння розвитку вагітності імунна система має бути у збалансованому стані. Для цього необхідно, щоб такі параметри, як функціональний стан лімфоцитів, баланс KIR-рецепторів костимуляторних та адгезивних молекул, експресія активаційних лігандів на Т-клітинах були у межах «коридору сприяння». Особлива увага у проблемі невдач ІВФ приділяється ролі природних кілерів, рецептори яких контролюють активність шляхом балансу сигналінгу між активуючими й інгібуючими рецепторами, так званими KIR-рецепторами. Цей баланс порушується при відторгненні плода організмом матері, спонтанних абортах та неплідді. Підвищення цитотоксичності природних кілерів є незалежним фактором ризику при неплідді і не асоціюється з віком, тривалістю непліддя, депресією, лікуванням гіперпролактинемії або ендометріозу. Цей комплекс факторів вимагає від лікаря приділяти особливу увагу даній групі пацієнток. Важливо відзначити, що мова йде не про порушення імунної системи, а про фізіологічно здорову імунну систему, яка має несприятливий для імплантації ембріона та подальшого розвитку вагітності фенотип.
ВЗ Чи можливо спрогнозувати успіх екстракорпорального запліднення та яким чином?
— Є експериментальні моделі та спроби оцінити прогноз лікування за фолікулярною рідиною, антигенами, гістосуміснонаявністю автоімунної патології та ін. Проте всі вони ніяк не оцінюють фізіологічний стан імунної системи, а скоріше аналізують можливі передумови для ризику. Тому перед нами і стояло завдання створити критерії для призначення імунотропної терапії для покращення результату екстракорпорального запліднення, в якому враховано основні імунологічні фактори, що притаманні жінкам з багаторазовими невдачами ІВФ. У світі подібні дослідження у практичній галузі виконує лише декілька комерційних центрів. Однак у нас схема набагато ширша й інформативніша.
ВЗ Як саме ви пропонуєте прогнозувати результат?
— Ми вирішили поставлену задачу створення критеріїв для визначення ризику неуспішності ІВФ шляхом підрахування окремих акцентуацій імунної системи та їх сумарної величини. Для підрахування було обрано 12 параметрів імунної системи, акцентуації яких самі по собі є небажаними для успішного репродуктивного процесу, однак поєднання таких акцентуацій надзвичайно вірогідно погіршує прогноз. Для клінічного опробовування методу ми провели подвійне сліпе дослідження на 244 пацієнтках у трьох клініках міста Києва, де проводять ІВФ.
ВЗ Яким чином проходить саме обстеження пацієнток?
— У жінок з багаторазовими невдачами ІВФ беруть зразки периферійної крові напередодні запліднення. Субпопуляції лімфоцитів вивчаються за допомогою трикольорової проточної цитометрії в цільній крові. ПК-активність визначається у цитотоксичному тесті проти чутливої пухлинної лінії К562. Зразки аналізуються за допомогою проточного цитометру FACScan. Усі ці маніпуляції можливо виконати за 2-3 дні. Для кожного зразка використовується аналіз усіх важливих параметрів, вираховується наявність або відсутність акцентуйованих. А далі просто сумується кількість. Коли їх нема або є лише поодинокі, то, згідно з нашими результатами, це сприятливий прогноз. Коли ж вони множинні, то прогноз несприятливий, проте імунотропна терапія може покращити результат.
ВЗ Прокоментуйте отримані результати…
— Шанси на імплантацію та успішний перебіг вагітності знижуються зі збільшенням кількості акцентуацій. Цікаво, що пацієнтки, які мають одну акцентуацію, не відрізняються за прогнозом від тих, що не мають їх взагалі… Тоді як у жінок, котрі мають дві та три акцентуації, спостерігається суттєве зниження шансів на успішність репродуктивного процесу. Це наочно ілюструє пластичність імунних механізмів та можливість до взаємокомпенсації. Крім того, це свідчить про необхідність комплексного аналізу імунних механізмів для покращення значення імунодіагностики. Бо один, навіть дуже акцентований, параметр ще не означає високий ризик, коли системних змін немає. Це і є основний науковий результат дослідження.
Це можна проілюструвати на прикладі розгалуження автомобільних шляхів. Для того, щоб вчасно потрапити з пункту А до пункту Б є найзручніший шлях, однак у випадку ремонту доріг є ще один чи два резервних, по яких також можна дістатися у потрібну точку. Однак у випадку їх множинних ремонтів на дорогах дістатися до пункту Б вчасно стає неможливим. Так і імунна система завжди має резервні варіанти для реалізації певної функції. І одиничне ускладнення не створює особливих проблем за умови нормального стану інших ланок. Тоді як системні (множинні) акцентуації створюють неможливість реалізації певних функцій, що призводить до репродуктивних порушень. І цей стан може бути діагностований своєчасно — тобто ще до проведення ІВФ (і це найважливіший практичний результат!)
Щодо імунотропної терапії, то у випадках, коли кількість акцентуацій 0 або 1, вона є недоцільною, тому що покращення результатів ІВФ у таких випадках буде не суттєвим. У пацієнтів із множинними акцентуаціями імунотропне лікування, за нашими даними, підвищує шанси на успіх, однак це вже тема подальших досліджень, оскільки досить важко стандартизувати це лікування, а ще важче провести рандомізоване дослідження щодо значення та ефективності цієї терапії. На сьогодні в Україні відсутні будь-які стандарти у використанні такого лікування, при тому, що кількість пацієнтів, які його потребують, дуже велика і постійно зростає. На жаль, я не можу рекомендувати жодну зі схем лікування, як і жодного терапевтичного препарату, оскільки для цього, крім впевненості та добрих загальних результатів, необхідне проведення якісних рандомізованих досліджень, а виробники препаратів не беруть на себе відповідальність за їх ефективність та організацію.
ВЗ Чи запатентовано винахід та чи представлено його на світових наукових теренах?
— Минулого року на імунологічному конгресі у Гамбурзі та цього року на конгресах імунології і репродукції у Бостоні та загальної імунології у Мілані ми озвучили ці результати й побачили велику зацікавленість із боку фахівців. Ми звичайно ж одержали патент на винахід номер 80095 і 54560 та опублікували статтю з цього питання у Журналі Академії Медичних Наук України і подали публікацію до American Journal of Reproductive immunology. Однак найважливіше те, що ми розпочали практичну діагностичну програму і сподіваємось невдовзі отримати й інші цікаві результати, що стануть корисними у діагностиці та лікуванні неплідності.
Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»