Які проблеми виникають у лікарів з е-лікарняними і як їх уникнути?

З початку червня в Україні стартував перехідний етап з впровадження електронних лікарняних, який триватиме до 31 серпня. Поки що лікарі вчаться працювати з новим функціоналом на своїх та чужих помилках. З 1 вересня права на помилки вже не буде. Що потрібно знати, аби їх не припуститися?

У чому система допоможе лікарю?

Дмитро ЧЕРНИШ, директор Департаменту розвитку електронної системі охорони здоров’я НСЗУ

ВЗ Створення електронних лікарняних — це нова велика відповідальність, у тому числі й фінансова. Чи не забагато її й без того в наших лікарів?

— Лікарі не створюватимуть електронного лікарняного в цілому. Медичний заклад формує лише одну складову — медичний висновок про тимчасову непрацездатність. Тобто лікар тільки фіксує факт непрацездатності, автоматично формуючи такий висновок у своєму електронному кабінеті (на основі електронних медичних записів щодо пацієнта).

У цьому документі навіть не зазначається, де пацієнт працює, який заклад формує висновок, що це за лікар, тобто адміністративних записів, як і мороки з їх уточненнями, поменшає, і це добре для медиків. Система сама допомагає створити висновок, що також полегшує роботу, лікар лише має підписати його власним кваліфікованим електронним підписом.

Після цього висновок автоматично, без будь-яких додаткових дій, надійде до системи Пенсійного фонду України — в електронний реєстр листків непрацездатності. Там пошукова система сама визначить, чи перебуває цей пацієнт у реєстрі застрахованих осіб. Якщо пацієнт не працює, тобто не претендує на відшкодування за період непрацездатності, е-лікарняний не буде сформований і виплати не нараховуватимуть. Якщо ж система знайде пацієнта в реєстрі застрахованих осіб, буде сформовано електронний листок непрацездатності, який є підставою для оплати з боку Фонду соцстраху. Тобто людський фактор спрацьовує тільки на етапі формування медичного висновку.

Зазначати та передавати діагноз в електронний реєстр заборонено

ВЗ Якщо залучено і Пенсійний фонд, і Фонд соціального страхування, чи не виявляться лікарі винними за розголошення інформації про пацієнта?

— Ми це врахували з огляду на стигматизацію суспільства: багато хто вважає, що дані про його хворобу «мандруватимуть» електронною системою і будуть розголошені. Однак діагноз жодним чином не потрапляє до медичного висновку — у ньому просто вказано, із якого числа й до якого пацієнт є непрацездатним. Цього достатньо для органів, які здійснюють нарахування.

Такий підхід було започатковано ще в паперовому документообігу, коли не рекомендували вписувати діагноз. А за умови запровадження е-лікарняних це вирішено технічним блокуванням.

«Продовжувати» й «закривати» лікарняний не потрібно

ВЗ Якщо пацієнт під час хвороби звернеться до лікаря повторно, де йому шукати лікарняний, котрий уже «поглинула» система?

— З кожним зверненням пацієнта, у тому числі коли він остаточно не одужав, лікар формує новий медичний висновок про тимчасову непрацездатність із закритою датою. Якщо під час першого візиту лікар припускає, що пацієнт умовно хворітиме 5 днів, він формує висновок на цей період, якщо 10 — відповідно на 10 днів і т.п. Якщо пацієнту не стало краще — медична історія продовжується, і лікар виписує ще один медичний висновок про тимчасову непрацездатність у межах цього самого епізоду лікування. Далі процедура та сама, і лікаря не повинно турбувати, як система об’єднає ці висновки, нічого «продовжувати» не потрібно. Це стосується і другого, і третього візиту пацієнта. Аби лише не порушувалося законодавство, яке регулює період, дозволений для перебування на листку тимчасової непрацездатності.

ВЗ Тобто і «закривати» лікарняний не потрібно?

— Ні. Більше того, якщо пацієнт одужав і вважає, що йому не більше не потрібно йти до лікаря, він може просто зателефонувати й повідомити його про це. І лікаря не має турбувати, «закритий» лікарняний чи ні. Якщо лікар вказав кінцеву дату дії медичного висновку, а нового не створив, вона й стане датою автоматичного закриття е-лікарняного.

Водночас лікар у будь-якому разі повинен зафіксувати останній контакт із пацієнтом, навіть якщо він відбувся засобами телекомунікаційного зв’язку. В ЕСОЗ можна вводити будь-які види консультацій. Ця інформація залишиться в електронній медичній картці пацієнта і може бути корисною як для пацієнта (наприклад, щоб довести факт звернення до лікувального закладу), так і для лікаря (аби підтвердити, що він надав консультацію, конкретні рекомендації тощо).

Дізнавайтеся більше: У Фонді соцстрахування пояснили важливі аспекти оформлення тимчасової непрацездатності за е-лікарняними

Перехідний період не продовжать

ВЗ Чи не зміниться процедура оформлення е-лікарняного та медичного висновку з 1 вересня? Можливо, дату закінчення перехідного періоду ще пролонгують?

— Ні. Процедура залишиться такою, як і в перехідному режимі. Можливо, щось потрібно буде оптимізувати, але, швидше за все, лише незначні деталі, поки що такої потреби ми не вбачаємо. І відтермінування також наразі не обговорюється. Єдине, що пацієнта «долікують» за тими правилами, за якими розпочали ще в перехідному періоді. Якщо, наприклад, пацієнту відкрили паперовий лікарняний 30 серпня, його й продовжуватимуть в паперовому варіанті до одужання. Так буде простіше і для пацієнта, і для різних служб, у тому числі фінансових, медичних тощо. Але це будуть поодинокі випадки.

Після 1 вересня паперових лікарняних не буде, тому керівникам закладів потрібно якнайшвидше організувати перехід на новий процес.

ВЗ Ще не всі готові?

— У більшості закладів (у всіх, хто працює з НСЗУ) є медичні інформаційні системи (МІС), а в них — відповідний функціонал. Якщо в лікарів виникають запитання щодо користування ним, вони можуть отримати необхідну інформацію на курсах Академії НСЗУ. Надалі ми запустимо ще кілька курсів із більш поглибленими рекомендаціями щодо використання цього функціоналу. Тож менеджерам закладів необхідно наполягати на необхідності такого навчання для своїх працівників.

Своєю чергою, усі МІС, які наразі працюють в електронній системі охорони здоров’я, також розробили цей функціонал та організовують навчання по ньому. Неготовими залишилися невеликі МІС, які покривають дуже мало закладів, але незабаром і вони «підтягнуться».

Тож завдання номер два — пройти навчання безпосередньо в інтерфейсі МІС, яке допоможе опанувати найменші, але технічно важливі деталі. Набагато складніше буде тим закладам, у яких ще немає МІС. Передусім це відомчі заклади, установи НАМНУ, частково приватні клініки. Вони не законтрактовані з НСЗУ, тому не налагоджували цей процес. Але без нього вони не зможуть видавати лікарняні своїм пацієнтам. З 1 вересня виписування паперових медичних висновків прирівнюватиметься до порушення законодавства. Тож так чи інакше всі без винятку медичні заклади будуть вимушені обрати собі МІС і працювати в електронній системі охорони здоров’я.

Чиї пацієнти можуть залишитися без лікарняних?

ВЗ Чи встигнуть вони наздогнати тих, хто вже опановує новий функціонал?

— Майже 900 закладів уже зайшли в процес, але це лише третина тих, хто працює з НСЗУ. Який стан справ в інших, ми поки що не знаємо. Однак, якщо у закладах, які працюють з НСЗУ і мають МІС, ми впевнені — вони встигнуть усе зробити вчасно (фактично потрібно лише організувати навчання персоналу), то в закладах, які не працюють із ЕСОЗ, можуть виникнути проблеми. Часу обмаль.

Наразі ми тісно співпрацюємо з МОЗ, яке нормативно регулює ці питання й намагається пришвидшити процес на всіх рівнях. Міністерство цифрової трансформації також його стимулює. Тож сподіваюся, що спільними зусиллями все владнаємо, якщо медичні заклади не вичікуватимуть, а активно включаться в роботу вже зараз.

Форс-мажор чи маніпуляція – з’ясувати легко?

ВЗ Чи не внесуть збій у струнку систему наші реалії? У сільських амбулаторіях днями можуть чекати не тільки інтернету, а й електропостачання, тож лікарняні «застрягнуть».

— Нормативно виписати медичний висновок тимчасової непрацездатності заднім числом дійсно не можна. Ми активно працюємо над тим, аби не виникало випадків, коли система цілий день не працює. Такого наразі й не трапляється. Однак можуть виникнути різні форс-мажорні обставини, наприклад, тривале відключення електропостачання в разі негоди тощо. На такі випадки законодавством передбачено, що відповідні записи вносять тоді, коли з’явилася технічна можливість. Щоб уникнути маніпуляцій на цю тему, ми розробляємо інформаційну сторінку, де в режимі реального часу відображатиметься, чи працює система і як саме. Тому якщо хтось раптом скаже, що ЕСОЗ «зависла», а сторінка покаже, що всі її технічні параметри на рівні вище середнього, це означатиме або наявність маніпуляцій, або ж інших причин. Можливо, виникла проблема з МІС.

ВЗ І як на них вплинути?

— Ми вимагатимемо, щоб вони так само надавали своїм користувачам інформацію, як вони працюють в режимі реального часу. Тоді кожен лікар бачитиме: збій у центральній базі даних чи в МІС. І вже керівники на місцях розумітимуть — працювати їм із такою МІС, яка чинить перешкоди в роботі, чи, можливо, є проблеми з інтернет-провайдером. Тож потрібно звернутися до власника закладу, аби той посприяв у вирішенні проблеми.

На що лікарям звернути особливу увагу?

ВЗ Із якими труднощами стикаються лікарі сьогодні і чи вдасться їх усунути до 1 вересня?

— Ми готуємо другий цикл курсів, який буде присвячений питанням, що найчастіше турбують лікарів. Хоча ті медичні працівники, які почали входження в процес із навчання, уже знають відповіді на 90% запитань і надалі можуть спокійно працювати. Але кілька найважливіших рекомендацій можу надати. По-перше, дуже важливо, щоб інформація про пацієнта в ЕСОЗ була актуальною. Бо якщо ви формуєте медичний висновок на Іванову, а в реєстрі застрахованих осіб вона вже Петрова, виникнуть проблеми з автоматичним пошуком пацієнта, і система поверне лікарю «помилку». Хоча актуалізація даних — передусім обов’язок пацієнта, однак і лікар має йому про це нагадати під час візиту. Ми працюватимемо над тим, щоб надати пацієнтам можливість автоматично оновлювати свої дані, але не всі це зможуть зробити. Тож за такими організаційними моментами потрібно буде слідкувати.

По-друге, потрібно відслідковувати зміни в нормативно-правових актах. На сьогодні не всі випадки непрацездатності переведені в електронний формат. Зокрема, це стосується вагітних, тому деякі лікарі скаржаться, що у МІС вони не знаходять відповідного функціоналу. І це не збій, принаймні, до 1 вересня так і має бути.

Електронний не може бути «липовим»?

ВЗ Одним з аргументів щодо необхідності запровадження електронних лікарняних була обіцянка, що в такий спосіб вдасться подолати зловживання у цій сфері. Як саме, адже «липовим» медичний висновок може бути в будь-якому форматі?

— Виявити «несправжніх» пацієнтів у системі можна завдяки верифікації даних шляхом зіставлення інформації з різних реєстрів. Робимо все, аби унеможливити появу «умовних» пацієнтів, на яких формують «липові» медичні висновки, але отримують реальні виплати. Залишається невирішеним інше питання, коли реальному пацієнту приписують хворобу і видають лікарняний. Іноді пацієнти у змові з лікарем таким чином «вирішують» проблеми на роботі, щоб не бути звільненими на період непрацездатності тощо. Електронна система допоможе підсвітити ці випадки, однак, на жаль, автоматично нічого не зможе заблокувати. Якщо ж махінації здійснюватимуть за спиною реального пацієнта, йому прийде повідомлення про створення медичного висновку на його ім’я, тож завжди можна звернутися до НСЗУ чи Пенсійного фонду, щоб розібратися в незрозумілій ситуації: нікуди не ходив, а лікарняний виписали. Ще один запобіжник — у рамках чинного законодавства ми надамо спеціальний функціонал лікарям, які будуть визначені Фондом соцстрахування для здійснення перевірок, який дозволить їм аналізувати формування медичних висновків на основі електронних медичних записів з урахуванням прав доступу до персональних і медичних даних.

Також будемо концентруватися на аналізі інших деперсоналізованих даних. Наприклад, коли якийсь лікар виписує за день стільки лікарняних, скільки його колега за місяць. Сучасні технології дають змогу відстежувати порушення, навіть якщо хтось намагається їх «замаскувати» чи «розпорошити». Наприклад, можна проаналізувати середню кількість лікарняних по закладу чи їхню середню тривалість. Зрозуміло, якщо це травматологічне відділення, то останній показник буде вищий, ніж у терапевтичному, але автоматичний моніторинг це врахує і помітить об’єктивні «аномалії».

Ковід-сертифікати, плани лікування і «невидимі» діагнози – чекайте з 1 вересня

ВЗ Які ще функціонали доведеться опановувати лікарям найближчим часом?

— Восени лікарі первинної ланки зможуть формувати ковідні сертифікати (наразі вони доступні лише через додаток «Дія»). Це електронний документ, який формується у трьох випадках. Перший — після проведення повного курсу вакцинації (кількість доз вказана в інструкції вакцини). Другий — у разі негативного результату ПЛР-тестування (цю інформацію в медичну картку пацієнта вноситиме лікар, який проводитиме таке дослідження). Тертя підстава формування ковідного сертифікату — медичні показання, тобто коли пацієнт перехворів на ковід і на момент видачі сертифіката має антитіла. Сімейні лікарі формуватимуть ковідні сертифікати в електронному вигляді, зчитати їх можна буде через QR-код.

Ще одна новація: з 1 серпня лікарі зможуть кодувати діагнози, пов’язані з ВІЛ/СНІД та психічними захворюваннями, в електронній медичній картці пацієнта. Раніше це було неможливо, бо передбачало доступ до медичних даних, які є особливо чутливими, а їх обробка можлива лише за згоди пацієнта.

Наразі ми реалізували функціонал, який дає змогу зберегти повну конфіденційність таких даних. Тобто лише ті фахівці, які встановили згадані діагнози й закодували їх, знатимуть про це, інші медпрацівники, у тому числі й сімейні лікарі не здогадуватимуться не те що про діагноз, а навіть про наявність такої інформації, якщо сам пацієнт не надав згоду на доступ до неї. Якщо сімейний лікар хоче отримати такий доступ, пацієнту надійде смс-повідомлення про відповідний запит, а також код підтвердження, який можна за бажання надіслати лікарю, якщо хворий йому довіряє.

Ще один функціонал — план лікування хронічних хворих, які перебувають на обліку в закладах охорони здоров’я. Наразі він уже доступний (з 1 липня), але поки що лікарі мало ним користуються. Однак їм слід звернути на нього увагу. У такому документі розписують всі необхідні процедури, інші призначення. План час від часу можна коригувати, оновлювати або ж залишити без змін. Ми розробили цей функціонал у рамках підготовки до запровадження реімбурсації препаратів інсуліну. Але він призначений не тільки для ведення інсулінозалежних пацієнтів.

ВЗ Лікарі можуть чи все-таки зобов’язані вести такий план?

— Поки що це справа добровільна. По інсулінозалежних пацієнтах лікарі будуть зобов’язані вести плани лікування вже з 1 вересня. Наразі чекаємо оновлений наказ МОЗ №587, який врегулює ці моменти. Надалі це стосуватиметься й інших пацієнтів із хронічними хворобами. На основі такого плану можна буде проаналізувати, чи правильно було розроблено тактику лікування, чи підходила вона конкретному пацієнту тощо. Тобто ми рухаємося від простішого функціоналу до складнішого. Далі перейдемо на різні лабораторні модулі.

Ми сподіваємося на те, що нині в лікарів набагато вища компетенція у користуванні електронною системою, ніж скажімо три роки тому. Однак «рости» завжди є куди. Тому ми максимально допомагатимемо тим, хто має таке бажання.

Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»