ЯКА СТРАХОВА МЕДИЦИНА ПОТРІБНА УКРАЇНІ?

Необхідність впровадження страхової медицини в Україні є, мабуть, найбільш обговорюваною темою як у медичному середовищі, так і в суспільстві в цілому. Ця ідея не дає спокою ні народу, ні владі відтоді, коли почала руйнуватися радянська система охорони здоров’я. Блакитна мрія за цей час встигла трансформуватися з панацеї від усіх бід медичної галузі до «оскомини» у певної частини суспільства, яка переконана: медичне страхування в нашій країні — це те «краще», що обернеться відомим «як завжди». Не обійшлося і без боротьби інтересів у цьому питанні — законопроекти, які «зайшли» у Верховну Раду України, ґрунтувалися на різних підходах і баченнях, але були відхилені парламентарями. Плюралізм думок і точок зору перемагає донині. Чи завершиться пошук ідеального закону та слушного часу для старту торжеством інтересів громадськості у задоволенні права на доступну і якісну медичну допомогу? 

МАРИНА ШЕВЧЕНКО: ЗВАЖИТИ ВСІ «ЗА» І «ПРОТИ»

Яка модель медичного страхування найкраще приживеться в Україні, коли її можна запроваджувати і як обійтися без небажаних «сюрпризів» — про це наша розмова із завідувачкою відділу економічних досліджень охорони здоров’я та медичного страхування ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України» кандидатом медичних наук Мариною ШЕВЧЕНКО.

ВЗ Кінцевим пунктом реформування медичної галузі в Україні проголошено впровадження медичного страхування. Коли ж досягнемо цього результату?
— Запровадження системи загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування в Україні можливе не раніше 2015 року, оскільки воно потребує серйозної підготовчої роботи. По-перше, реорганізація галузі має відбутися у напрямку переходу від принципу утримання закладів охорони здоров’я до принципу оплати за надану медичну допомогу. По-друге, потрібно оптимізувати мережу закладів охорони здоров’я, організаційно та фінансово розмежувати всі ланки надання медичної допомоги, а також функції платника та надавачів медичних послуг. По-третє, необхідно затвердити медичні стандарти та клінічні протоколи. Зрештою, потрібно оцінити результати реформування охорони здоров’я у пілотних регіонах, де відпрацьовуються та впроваджуються нові організаційно-правові та фінансово-економічні механізми підвищення ефективності й доступності медичного обслуговування населення — щоб прийняти виважене рішення щодо доцільності їх подальшого запровадження.

ВЗ Але ж справа — не нова. Медичне страхування давно працює у світі. Може варто перейняти вже перевірений досвід?
— Однозначно сказати, що та чи інша із відомих у світі моделей страхової медицини є придатною для України — складно, адже це залежить від державного устрою, пріоритетів розвитку системи охорони здоров’я у кожній країні, її соціально-економічного розвитку, моделі функціонування і фінансування, демографічної ситуації та стану здоров’я населення й інших факторів. Звичайне копіювання будь-якої, навіть найуспішнішої, моделі без врахування національних особливостей державної політики, стану системи охорони здоров’я, структури населення, економічного розвитку, менталітету нації тощо — це рух навмання: можна досягти успіху, а можна зазнати повне фіаско. Ефективність системи фінансування охорони здоров’я залежить, у першу чергу, від того, наскільки стабільно збираються ресурси, від рівня залучення населення (зокрема, як частки населення, що бере участь у програмах, так і обсягів внесків/відрахувань), комплексності послуг, участі соціальних партнерів та перерозподілу між ризиком і доходом.

ВЗ На розгляд Верховної Ради України попереднього скликання було подано кілька законопроектів про медичне страхування. Чому жодного не було прийнято?
— Спрацювала ціла низка об’єктивних та суб’єктивних причин. Переважно ці законопроекти орієнтувалися на модель обов’язкового цивільного медичного страхування, передбачали регресивний характер фінансування, в умовах якого особи з меншими доходами змушені були б платити в систему медичного страхування більшу частину своїх доходів, на відміну від високозабезпечених громадян; створення конкурентних страхових ринків, за яких страховики неминуче використовували б феномен селекції страхових ризиків або «збирання вершків», результатом якого може стати зниження доступності системи насамперед для хронічно хворих та літніх людей; надзвичайно складний із точки зору реалізації механізм управління системою страхування. На мою думку, процес запровадження загальнообов’язкового медичного страхування занадто затягнувся через те, що представники депутатського корпусу, чиновники, управлінці, страховики та й самі медичні працівники по-різному бачать і модель, на основі якої діятиме таке страхування, і шляхи його фінансування, а також механізми співіснування обов’язкового й добровільного медичного страхування.

ВЗ Які ризики приховує таке «різнобачення»?
— Якщо дискусія спрямована на пошук істини, вона лише на користь. Якщо ж її мета — лобіювання певних інтересів, тоді існує ризик «перекосів» у той чи інший бік. Для прикладу, участь в обов’язковому медичному страхуванні комерційних страхових компаній є досить сумнівною позицією, про що неодноразово наголошували як вітчизняні, так і міжнародні експерти. Адже, як свідчить досвід інших країн, зокрема Російської Федерації, при цьому комерційні страховики охоплюватимуть переважно здорове та працездатне населення; можливе відволікання коштів обов’язкового медичного страхування на оплату зобов’язань за добровільним страхуванням; висока ймовірність недотримання державних гарантій у наданні медичної допомоги тощо. З іншого боку, важливим є розв’язання питання щодо організаційної структури, завдань, функцій Фонду медичного страхування, щоб ця структура та її виконавчі органи не стали бюрократичною надбудовою, що може сприяти зростанню адміністративних витрат на її утримання та дублювання ряду функцій страхування здоров’я. Пропозиція щодо схеми надходження коштів, при якій державні та комунальні заклади охорони здоров’я залежатимуть одночасно від багатьох джерел, може призвести до суттєвих ускладнень, плутанини з рахунками і, зрештою, до нестабільності системи фінансування галузі. Це також породжує суттєві ризики, адже у світовій практиці, навпаки, пріоритет надається таким організаційним схемам, за яких превалює одне джерело надходження коштів, а решта лише його доповнюють.

ВЗ Як досягти оптимального балансу?
— Однією з моделей може бути орієнтація на єдину систему збору та обліку єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування в частині страхових внесків на медичне страхування, які сплачуватимуть роботодавці — це забезпечить оптимізацію планових витрат на адміністрування як складової частини системи загальнообов’язкового державного соціального страхування і форми соціального забезпечення населення у галузі охорони здоров’я. При цьому Фонд медичного страхування України — страховик за загальнообов’язковим державним соціальним медичним страхуванням є некомерційною самоврядною організацією, управління якою здійснюється на паритетній основі представниками застрахованих осіб, роботодавців та органів влади.

ВЗ Чи стане впровадження страхування панацеєю для вітчизняної охорони здоров’я?
— Медичне страхування — це лише інструмент, спосіб покриття витрат на медичне обслуговування і аж ніяк не панацея, яка усуне всі проблеми. Згідно з минулорічними дослідженнями міжнародних експертів щодо впливу соціального страхування у країнах із низькими та нижче середнього рівня доходами (у країнах Африки та Азії) воно здатне поліпшити використання послуг охорони здоров’я та фінансовий захист населення (через скорочення витрат). При цьому не доведено сприятливий вплив соціального страхування на якість медичного обслуговування та соціальну інтеграцію, на забезпечення можливостей для розвитку суспільства. Згідно із сучасними стратегіями ВООЗ система фінансування охорони здоров’я повинна розвиватися таким чином, щоб забезпечити універсальний доступ населення до медичних послуг і нівелювати фінансові ризики при їх оплаті. На сьогодні жодна із систем охорони здоров’я будь-якої країни світу не в змозі повністю покрити видатки, сформовані за рахунок податків або страхових внесків на надання медичних послуг. Тому населення залучається до співоплати наданих послуг для забезпечення їх універсального покриття, стримування витрат і формування попиту. При цьому особливо важливо, щоб величина співплатежів за рахунок власних коштів населення не спричинила обмеження доступу до системи допомоги і сприяла забезпеченню захисту від фінансового ризику, пов’язаного з високими індивідуальними видатками на медичну допомогу.

ТОЧКА ЗОРУ

Валерія ЛЕХАН,
завідувачка кафедри соціальної медицини, організації та управління охороною здоров’я ДЗ «Дніпропетровська медична академія», Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор

Впровадження страхової моделі потребує підготовки системи охорони здоров’я, її оптимізації, структурних перетворень, впровадження сучасних фінансово-економічних механізмів. Адже національна система охорони здоров’я досі не спроможна їх застосовувати, а також працювати, виходячи з обсягів і якості роботи, планувати цю роботу. І якщо ми просто «накладемо» страхову модель на неефективну систему охорони здоров’я, це означатиме — залучені кошти витратили в нікуди. Як це сталося у Росії, де на старі рейки «поставили» новий закон про обов’язкове медичне страхування і він не призвів до підвищення ефективності системи охорони здоров’я. А впроваджувати страхову модель в Україні потрібно, оскільки наше суспільство про це мріяло всі роки незалежності, і результат такого впровадження повинен виправдати надії людей. Тож нинішній процес реформування галузі в рамках програми економічних реформ можна розглядати і як самостійний процес, спрямований на підвищення ефективності системи охорони здоров’я, і як процес підготовки до впровадження страхової моделі в Україні. Перше запитання — коли її впроваджувати? Нині існують об’єктивні перешкоди на цьому шляху — насамперед економічна нестабільність. Чи готові ми до нового квазі-податку — обов’язкового страхового внеску? Гадаю, проти цього будуть заперечувати власники підприємств, економісти, фінансисти, оскільки це відчутно вдарить по національній економіці, призведе до певного зростання собівартості вітчизняної продукції і зменшення її конкурентоспроможності не тільки на внутрішньому, а й на міжнародному ринках. Тож нині, в умовах економічної нестабільності, визначити конкретні терміни впровадження страхової моделі складно. Однак прийняття відповідного закону і підготовка до його впровадження було б стимулюючим фактором пришвидшення процесу. Не варто очікувати, що додаткові кошти, отримані внаслідок запровадження медичного страхування, стануть вирішальними для повноцінного функціонування галузі. По-перше, ми не зможемо запровадити значний страховий податок. По-друге, не всі ці кошти буде спрямовано безпосередньо в медичну галузь — частину з них потрібно витратити на створення інфраструктури для запровадження страхової моделі, тобто на діяльність фондів, їх філіалів, оплату праці найнятих працівників, закупівлю комп’ютерів тощо. Тож нині у мене немає ілюзій із приводу того, що запровадження страхової моделі в медичній галузі за існуючої економічної ситуації може суттєво поліпшити фінансування галузі. Державна система охорони здоров’я також має право на існування, втім потрібно зважати на очікування суспільства і державну політику в країні. Важливе застереження: впроваджувати страхову медицину потрібно обережно і своєчасно. Наступне ключове запитання — яку саме модель обрати? Усі існуючі у світі моделі умовно можна поділити на 2 типи: керованої і регульованої конкуренції. Керована модель — коли існує страховий фонд (один чи кілька) і постачальники медичних послуг конкурують за право отримати від нього кошти. Страховий фонд відбирає їх за критеріями показників ефективності та якості роботи, що є для них вагомим стимулом. Тип регульованої конкуренції передбачає, що між собою конкурують ще і страховики — така модель існує, приміром, у Бельгії, Нідерландах, Німеччині, однак вона є дуже громіздкою, тож потребує колосальної підготовчої роботи, великих зусиль щодо справедливого перерозподілу коштів між страховими фондами з використанням складних інструментів і високого рівня законослухняності у державі. До того ж у процесі аналізу, проведеного незалежними експертами, доказів щодо спроможності ринкових сил забезпечити більш раціональний розподіл ресурсів не виявлено, не засвідчено також стрімкого підвищення ефективності системи ОЗ від впровадження таких моделей, натомість вони призводять до значних витрат і потребують дуже високої кваліфікації фахівців. Експерти з різних країн та інституцій, у тому числі і європейського бюро ВООЗ, Світового банку, стверджують, що на перших порах необхідно застосовувати прості моделі. А до складних нашому суспільству потрібно дорости.

Ще один важливий аспект — скільки повинно бути страхових фондів у країні? З точки зору боротьби з монополією, здається: що більше, то краще. Втім більшість країн світу йде шляхом зменшення страхових фондів, які у них склалися історично, щоб уникнути фрагментації задіяних ресурсів. Зокрема Німеччина, у якій існувало дуже багато страхових фондів, пішла шляхом поступового їх укрупнення аж до створення у 2009 році єдиного фонду. Моделі з єдиним фондом нині існують в Угорщині, Словаччині, Естонії, Польщі. Тож вважаю, що й Україна повинна створити єдиний національний страховий фонд із регіональними відділеннями — це структура не лише дешевша, а й більш керована і набагато перспективніша.

Моделі з участю в обов’язковому страхуванні приватних компаній дуже ризиковані, оскільки приватним страховикам не цікаві люди похилого віку, хронічно хворі, вони прагнуть мати справу зі здоровими людьми, щоб отримувати більші прибутки. До того ж вони звикли брати на власні витрати до 40% коштів. Щоправда, на Заході апетити стриманіші — до 20%, однак державна система страхування на підтримання власної діяльності там витрачає лише 3-5% коштів.

В Україні свого часу було напрацьовано законопроект, який передбачав створення єдиного фонду (державної агенції, підконтрольної МОЗ). Однак його було відхилено. Вивчаючи світовий досвід, ми повинні усвідомлювати, що різні країни впродовж тривалого часу напрацьовували «власні» моделі і не змінюють їх лише тому, що вони за цей час вкорінилися у систему і «відшліфувалися». Ми ж все розпочинаємо з чистого аркуша, тож потрібно розуміти, що нам під силу, а що ні, і зважувати всі ризики, недоліки і переваги.

Олег МУСІЙ,
Президент Всеукраїнського Лікарського Товариства (ВУЛТ), Голова Громадської Ради МОЗ України

Впроваджувати страхову медицину в Україні потрібно було, як кажуть, ще вчора, однак база для цього дійсно не підготовлена. Тож, на мою думку, вже зараз варто прийняти відповідний закон із відтермінуванням його дії на 1-2 роки, впродовж яких потрібно підготувати систему охорони здоров’я, медиків, суспільство і роботодавців до впровадження страхової медицини. Однак поки що прийняття такого закону — на горизонті, який постійно віддаляється через політичні мотиви. Тож прогнозується, що такий закон буде розроблено не раніше 2014 року, а прийнято — не раніше 2015. Це невірно, бо вже зараз потрібно чітко і легально визначити для людей, хто і за що в медицині платитиме, які ринкові механізми буде задіяно.

Однак протиріччя між трьома основними учасниками процесу запровадження страхової медицини (приватні страхові компанії, які вважають,що саме вони повинні займатися обов’язковим медичним страхуванням в Україні, МОЗ, яке наполягає на тому, щоб фонд медичного страхування був створений при галузевому міністерстві, і Мінсоцполітики, яке переконане, що це має бути один із трьох соціальних фондів) поки що не зникли і тому ми не маємо кінцевого результату. А найбільш прийнятним є варіант, коли це буде загальнодержавний фонд на зразок Пенсійного фонду України, при якому створено наглядову раду з представників держави (від МОЗ), професійних організацій, Профспілок за участі пацієнтських організацій. Це зможе забезпечити довіру до фонду і впевненість, що узурпації влади там не відбудеться. Щоб побачити як це діє на практиці, раджу ознайомитися з досвідом Словенії, як одним із найвдаліших європейських прикладів впровадження медстрахування «з нуля». Там створено загальнодержавний фонд, який практично повністю підконтрольний державі, при цьому враховано інтереси добровільного медстрахування та страхових компаній (100% населення застраховані в державному фонді, а 80% ще мають і добровільну страховку в приватних фондах). Це вдале поєднання приватних і державних інтересів. Це те, що можна взяти за зразок, вивчити і неодмінно адаптувати до українських реалій (без цього жодна модель не запрацює. І навіть якщо прийняти найдовершеніший закон, але не запровадити комплексні зміни у системі охорони здоров’я, ми не досягнемо позитивних результатів — закон просто не працюватиме.