Серцево-судинні захворювання, які сьогодні є лідерами серед недуг і причин смерті людства в Україні, здобули славу некерованої епідемії. І через недостатню настороженість людей, і через низьку віддачу або й відсутність профілактичних заходів у цьому напрямку, і через проблеми в організації та забезпеченні системи надання медичної допомоги таким хворим. Про те, як виправити ситуацію — наша розмова з головним позаштатним спеціалістом МОЗ за спеціальністю «Кардіологія», завідувачем відділу симптоматичних гіпертензій Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска НАМН України, доктором медичних наук, професором Юрієм СІРЕНКОМ.
ВЗ Існує думка, що показники смертності від серцево-судинних хвороб в Україні завищені. Наскільки достовірною є така інформація?
— Світова статистика свідчить, що в усіх індустріалізованих країнах серцево-судинні захворювання (ССЗ) посідають чільне місце серед причин захворюваності та смертності населення. У Західній Європі, США причинами 40-50% всіх смертей є саме ССЗ. Українська статистика дещо деформована — впродовж багатьох років частка ССЗ серед причин смертності населення незмінна і сягає… 65%. Це приблизно 450 тис. смертей щорічно — тобто виходить, що за рік від серцевих недуг вимирає одне велике обласне місто. Цифра страшна і нею багато спекулюють.
Поглиблене вивчення цієї проблеми дало змогу з’ясувати одну просту річ: в Україні проводять розтини менше 30% померлих осіб. У тих випадках, коли розтини таки відбуваються і діагноз більш-менш верифікується, частка ССЗ серед причин смерті не перевищує 50% (європейський показник). А там, де розтини не проводилися, частка ССЗ перевищує 75%! Ось і пояснення «середньостатистичного» показника по Україні. Коли ми проаналізували причини смертності в Україні, то виявили «основний діагноз», якого немає ніде в світі — «Атеросклеротичний кардіосклероз». Це дуже зручний «діагноз» чи, точніше сказати, підхід, який дозволяє нічого не робити, і він домінує в нашій країні вже багато років. Ми тривалий час ініціювали (в рамках пілотних проектів на обмеженій території) проведення максимально великої кількості розтинів померлих, щоб отримати таки більш-менш достовірну статистику. Розуміємо, що довести цю кількість до 100% неможливо, але за часів Союзу цей показник тримався на рівні 80%, нині ж дійшли, як кажуть, «до ручки» — менше 30%. Висновок один: ми не знаємо, від чого помирають люди. І коли оголошуємо «похід» проти серцево-судинних захворювань, насправді боремося з невідомими нам привидами. А, як відомо, щоб здолати ворога, його треба знати в обличчя. Це нонсенс, коли хворий у ХХІ ст. помирає від пневмонії, а лікарі це пояснюють тим, що у цієї людини було хворе серце, тому коли вона захворіла на таку тяжку пневмонію, воно не витримало (отже причиною смерті можна вважати хворе серце). Таким чином, ССЗ стають дуже зручною ширмою для прикриття діагнозів, які у ХХІ столітті мали б успішно лікуватися, а насправді від них помирають наші співвітчизники (скажімо, від пневмонії, кровотеч тощо).
ВЗ Але ж інфаркт навряд чи сплутаєш із пневмонією…
— В Україні від гострого інфаркту міокарда (ГІМ) щорічно помирає 10 тис. осіб. Це тисячі людських трагедій, але навіть якщо ми подолаємо смертність від інфаркту, на показник у 450 тис. смертей від ССЗ це жодним чином не вплине. Це краплина в морі. В Україні щороку реєструють 52 тисячі випадків ГІМ. У Польщі (країні приблизно з такою самою кількістю населення) — 130 тис. Значно більше їх у Європі, у США. Тобто в Україні ці випадки, навпаки, губляться, це крен статистики в інший бік — не помічати. В Україні є цілі райони, де люди, згідно з офіційною статистикою, взагалі «не помирають» від ГІМ, тому що його просто не діагностують. 15-20 років тому за високі показники смертності від ГІМ карали «згори», тому «внизу» її ретельно приховували, і приховали так, що зараз маємо проблему з діагностикою не лише ГІМ, а й усіх гострих форм ССЗ — їх просто «переводять» у хронічні форми (на папері). В цілому за останні 10 років смертність від ССЗ в Україні почала знижуватися. Пік припадав на 2006-2008 роки (1035 на 100 тис. населення). У 2012 році вже мали 940 на 100 тис. населення (основна причина смертності — ішемічна хвороба серця (ІХС) — 550 на 100 тис. населення, від ревматизму та вад серця зараз помирає вже дуже мало людей, тому що навчилися лікувати ці хвороби). Але в Європі цей показник значно менший — 400, а в США — 250. Як бачите, ми дуже відрізняємося від цивілізованого світу.
ВЗ Можливо тому, що наша система надання медичної допомоги таким хворим не відповідає європейським зразкам?
— Хочу відзначити, що останнім часом у цьому плані ми зробили досить багато. З’явилися нові технологічні документи — настанови, протоколи. Вже розроблені такі протоколи для надання медичної допомоги при гіпертонічній хворобі (наймасовішому захворюванні, на яке в нашій країні страждає 12 млн осіб), при стабільній хронічній ІХС (на разі протокол уточнюється). Розроблено та передано у МОЗ протокол з надання допомоги при ГІМ з елевацією сегменту ST (колись його називали великовогнищевим інфарктом) — відповідно до найсучасніших досягнень світової медицини. В протоколі вказано, що таким хворим протягом 24 годин потрібно провести коронарографію, механічно відкрити артерію та встановити стент. На сьогодні це пріоритет.
До того, як з’явилися відділення інтенсивної терапії та кардіологічної реанімації, госпітальна смертність від ГІМ в Україні становила приблизно 40%. Хворих лікували у звичайних відділеннях, і майже половина з них помирала. Коли з’явилися блоки інтенсивної терапії, смертність знизилася до 18%, із появою сучасних лікарських засобів — до 14%, з початком використання технології розчинення тромбів (тромболізису) — до 7-8%, завдяки механічному відкриттю артерії — до 4%. Якщо згаданий протокол буде прийнято — унормується підхід, який існує в усьому цивілізованому світі.
Значним кроком вперед стали державні закупівлі препаратів та стентів для лікування ГІМ. Хворий, якого привозить у лікарню швидка допомога, не повинен думати, де взяти гроші на ці препарати. Щороку приблизно 10 тисяч осіб з усіх хворих на ГІМ потрапляють у терапевтичне вікно доцільності застосування тромболітиків. Одна ж доза такого препарату коштує від 800 до 15 тис. грн. До 2005 року закуповувалося 100-200 доз тромболітиків на всю Україну. У 2005 році — 2 тис., у 2012 році — 8 тис. доз. Один мілілітр контрасту для проведення коронарографії коштує 1 дол. США, а для коронографії необхідно 100 мл контрасту, для стентування — до 250 мл. У 2005 році в Україні було централізовано закуплено лише 100 стентів, у 2012 році — 4 тисячі ( кожен із них коштує 700-800 дол. США). Звичайно, цього недостатньо. Ситуація буде більш-менш прийнятною, коли в Україні встановлюватимуть 10 тис. стентів та вводитимуть 10 тис. доз тромболітиків щорічно. Так, це значні витрати і тому дехто наполягає на закупівлях дешевших стентів, скажімо, індійського виробництва. Але ж мова йде про життя людей, чи на цьому можна економити? Та й за бажання зекономити не вдасться, бо для порятунку хворого на ГІМ ми задіюємо швидку допомогу, стаціонар високої кваліфікації, висококваліфікованих лікарів — на весь цей ланцюжок допомоги витрачається шалена кількість коштів, а потім вони просто викинуться на вітер через те, що хворому встановлять дешевий, неякісний стент, який може закритися тромбом вже наступного дня після стентування. Ми втратимо і гроші, і хворого! Тому, щоб отримати хороший результат лікування, лікарі повинні мати все найкраще для його здійснення. Але не забувайте, що крім закупівель МОЗ здійснюються ще й закупівлі на місцях — за кошти місцевих бюджетів. Важливо, щоб у комісії, які здійснюють такі закупівлі на місцях, були включені не лише економісти, а й кваліфіковані кардіологи.
ВЗ На місцях приймають і локальні протоколи лікування хворих. Вони відповідають сучасним стандартам?
— Локальні протоколи добре працюють у Хмельницькій, Івано-Франківській, Луганській областях. А от місто Київ не можемо ніяк «пробити». Де-факто щось працює, а де-юре — ні. Причина — відсутність єдиного медичного простору в столиці. Сьогодні на європейському рівні працює відділення інтервенційної кардіології Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска НАМН України та відділення Центру серця МОЗ України. Однак жодна з цих установ не підпорядкована КМДА. Тобто юридично в Києві немає жодної установи, яка може надавати допомогу хворим при ГІМ. У найбільшому інфарктному відділенні Києва — у Центральній міській клінічній лікарні — ангіограф зламався ще кілька років тому. Тривалі перемовини з представниками НАМН України, МОЗ України та Департаментом охорони здоров’я КМДА нарешті дали конкретний результат — укладено тристоронній Меморандум, який унормовує надання медичної допомоги жителям Києва у межах єдиного медичного простору (нині документ перебуває на затвердженні у КМДА). Непокоїть і кадрова ситуація в галузі. В Україні приблизно 3000 посад лікарів-кардіологів, серед них 500 вакантних. На Кіровоградщині взагалі не вистачає 40% кардіологів. А от на Закарпатті та в Чернівецькій області — по 2 лікарі на одну ставку. Все залежить від місцевої влади: якщо голову держадміністрації не турбують показники ССЗ на його території, то і кардіолога там не буде, а якщо він дбає про людей — знайде і фахівця, і житло для нього. Однак не всі хворі з серцевими проблемами мають іти одразу до кардіолога. Здебільшого їм достатньо обстежитися у сімейного лікаря. На вторинну ланку направляються хворі, які потребують додаткового фахового дообстеження, на третинну — для надання складної високоспеціалізованої допомоги (оперативне втручання, установка штучних клапанів серця, установка кардіостимулятора та подальші спостереження за його функціонуванням, контроль прийому специфічної медикаментозної терапії тощо). За підрахунками, 89% хворих із ССЗ можуть спостерігатися на первинній ланці, 10% — на вторинній, 1% — на третинній ланці.
ВЗ Як ви вважаєте, наші сімейні лікарі готові до такої відповідальності?
— Взагалі хочу сказати, що ідея «переламати» всю систему надання медичної допомоги під сімейного лікаря у містах не дуже вдала. Сімейна медицина — це ідеальна система для сільської місцевості. Але коли ми у містах змішуємо систему Семашка з американською та іншими системами, і при цьому гроші не виділяються ні на американську, ні на радянську — то й результати маємо відповідні.
Сьогодні ВООЗ подає як зразок перебудову системи первинної ланки в Узбекистані, де створено майже 2000 лікарських амбулаторій у сільській місцевості і кожна з них добре оснащена (за однаковою схемою). Ми своєю чергою розробили хороший табельний набір для сімейної амбулаторії (там має бути 2 кардіографи — стаціонарний та портативний, тонометри тощо). Але чи є ці табельні набори в наших сімейних амбулаторіях? На жаль, дуже часто трапляється й так, що нове обладнання стоїть нерозпакованим у коморі, бо лікарі не хочуть навчатися на ньому працювати. Мушу визнати, що деякі наші кардіологи не вміють не те що читати кардіограму, а й навіть робити її! Офіційна підготовка кардіолога в Україні триває усього три місяці. В Європі та США — три роки!
Сімейний лікар має відігравати головну роль у первинній профілактиці, щоб допомогти пацієнту змінити його спосіб життя на здоровий (контроль маси тіла, відмова від куріння, фізична активність, здорове харчування). Як бачимо, система здорового способу життя дуже проста, але людина має бути з нею ознайомлена якомога раніше, щоб знати про оптимальний показник артеріального тиску, вмісту холестерину в крові, норму маси тіла та фізичної активності. Вторинна профілактика ССЗ — це і зміна способу життя, і медикаментозна терапія — антигіпертензійні, холестеринознижуючі препарати, статини (суттєво зменшують ризик смертності при атеросклерозі), антитромбоцитарна терапія (аспірин та його похідні).
Важливо також відновити практику диспансеризації (яку, до речі, ніхто не відміняв). Втім ми хочемо, щоб програма диспансеризації поширювалася передусім на хворих дуже високого ризику. Ефективним механізмом відбору пацієнтів у такі групи стане запровадження чітких шкал ризику європейського зразка (залежно від віку, статі, наявності шкідливих звичок, показника АТ та рівня холестерину). До того ж диспансеризація — це ще й тісніша співпраця лікаря, медсестри та пацієнта, частіші візити з метою обстеження. Нині ж диспансеризується 35-40% хворих із ССЗ.
ВЗ Які висновки можна зробити за результатами нехай і «урізаної» диспансеризації? Чи правда, що серцеві недуги «молодшають»?
— В Україні, як і в усьому світі, до 60 років частіше хворіють чоловіки, після 60 років — однаково і чоловіки, і жінки. Фактори ризику однакові, але гормональні особливості організму жінки обумовлюють вікову різницю (у 10-15 років) розвитку атеросклерозу. Критичний вік щодо ССЗ у чоловіків — 55 років, у жінок — 60 років. Вік, стать і генетика є некерованими факторами виникнення ССЗ. А твердження про те, що ці хвороби «молодшають» — міф. Просто ми навчилися діагностувати так звані доклінічні форми ССЗ, тобто помічаємо їх на ранніх етапах і, відповідно, у молодшому віці. Атеросклероз (основна причина смертності від ССЗ) починається вже з моменту народження дитини. А перші його ознаки можна виявити у віці після 10 років. Ознаки розвитку атеросклерозу у судинах засвідчили розтини дітей, які загинули внаслідок травм. А дослідження мумій Єгипту, Азії, Південної та Північної Америки розвіяли ще один міф про те, що відкладення кальцію та атеросклеротичних бляшок на стінці аорти — це проблема сучасної людини. Вона існувала впродовж 4-5 тис. років існування людства. Атеросклероз — характерний для людини процес (тварини на нього не хворіють — ні травоїдні, ні хижаки, оскільки у них зовсім інший обмін речовин). А «омолодили» його лише нові можливості сучасної діагностики.
ВЗ Що потрібно зробити, щоб вітчизняна кардіологія також вийшла на найсучасніший рівень?
— Поліпшити стан кардіологічної галузі не так уже й складно. Якщо інфарктну службу посилити можливостями інтервенційних втручань, то це цілком забезпечить невідкладну допомогу при ГІМ. Якщо збільшити кількість високоспеціалізованих відділень (яких у нас зараз дуже мало), де проводять електрофізіологічні дослідження та втручання при аритміях серця, це дасть змогу проводити більше абляцій при аритміях у разі загрози життю та встановлювати більше електрокардіостимуляторів (нині в Україні їх встановлюють у сотні разів менше, ніж потрібно).
Також необхідно налагодити тісну взаємодію з первинною ланкою, яка має взяти на себе максимальну кількість хворих для спостереження. Якщо ми все це зробимо, наша кардіологічна служба стане такою, як у всьому світі.
Розмову вела
Наталія ВИШНЕВСЬКА, спеціально для «ВЗ»
