Дорожня карта медичних реформ в Україні передбачає поетапність змін. Тож після трансформацій первинної ланки очікуємо перебудови на вторинному та третинному рівнях. Це буде простий поділ на госпітальні округи чи вдасться створити чітку і зрозумілу всьому світу модель єдиного медичного простору?
ВЗ Про госпітальні округи в Україні говорять давно, але моделювалися вони «віртуально» і тільки в пілотах. Які висновки?
Костянтин Надутий, начальник Управління реформ медичної допомоги МОЗ УкраїниВЗ Чи відповідають наші уявлення про госпітальні округи європейському баченню цієї моделі?
— В Європі воно значно ширше. Тобто госпітальний округ у їхньому розумінні — це не лише мережа закладів із центром у вигляді лікарні інтенсивного лікування, а й забезпечення пацієнту можливості обирати будь-який заклад для лікування в межах певної території (приміром — області/регіону). У процесі відпрацювання проекту у Дніпропетровській області стало зрозуміло: окреслення меж госпітальних округів важливе лише з точки зору маршрутизації пацієнтів у екстрених випадках. Це вже дало свої позитивні результати — суттєво зменшилася летальність від окремих гострих захворювань і
станів. Стосовно організаційно-функціонального об’єднання лікарень жодної спроби створити таку конструкцію не було. Якщо зважити на те, що кінцевою метою є забезпечення безпереш-кодного доступу пацієнтів до послуг кращої якості, напевно, це й добре. Бо якщо доступне лише «своє» організаційно-функціональне об’єднання, про який вибір і які ринкові регулятори якості можна говорити? Коли ж спеціалізована допомога (в тому числі й екст-рена) буде фінансуватися з обласного бюджету, а громади на місцях або меценати дофінансовуватимуть «свою» медицину і десь зможуть залучити
кращі кадри, закупити краще обладнання, пацієнти з інших адміністра-тивних територій зможуть отримати медичну допомогу в тому закладі, де для цього існують найліпші умови. Якщо ж гроші «замикаються» на рівні госпітального округу, тоді пацієнти обмежені у фундаментальному праві на вибір адекватного лікувального закладу і лікаря. Вони, як і раніше, будуть прикріплені до певної лікарні, а місцевий розпорядник ресурсів охорони здо-ров’я буде зацікавлений утримувати пацієнтів і ресурси у своєму адміністративному (госпітальному) окрузі. Такий підхід — лише модернізація старої закритої системи.
Ще одна перевага єдиного медичного простору — він забезпечує маневр потужностями на території області в умовах надзвичайних ситуацій, коли в разі перенавантаження лікарень пацієнтів можна розподіляти в найближчі заклади. Важлива деталь — на рівні госпітального округу складно організувати кваліфікований контроль якості медичної допомоги. Це складна функція, яка потребує відповідного інституціонального та кадрового забезпечення тощо. Приміром, у Чехії цей контроль здійснюють земельні фонди, у Польщі — на рівні воєводства. Згідно з міжнародним досвідом функціонування таких конт-рольних інституцій ефективне лише у великих масштабах, подрібнення цієї функції негативно позначається на якості медобслуговування.
ВЗ Трансформація має здійснюватися знизу вгору чи навпаки?
— Можливі два варіанти. Перший — з ініціативи місцевих громад або через розорення неефективних лікарень у ринкових умовах. Однак це тривалий процес із багатьма ризиками, в тому числі й соціально-політичними. А будь-які негативні явища в охороні здоров’я люди зазвичай приписують державній політиці, а не місцевій владі. Та й чи варто так експериментувати в наших умовах?
Другий шлях — планова трансформація згори, через механізм поступового перенесення обсягів допомоги в більш ефективні установи, починаючи з маршрутизації пацієнтів при гострих станах (інфаркті, інсульті, політравмі, невідкладній хірургії) та пологах. До того ж це швидший процес, який мінімізує ризики і сприятиме досягненню очевидних результатів упродовж 1-2 років, зокрема зниженню смертності від гострих станів і важких патологій. Це прогнозована та передбачувана політика, яку можуть підтримати інвестори приватного сектору, міжнародних донорських організацій, що своєю чергою прискорить трансформацію системи. Більшість регіонів готові до цього. «Точки росту» визначено, маршрутизація спланована. Єдиний ризик — спротив керівників і персоналу закладів, які недоцільно трансформувати в лікарні інтенсивного лікування. Але уникнути його можна шляхом інформування і комунікації.
ВЗ Як запобігти фрагментації бюджету вторинної медичної допомоги в умовах децентралізації?
— Це дійсно може стати суттєвим обмеженням. Екстрена медична допомога вже фінансується з обласного бюджету, тож швидка може везти пацієнта в кращу лікарню на території області. Однак така лікарня може не прийняти хворого, якщо не отримує на нього фінансування. І вирішити цю проблему можна лише через централізацію фінансування вторинної медичної допомоги на рівні області. Свого часу більшість країн пострадянського простору схилялися до максимальної децентралізації у фінансуванні та управлінні системою охорони здоров’я. Повноваження щодо фінансування закладів охорони здоров’я були передані до владних структур найнижчого рівня — райрад і навіть сільрад. Такий досвід виявився дуже невдалим: система надання медичних послуг занепала, її якість стала неконтрольованою. Тому почався зворотній процес — централізація фінансування та управління системою охорони здоров’я (з орієнтацією на висновки ВООЗ, дослідження Світового банку). Проблема децентралізації повноважень охорони здоров’я складна, її часто використовують у політичних цілях, не враховуючи можливих та доведених негативних наслідків. Світовий досвід переконує: децентралізація управління в деяких сферах (армія, медицина) неефективна. Водночас європейські моделі передбачають повноваження громад впливати на систему охорони здоров’я на місцях, а також додатково її фінансувати (понад держстандарту). Таким чином громади підвищують конкурентоздатність своєї соціальної сфери через зміцнення матеріально-технічної бази закладів та покращення їх кадрового потенціалу. Це збільшує привабливість проживання на даній території.
ВЗ Чи вирішуватимуть місцеві громади долю відомчих закладів на своїй території?
— У разі формування єдиного медичного простору — так. Ми перейдемо до єдиних принципів організації медичної допомоги. Окремо існуватиме хіба що медицина силових структур (як це робиться у всьому світі) — там свої специфіка й завдання. Решта відомчих закладів інтегруються в єдиний простір, вони застосовуватимуть єдині стандарти, нормативи, фінансуватимуться на загальних принципах тощо. Тобто якщо на території округу знаходиться відомча лікарня, вона має бути трансформована в заклад, в якому є потреба (планового, інтенсивного чи відновного лікування). Рішення прийматиметься в загальному контексті з точки зору кадрового та матеріально-технічного потенціалу, розміщення такої лікарні, транспортного сполучення, маршрутів пацієнтів тощо. При цьому відомчі заклади повинні передаватися громадам цілісними майновими комплексами. Якщо ж передають тільки фінансування — це завуальована маніпуляція, а не створення єдиного медичного простору, оскільки громада не може трансформувати лікарню у заклад того типу, який потрібен споживачам.
ВЗ Дехто стверджує, що в Україні взагалі не потрібна класифікація закладів вторинного рівня, адже в Європі її не існує.
— Маємо дивитися не на назву, а на функцію. В усіх країнах є лікарні, які надають високоспеціалізовану, високотехнологічну допомогу населенню великого регіону, або декількох регіонів, або навіть населенню всієї країни — це третинна допомога. Існують також інші лікарні, функцією яких є менш складне інтенсивне або відновне лікування, — по суті, це заклади вторинної допомоги. Можна подивитися глосарій ВООЗ, де представлені визначення видів медичної допомоги. Однак слід урахувати, що оптимізація та «кристалізація» мережі таких закладів у країнах Європи відбувалася протягом багатьох десятиліть. Сьогодні там сформувалася інфраструктура лікарень інтенсивного, планового, відновного лікування, хоспісів тощо. Це усталений європейський стандарт вторинної допомоги. В Україні ж ліжок для інтенсивного спеціалізованого лікування вкрай недостатньо, при тому що ми маємо вдвічі більшу мережу лікарень, ніж у Європі, яка переобтяжена слабкими неефективними закладами. Якщо будемо чекати, що вони самі «відшліфуються», мине півстоліття. Чи є у нас час? І чому люди, які платять податки на охорону здоров’я сьогодні, повин-ні чекати роками, доки вона стане якісною? У чому тоді роль держави?
ВЗ Чи буде створено єдиний медичний простір національного рівня?
— Такий простір утворюватимуть передусім центри третинного рівня, які надають високотехнологічну й дороговартісну медичну допомогу. Приміром, житель Київщини повинен мати право на отримання третинної допомоги будь-де в Україні, якщо необхідних послуг не надають заклади в його регіоні або їх якість пацієнта не влаштовує. Не в кожному великому місті або регіоні є повний комплекс високоспеціалізованих закладів чи підрозділів, оскільки потреба в такій допомозі невелика. Але доступ до неї має бути відкритим з усіх точок країни. Водночас третинна допомога наразі не отримала чіткого визначення. Шлях до цього — затвердження переліку захворювань і станів, які належать до компетенції третинного рівня. Тому сьогодні в закладі, що у нас традиційно класифікується як третинний, пацієнт (якщо дуже захоче) може вимагати прооперувати елементарний панарицій чи килу. Коли згаданий перелік буде складено, ми зможемо чітко визначити обсяги третинної допомоги та сформулювати на неї замовлення. Заклади охорони здоров’я третинної допомоги мають фінансуватися з Державного бюджету. Напевно, окремі категорії населення (діти, вагітні тощо) повинні мати гарантований доступ до найсучаснішої, високотехнологічної допомоги за рахунок держави, інші — можливо, на умовах співоплати чи часткової оплати.
ВЗ Як «вмонтується» в єдине поле приватна медицина?
— Без жодних проблем, якщо будуть прописані механізми укладання договорів на медичне обслуговування за бюджетні кошти. Замовник медпослуг визначатиме надавача цих послуг за критерієм ціна — якість. Якщо приватний постачальник послуг відповідатиме зазначеним критеріям і матиме переваги над комунальним чи державним постачальником аналогічних послуг, то послуги будуть закуплені у нього. Водночас усі ці моменти тісно пов’язані з необхідністю визначення гарантованого рівня медичної допомоги. При впровадженні страхової моделі, в основі якої — соціальне медичне страхування, людина і сама зможе обирати між приватним та державним закладом. А приватна медицина добре адаптуєтсья до роботи в умовах конкуренції.
ВЗ Наскільки реальні всі ці плани за умови нинішньої кризи?
— Криза якраз і спонукає до здійснення рішучих кроків. Нинішнє фінансування охорони здоров’я настільки недостатнє, що неефективне його використання та розпорошення недопустиме. Якщо зараз не сконцентруємо певні фінансові ресурси вторинки в найболючіших напрямках і не спрямуємо їх у найефективніші заклади, ми можемо остаточно втратити керованість галуззю. Керівники обласних управлінь охорони здоров’я усвідомлюють свою відповідальність та мають напрацьовані моделі змін маршрутів пацієнтів. Готова до цього й значна частина керівників лікарень. Якщо ми чітко сформулюємо та затвердимо плани, мінімізуємо суб’єктивні впливи, реалізувати ці плани нам можуть допомогти і зарубіжні партнери, і вітчизняний бізнес (на умовах державно-приватного партнерства). Втім, необхідну для цього прогнозованість трансформації системи може забезпечити тільки держава.
Розмову вела Світлана Тернова, «ВЗ»
Точки зору
Ігор Македонський, в. о. директора Департаменту охорони здоров’я Дніпропетровської ОДАВ області було створено госпітальні округи, що дозволило значно поліпшити рівень забезпечення медичної допомоги, оптимізувавши надання цілої низки послуг (акушерсько-гінекологічної, невідкладної, хірургічної допомоги). Наприклад, заклади інтенсивного лікування міста Павлограда надають медичну допомогу жителям п’яти навколишніх районів. А оскільки нині фінансування районів проводиться містами області, яким чином ці райони зможуть компенсувати Павлограду витрати на лікування своїх пацієнтів? Міста і райони можуть по-різному розпоряджатися медичною субвенцією, при цьому не завжди враховуються потреби пацієнтів. Десь більше фінансують первинну допомогу, десь надають підтримку вторинці — оптимального механізму розмежування витрат на первинну і вторинну медичну допомогу наразі не існує. Це вносить певне сум’яття в роботу. Наприклад, у Кривому Розі первинна медична допомога забезпечена на достатньому рівні, а от вторинка, яка тепер змушена виживати з місцевого бюджету, значно втратила у фінансуванні. Витрати на харчування на одного пацієнта зменшилися в 4 рази, на медикаменти — в 3 рази. Ми неодноразово звертали увагу міської влади на неприпустимість подібного перерозподілу медичної субвенції. Також розробляємо концепцію, яка дозволить повернути рівний доступ пацієнтів до медичної допомоги й рівномірне її фінансування.
На жаль, медична субвенція, виділена Дніпропетровській області, недостатня — дефіцит сягає близько 800 млн грн, це фактично третина бюджету. Без фінансової підтримки міст і регіонів медицина області не зможе існувати в тому форматі, якого вона досягла. Місто Дніпропетровськ знайшло резерв для такого співфінансування, тобто зможе надавати кошти системі охорони здоров’я понад медичну субвенцію (приблизно 240 млн грн). Те ж саме потрібно було зробити й іншим містам та районам області. Якщо ми зможемо донести до керівників райдержадміністрацій та мерів міст важливість такої підтримки, то вдасться компенсувати дефіцит медичної субвенції. Хоча це не виключає певних заходів щодо економії фінансових ресурсів. Наприклад, у селищі міського типу Межова є 80 ставок медичних працівників, з яких зайняті лише 40. Там лікар-хірург може не зробити жодної операції упродовж кількох тижнів, при цьому він отримує надбавку за оперативну активність, за чергування та інші доплати. Виявляється, є фінансовий резерв для поліпшення системи охорони здоров’я!
У зв’язку з тим, що досі незрозуміла взаємодія між районами і тими лікарнями, котрі були сформовані як регіональні центри невідкладної допомоги, для пацієнтів виникають певні труднощі. Тому зараз ми спрямовуємо всі зусилля для забезпечення рівнодоступності медичної допомоги. А співфінансування міст дозволить мати й медичну субвенцію, і додатковий ресурс для збереження системи охорони здоров’я на рівні 2014 року.
Віктор Лисак, директор Департаменту охорони здоров’я Полтавської ОДА, Заслужений лікар України, канд. мед. наукЯ жодним чином не принижую професіоналізму фахівців відомчих лікарень, але вважаю таку нерівність немотивованою. Тим більше, що сьогодні, в ринкових умовах, єдиним критерієм оплати праці лікарів має бути її якість та обсяг. Назву ще одну недоречність роз’єднання медичного простору за так званим відомчим принципом. Мешканцю райцентру Лубни нашої області, залізничнику за фахом, потрібно було їхати до Гребінки, щоб отримати там медичну допомогу у відомчому закладі. Це незручно, нелогічно та економічно невигідно.
Тому вважаю вірним рішення Уряду про скасування з нового року відомчих лікарень і створення в областях єдиного медичного простору. Однак, прийнявши ці лікарні, ми наштовхнулися на низку проблем. По-перше, матеріально-технічний стан останніх, м’яко кажучи, виявився далеким від задовільного. Нині виникають питання: де знайти гроші на їх опалення, ремонт, лічильники тощо — відомство не дуже переймалося цим. Ще одна кричуща невідповідність: філії Гребінківської залізничної лікарні виявилися на території… Чернігівської області. Юридично ми не можемо їх фінансувати, наші сусіди — також. Тож скажу відверто: рішення про скасування відомчих лікарень приймалося без відповідної підготовки. Всі ці моменти треба було узгоджувати раніше, чітко прописати механізм передачі, тоді б процес відбувався безболісно.
Ми порушуємо ці проблеми перед МОЗ, на сесіях місцевих рад, і я сподіваюся, що все це з часом буде узгоджено. Маємо вирішити і нас-тупне питання: як правило, пацієнти відомчих лікарень застраховані в компаніях, які уклали угоди з названими закладами. Страхувальники можуть переоформити угоди з нашими медичними установами, але щоб при цьому не погіршувалися умови лікування людей. Це головна мета.
Створення госпітальних округів також має вибудовуватися як єдиний медичний простір. Хоча ці округи мають бути самостійними, жорст-ких меж між ними не повинно існувати. У разі потреби пацієнта мають спрямувати в той округ, де медична допомога, якої він потребує, є найкращою — сьогодні ми працюємо над цим. В області активно задіяний механізм трансферних розрахунків, що є першим кроком формування госпітальних округів і створення лікарень інтенсивного лікування. Їх кордони мають бути відкритими, і це ще раз підтвердить життє-здатність та необхідність існування єдиного медичного простору не тільки в області, але й у масштабі всієї держави.
