Явище, коли пацієнти платять власні кошти у державних закладах охорони здоров’я, в нашій країні стало звичним, хоча із законодавчої точки зору таких платежів не повинно бути в безоплатній державній медицині (згідно зі ст. 49 Конституції України та тлумаченнями цієї норми Конституційним Судом України). Єдиним виключенням є затверджений постановою Кабінету Міністрів України №1138 від 17.09.1996 р. (у редакції від 28.01.2012 року) перелік платних послуг, які надаються в державних закладах охорони здоров’я та вищих медичних закладах. Втім, різного роду «благодійні» внески, «подарунки» та «подяки» медичному персоналу міцно вкорінилися у вітчизняній практиці отримання і надання медичної допомоги, хоча й не з доброї волі пацієнта. У 2007-2012 рр. у шести країнах Центрально-Східної Європи здійснювався дослідницький проект ASSPRO CEE 2007 (далі — Проект), основною метою якого було з’ясувати досвід та ставлення громадян до різних видів оплати за медичну допомогу. В рамках проекту проводилися дослідження та опитування громадян України, Болгарії, Угорщини, Литви, Польщі та Румунії. Результати досліджень (їх координатором виступив Маастрихтський університет, Нідерланди) змушують замислитися над тим, у скільки обходяться медпослуги жителям України, і яку ціну вони готові за них платити.
Бідний платить двічі?
Платежі пацієнтів, у тому чи іншому вигляді, існують у різних системах охорони здоров’я. Західноєвропейські країни та розвинені країни Азії впроваджують так звані співоплати за використання послуг охорони здоров’я. Основною метою таких співоплат є зменшення надлишкового використання ресурсів охорони здоров’я (невиправдані візити та госпіталізації), хоча іноді вони можуть бути і додатковим джерелом надходження коштів та інструментом заміщення неформальних платежів. Безумовно, ці платежі можуть «зачепити» і вразливі верстви населення, зумовлюючи їх зубожіння. Щоб цього уникнути, держава запроваджує для них низку винятків та пільг, враховуючи платоспроможність таких категорій. За даними Світового Банку, із шести досліджуваних у Проекті країн Україна має найнижчий рівень розвитку за макропоказниками, наприклад, найнижчий дохід на душу населення і, відповідно, найнижчий рівень витрат на охорону здоров’я. При цьому із загальних витрат на охорону здоров’я найвищу частку «з пацієнтської кишені» сплачують саме громадяни України (за даними національних рахунків охорони здоров’я, ВООЗ). В інших п’яти країнах, що брали участь у дослідженні, понад 10 років тому було впроваджено систему соціального медичного страхування. Офіційні співоплати за послуги охорони здоров’я існують лише в Болгарії (1% від мінімальної заробітної платні за візит до лікаря первинної ланки, 2% за день госпіталізації). В Угорщині також спробували впровадити співоплати у 2007 році, однак уже через півроку їх скасували — за результатами національного референдуму. В Румунії та Україні, натомість, зафіксовано найвищий рівень неформальних платежів (найнижчий — у Болгарії та Польщі).
Лікування як катастрофа
За даними Проекту, в Україні, порівняно з іншими країнами-учасницями дослідження, громадяни споживають найменше амбулаторних послуг охорони здоров’я, і при цьому платять за них суттєві кошти із власної кишені. Впродовж останнього року напередодні опитування лише 57% українців відвідували лікаря в середньому 3,45 разу. При цьому майже 57% з тих українців, які побували у лікаря, платили за свій візит (13,88% неофіційно, 19,68% офіційно, і 22,5% здійснювали обидва види платежів). Дуже схожа ситуація в Румунії. В Болгарії частка пацієнтів-платників більша, однак це пов’язано з офіційною співоплатою, яка, до всього, не є високою. Як з’ясувалося, українці витрачають на амбулаторні послуги (із власної кишені) більше, ніж болгари в середньому за рік — приблизно 65,4 євро (неофіційні витрати — 34,6 євро, офіційні — 57,2 євро).
У секторі стаціонарних послуг ситуація виявилася ще гіршою — в Україні найвища частка тих, хто платить за них із власної кишені (72,0%) . Навіть у Болгарії, із системою офіційної співоплати, таких 66,7%. Середній річний розмір подібних платежів в Україні також вражає — він є найвищим з усіх представлених країн (210 євро, з яких неофіційні — 87 євро, офіційні — 186 євро). В інших країнах середній розмір загальних витрат коливається від 80,4 євро у Польщі (найбагатшій з досліджуваних країн) до 172 євро в Румунії. А враховуючи, що середній розмір доходів українських домогосподарств у 2010 році (на час першої хвилі досліджень Проекту), становив 1540,5 грн на одного члена домогосподарства, можна стверджувати, що розмір «медичних» платежів для них є справжньою катастрофою. Приміром, неформальні платежі українця досягають розміру однієї мінімальної зарплати ( така ж ситуація і в Румунії; в Польщі ж та Болгарії це лише половина «мінімалки», а в Угорщині та Литві — 1/4).
Тож логічним наслідком є ще один висновок Проекту — в Україні найбільша частка респондентів, які мали захворювання чи направлення на лікування, але відмовлялися від візитів до лікаря (49,57%) і навіть від госпіталізації (17,88%) — саме через фінансову неспроможність оплатити таке «безоплатне» лікування. Для порівняння: у Литві «відмовників» від амбулаторних послуг (з цієї ж причини) лише 21,8%, у Болгарії — 32,0%; а від стаціонарних — 2,3% у Польщі і 9,7% — у Румунії. Така надзвичайно висока кількість відмов від медичної допомоги через її економічну недоступність становить небезпеку для здоров’я української нації.
Хабар — погано, подарунок — добре?
За даними Проекту, найнегативніше сприймають неофіційні платежі громадяни Болгарії, однак і в Польщі, і в Румунії населення також налаштоване до нього негативно. А от значна частина угорців нічого поганого у неформальних платежах не вбачають — готові висловити лікарю свою подяку як у монетарному, так і в іншому вигляді. Дані засвідчують, що неформальні готівкові платежі сприймаються населенням «у штики» передусім через те, що вони є не добровільними, а примусовими. Приміром, в Україні, де населення вкрай негативно сприймає таку «благодійність» (75% опитаних в Україні порівняно з 72% в інших країнах), майже третина респондентів вказали на те, що неформальну оплату за медичну допомогу вони здійснювали примусово — це один із найвищих показників серед шести досліджуваних країн (в Угорщині цей показник не перевищує 7%). Більше того, частка респондентів, які готові протистояти примусу і відмовити у неофіційних платежах за лікування, в Україні є найменшою — 27%, у Болгарії і Польщі таких сміливців 55%. Тому не дивно, що там 75% пацієнтів комфортно себе почувають, залишаючи кабінет лікаря без подарунка, а от в Україні без докорів совісті це можуть зробити лише 56% опитаних. Можливо, це пояснюється співчуттям до людей у білих халатах? Адже якщо 60% громадян інших досліджуваних країн пов’язують неформальні платежі з корупцією, то серед українців таких лише 45%. Решта більше схильні пов’язувати цю проблему із низьким рівнем фінансування медичної галузі. Не дивно, що 2/3 українців розглядають приватний сектор охорони здоров’я як можливу альтернативу державному сектору з його неформальною оплатою.
Якість завжди в ціні
Відтак наші громадяни висловлюють досить високу готовність сплачувати офіційні платежі в разі отримання послуг високої якості та зі швидким доступом. Приміром, за візит до лікаря (у разі згаданих умов) готові платити 73% українців (і лише 66,5% угорців та 72,96% поляків). До того ж готові платити немало, як для їхніх статків — понад 5 євро за візит, що наближається до реальної вартості такої послуги (Литва, Польща) чи й перевищує її (Болгарія, Угорщина, Румунія). Для України достовірні оцінки вартості послуг відсутні, але можна стверджувати: середній розмір оплати, яка перевищує 50 грн за візит (станом на 2010 р.), щонайменше здатен покрити витрати на оплату праці медичного персоналу. За що ж готові платити українці? По-перше, за клінічну якість медичної допомоги, що знаходить своє вираження у майстерності та репутації лікаря . По-друге, за її соціальну якість, тобто ставлення медичного персоналу до пацієнта (уважність до його скарг і симптомів, залучення його до прийняття рішень, надання повної інформації тощо). А от оснащеність обладнанням виявляється для пацієнта менш важливою під час вибору «за що платити», і найменш важливими — стан приміщень, територіальна близькість лікувального закладу і час очікування допомоги. Висновки напрошуються самі. Населення України готове до прозорих, офіційних схем співоплати за охорону свого здоров’я. Рівень цієї готовності є значним і співрозмірним із вартістю послуг. Крім того, офіційна політика співоплат може враховувати платоспроможність різних верств населення, вміщувати систему виключень та пільг, чого аж ніяк не може забезпечити неофіційний сектор. А те, що пацієнти готові сплачувати виключно за послуги високої якості із адекватною швидкістю їх отримання, вказує на необхідність кардинальних змін, спрямованих на підвищення якості освіти медичних працівників, їхніх комунікативних навичок щодо взаємодії з пацієнтом, а також на необхідність створення більш ефективної системи надання медичної допомоги в Україні.
Андрій ДАНИЛІВ, Тетяна СТЕПУРКО, Ірена ГРИГА, Школа охорони здоров’я, Національний Університет «Києво-Могилянська Академія»; Марина ШЕВЧЕНКО, ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України»
