Це може стати ургентною патологією будь-якої миті, тож, якщо проблема виявлена, операції не уникнути. Натомість чимало пацієнтів впевнені, що защемлена грижа – це не їхня історія…
Про сучасні підходи до лікування і те, як прогресували хірургічні методи в герніології, розповідає доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри хірургії та проктології НМАПО імені П. Л. Шупика, Заслужений лікар України, президент Української асоціації хірургів-герніологів Ярослав Фелештинський.
Чому утворюються грижі живота?
Ярослав ФЕЛЕШТИНСЬКИЙ, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри хірургії та проктології НМАПО імені П. Л. Шупика, Заслужений лікар України, президент Української асоціації хірургів-герніологів Грижі живота – патологія, що зустрічається в середньому у 8-10% населення. За походженням вони бувають вроджені та набуті, але майже всі потребують хірургічного лікування. Тому операції з приводу як ускладнених, так і неускладнених гриж – найчастіші серед хірургічних втручань у всьому світі.
Вроджені грижі живота виникають в результат внутрішньоутробних дефектів розвитку черевної стінки у представників обох статей. Приміром, вроджені пахвинні грижі – результат незрощення вагінального відростка очеревини, що в процесі опускання яєчка з черевної порожнини в калитку призводить до того, що на ділянці пахвинного каналу формується дефект і внутрішні органи виходять крізь внутрішній отвір каналу. Так формується пахвинна грижа у пацієнтів чоловічої статі. У жінок пахвинні грижі виникають також через незрощення вагінального відростка при опусканні яєчника в малий таз.
Пупкова грижа є результатом незрощення пупкового кільця, а незрощення спігелієвої лінії відповідно призводить до виникнення спігелієвої грижі.
Набуті грижі викликає слабкість опорних тканин черевної стінки, м’язів і апоневрозу. Фактором, який сприяє виникненню самої грижі на тлі слабких тканин, є підвищення внутрішньочеревного тиску з різних причин: через тривалий кашель, закрепи, підняття важких предметів або надмірне фізичне навантаження під час занять спортом. Але це наслідок, а причина – слабкі опорні тканини черевної стінки. Що саме призводить до такої слабкості, достеменно поки не відомо, вона може бути вродженою або спричиненою якимось захворюванням сполучної тканини, але не відомо яким саме. Вчені дослідили вміст колагену – білку, що відповідає за міцність тканин, і з’ясувалося, що у людей з грижами його значно менше, аніж у здорових осіб.
Ще однією причиною є перенесені операції на органах черевної порожнини. На ділянці післяопераційного рубця може виникати грижа, адже сам рубець – вже слабке місце. Це не означає, що абсолютно всі люди після операції матимуть таку проблему. Проте, коли є нагноєння післяопераційної рани, грижа буде стовідсотково. Навіть у тих випадках, коли виконується малоінвазивне лапароскопічне втручання на органах черевної порожнини: холецистектомія, резекція кишки, операції на шлунку або баріатрична операція тощо, завжди страждають ділянки, крізь які встановлюються троакари, і там також виникають грижі. Переважно це відбувається при встановленні троакарів 10-12 мм, інструменти меншого розміру (до 5 мм) такого ускладнення майже не дають. Отже, наразі це досить поширене явище, яке навіть отримало окрему назву – троакарні післяопераційні грижі. Уникнути цього таланить тільки у разі міцних тканин і апоневрозу. Приміром, важкоатлети, які протягом всієї своєї спортивної кар’єри підіймають важку вагу, не мають гриж живота саме завдяки цій обставині.
Операція – єдиний спосіб лікування гриж
Це захворювання у дорослому віці лікують виключно хірургічним методом. Новонародженим та малюкам першого року життя, у яких виявляють пупкову грижу малого розміру, накладають лейкопластир для зведення ділянки пупка і прямих м’язів живота, що допомагає зрощенню пупкового кільця. Але це чи не єдине виключення, коли можна відбутися нехірургічною методикою. Хоча і у цих випадках зрощення відбувається не завжди, і дітки все одно згодом потрапляють на операційний стіл.
Сучасна хірургія гриж прогресує. Зараз перевага віддається малоінвазивним втручанням при всіх видах гриж живота (пупкових, пахвинних, стегнових, післяопераційних тощо), які передбачають укріплення черевної стінки за допомогою сітчастого імплантату, який фіксують з боку черевної порожнини або під м’язами, закриваючи дефект. Для одних застосовуються лише сітки зі спеціальним покриттям, яке запобігає зрощенню внутрішніх органів з самим імплантатом. Коли ж сітку розміщують під м’язами і відмежовують від органів очеревини або апоневротичної тканини, то переважно використовують класичний поліпропіленовий імплантат.
Часто виконуються також відкриті алопластичні операції, на відміну від малоінвазивних, відкритим доступом: роблять розріз на передній стінці і укріплюють ділянку сіткою, розміщуючи її під м’язами, перед очеревиною, під апоневрозом або над апоневрозом – методик фіксації імплантату чимало.
Існують певні обмеження щодо розміщення та фіксації класичної сітки з боку черевної порожнини адже це може призводити до тяжких ускладнень у вигляді кишкових нориць, непрохідності тощо.
Діастаз прямих м’язів живота
В нормі біла лінія живота завширшки від 0,5 до 1 сантиметра максимум, залежно від статури людини. Відповідно, якщо відстань апоневротичної тканини між прямими м’язами більше 1см – це вже розширення білої лінії, тобто діастаз. При цьому формується дефект, який діагностується просто: треба попросити пацієнта з горизонтального положення почати підіймати голову ніби встаючи. При цьому буде чітко видно, як прямі м’язи людини розходяться і з’являється випинання. Діастаз прямих м’язів часто може поєднуватись з пупковою або післяопераційними грижами. Усунути таку патологію можна лише хірургічним шляхом. Під час операції хірург одночасно ліквідує і грижу, і діастаз.
Коли діастаз без дефекту черевної стінки (грижі), то це більше косметичний недолік, але багатьох пацієнтів він непокоїть, тож вони воліють його позбавитись. Діастаз сам по собі не є загрозливим станом, він не призводить до ускладнень у вигляді защемлень тощо.
Буває, що у грижовий мішок потрапляє якась окрема ділянка чепця (сальнику) і хоч цей стан не належить до критичних, без хірургічного втручання все ж не обійтися, адже чепець може защемитися, що призведе до некрозу, запалення і перитоніту.
Прогрес сучасної герніології
На сучасному етапі відбувається розширення діапазону лапароскопічних алопластичних операцій при грижах живота. Ще донедавна в герніології лапароскопічним доступом виконувались операції лише з приводу пахвинних, пупкових і післяопераційних гриж малого та середнього розміру, сьогодні ж удосконалені методики і інструментарій дозволяють застосовувати лапароскопію у більшості випадків.
Суттєвих змін зазнали і самі імплантати, і методики їх фіксації. Якщо раніше застосовувалась фіксація з боку черевної порожнини, на сітці мало бути адгезивне покриття, то сьогодні використовують і класичні сітки, які розміщують під м’язами, перед очеревиною.
Крім того, сьогодні частіше застосовують клейову фіксацію імплантата. З’явились фіксатори для сіток, що розсмоктуються (раніше були тільки титанові) вже за два-три місяці. Не можна не радіти такому прогресу, адже всі ці нововведення позитивно впливають на результати лікування гриж: зменшилась кількість післяопераційного хронічного болю. При фіксації імплантату буває, що нервова тканина проростає або нервове закінчення фіксується на якійсь ділянці, це навіть у віддаленому післяопераційному періоді може призводити до дискомфорту – пацієнти скаржаться на біль і неприємні відчуття. При фіксації клеєм це виключено, що зводить практично до нуля вірогідність виникнення хронічного післяопераційного болю.
Сьогодні доступною є ще одна прогресивна лапароскопічна методика, за якою можемо розмістити сітку під м’язами, де вона зовсім не контактує з внутрішніми органами. Це дозволяє уникнути її зморщування (таке траплялося) та проростання петлі кишки при розміщенні сітки в середині черевної порожнини. Отже, це насправді великий прогрес.
До складних післяопераційних дефектів належать великі та гігантські грижі, інколи з контрактурою прямих м’язів. В лікуванні цієї патології теж є чималий прогрес – з’явилися нові методики роз’єднання анатомічних компонентів черевної стінки. Вони дозволяють збільшити площу черевної стінки а відтак і об’єм черевної порожнини при закритті дефектів, що дуже важливо для профілактики виникнення підвищеного внутрішньочеревного тиску в ранньому післяопераційному періоді. Є передні і задні методики роз’єднання анатомічних компонентів при гігантських грижах, з ліквідацією контрактур прямих м’язів живота – стан, коли прямі м’язи зростаються з косими і стають нерухливими, а в результаті виникає еліпсоподібний дефект передньої черевної стінки, за якого навіть широка мобілізація всіх тканин не дає можливості звести ці м’язи контактно. Нові методики роз’єднання анатомічних компонентів вирішують цю проблему і додатково забезпечують профілактику ускладнень у післяопераційному періоді.
Скільки може тривати лікування
Все залежить від об’єму втручання. Є випадки, коли оперативне втручання можна виконати швидко і це – хірургія одного дня. Як, приміром, пупкова грижа невеликого розміру: вранці пацієнта оперують, а ввечері він може бути виписаний на амбулаторне лікування. Крім того, багато залежить від супутньої патології хворого. Якщо вона є, і до того ж грижа великого розміру, то операція проходитиме довше. А всі ці складності, до яких додається ще й тривале перебування пацієнта під загальним наркозом, підвищують ризики, тож після лапароскопічної операції людину залишать в стаціонарі на одну добу. Після відкритого втручання з приводу гігантської грижі, яке іноді затягується на 3-4 години, пацієнтові може знадобитися стаціонарне лікування протягом тижня і навіть більше. Адже такі хворі потребують знеболення, оксигенотерапії, корекції різних порушень водно-електролітного, білкового обміну тощо.
Грижі живота і вагітність
У вагітних жінок цілком природно в цей період прямі м’язи розширюються, формується широкий діастаз. Але після пологів прямі м’язи скорочуються, біла лінія повертається у свій стан до вагітності. Але у близько 30% жінок, після пологів діастаз прямих м’язів живота залишається, крім цього може формуватися і пупкова грижа. Ніякими фізичними вправами ліквідувати це не можливо – у таких випадках показана алопластична операція укріплення цієї слабкої ділянки, формування білої лінії з укріпленням спеціальною легкою композитною сіткою.
Грижі живота і ожиріння
Якщо говорити про надмірну масу тіла, а не про понаднадмірну. Морбідне ожиріння потребує зовсім іншого підходу – потрібно спочатку виконувати баріатричну операцію по зменшенню шлунка, а вже потім ліквідувати грижу.
При зайвій масі тіла, коли формується звислий живіт (переважно у жінок), потрібно виконати абдомінопластику (видалення зайвих жирових накопичень на животі) одночасно з пластикою грижі. Такі операції виконуються нині досить успішно. Але при цьому потрібно застосовувати лише відкриту методику. Сітка переважно розміщується під м’язами ретромускулярно: першим етапом оперують грижу, а завершується операція абдомінопластикою.
Чому виникають рецидиви
Причини рецидивів різні. Буває, що й операція виконана вдало, і загоювання пройшло добре, а грижа виникає знову – часто причиною є формування слабкого атрофованого рубця.
Крім того, укріплення передньої черевної стінки сіткою може супроводжуватись рецидивом у тих випадках, коли у пацієнта прогресує атрофія опорних тканин м’язів і апоневрозу: попри те, що все виконано добре, але по краях фіксованої сітки починає формуватися слабкість, утворюватися дефект. Це дуже нечасті випадки. Загалом, відсоток рецидивів складає не більше 3% від всіх виконаних операцій.
Ще однією причиною стає ожиріння, яке сприяє слабкості опорних тканин передньої черевної стінки і формуванню атрофії м’язів і апоневрозу.
Іноді рецидив виникає через технічні аспекти: раннє фізичне навантаження призводить до того, що сітка починає мігрувати, відірвавшись на одній з ділянок. Відповідно на тому місці знову формується дефект черевної стінки. Але це більше проблема невиконання рекомендацій лікаря, тож, до них краще прислухатися.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
