За що закон карає лікаря?

Доступно на русском

Як свідчить практика, переважна більшість медичних працівників і навіть керівників лікувальних закладів мають лише загальне уявлення про юридичну відповідальність, встановлену за правопорушення у сфері охорони здоров’я. Втім знання цих аспектів не лише дисциплінує медиків, а й захищає їх від безпідставних звинувачень.

Відповідно до ст. 80 Основ законодавства України про охорону здоров’я особи, винні у порушенні законодавства про охорону здоров’я, несуть цивільну, адміністративну або кримінальну відповідальність.

Види цивільно-правової відповідальності

Така відповідальність настає внаслідок правопорушень проти майнових та особистих немайнових благ людини (у сфері медичної діяльності — життя і здоров’я). Відповідно до ст. 1172 Цивільного кодексу України (далі — ЦКУ) суб’єктами цивільно-правової відповідальності є юридичні особи (заклади охорони здоров’я) або фізичні особи — суб’єкти підприємницької діяльності, що займаються медичною практикою. Саме на них покладена відповідальність за шкоду, завдану працівником, який перебуває у трудових відносинах із закладами охорони здоров’я під час виконання ним трудових/службових обов’язків.

Галина МИРОНОВА, старший науковий співробітник НДІ приватного права та підприємництва ім. академіка Ф. Бурчака Національної академії правових наук України

Існує 2 види цивільно-правової відповідальності — договірна і деліктна. Договірна відповідальність регулюється нормами гл. 63 ЦКУ, Законом України «Про захист прав споживачів» та передбачена за порушення (невиконання або неналежне виконання) умов договору про надання послуг за плату. Відповідальність за порушення такого договору полягає у відшкодуванні виконавцем збитків у повному обсязі — якщо встановлена його вина (ст. 906 ЦКУ). Збитками у цивільному праві вважаються як реальні збитки (всі майнові втрати), так і втрачена вигода.

Делікт — це неправомірне заподіяння шкоди, тому деліктна відповідальність у медичній сфері настає за правопорушення, внаслідок якого заподіяна шкода життю або здоров’ю людини. Умови, за яких настає притягнення до деліктної відповідальності, наступні:

• протиправні дії чи бездіяльність медичного працівника;
• заподіяння шкоди пацієнту з несприятливими наслідками для життя чи здоров’я; 
• причинно-наслідковий зв’язок між правопорушенням (діями або бездіяльністю медичного працівника) та шкодою для життя і здоров’я пацієнта;
• вина медичного працівника. 

Тепер детальніше розглянемо поняття «протиправність». Це — певне відхилення від правил (норм) надання медичної допомоги, а також порушення суб’єктивного права пацієнта. Протиправність може виражатися як у діях, так і в бездіяльності. Наприклад, правопорушенням є відхилення від стандартів (протоколів) ведення хворих або ж бездіяльність медика (ненадання необхідної медичної допомоги), в результаті якої виникають несприятливі для пацієнта наслідки. Таке правопорушення може бути однією з умов настання цивільно-правової відповідальності медустанови. Натомість порушенням суб’єктивного права пацієнта може вважатися ненадання йому достатньої медичної інформації або недотримання правил надання згоди на медичне втручання з боку медичного працівника.

Відповідальність лікувальної установи чи лікаря як суб’єкта господарської діяльності настає в разі встановлення причинного зв’язку між дією (бездіяльністю) і негативними наслідками для здоров’я пацієнта (такий зв’язок чи його відсутність встановлює судово-медична експертиза). Зокрема, якщо негативні наслідки виникли через недотримання пацієнтом медичних рекомендацій чи індивідуальні особливості організму хворого, відшкодування йому не належить.

Презумпція вини

Згідно з цивільним законодавством діє принцип презумпції вини заподіювача шкоди при наданні медичної допомоги. Це означає, що лікар вважається винним у завданні шкоди, невиконанні зобов’язання або іншому правопорушенні, доки не буде доведено іншого. Доказом відсутності вини є той ступінь турботи та завбачливості, який вимагається від особи для належного виконання нею своїх обов’язків.

За загальним правилом відсутність вини є підставою для звільнення від відповідальності, однак існують і винятки, вказані у ЦКУ.

В деяких передбачених законодавст­вом випадках шкода відшкодовується незалежно від вини. Наприк­лад, якщо шкоду здоров’ю завда­но джерелом підвищеної небезпе­ки (ст. 1187, 1167 ЦК України). Медична діяльність може бути джерелом підвищеної небезпеки, коли здійснюється з використанням рентгенівських чи лазерних установок. У такому разі пацієнту належить відшкодування незалежно від вини лікаря і від того, чи перебував потерпілий із суб’єктом відповідальності в договірних відносинах.

Питання про притягнення до цивільно-правової відповідальності або звільнення від неї вирішує суд. Вис­новок судово-медичної експертизи у таких справах є одним із важливих доказів. Адже судово-експертні дослідження допомагають з’ясувати обставини і тяжкість ушкоджень, установити причинний зв’язок між цими ушкодженнями та протиправною поведінкою медичного працівника. Зокрема, результати експер­тизи дають відповіді на важливі питання: причина смерті або несприятливого результату для пацієнта; наявність або відсутність недоліків у діях лікаря; конкретні причини неправильних дій медичного працівника; чи була у лікаря можливість передбачити несприятливі наслідки своїх дій; можливі причини несприятливого результату в разі правильного лікування; чи були порушення в організації медичної допомоги в певній лікувальній установі.

Відшкодування моральної та майнової шкоди

Ключовим елементом цивільно-правової відповідальності медиків є необхідність відшкодування заподіяної шкоди. Переважна більшість позовів від пацієнтів стосуються саме цього питання.

Відповідно до ст. 1172 Цивільного кодексу України шкоду, завдану медпрацівником під час виконання ним своїх трудових/службових обов’язків, відшкодовує медичний заклад (окремий лікар несе лише кримінальну відповідальність). Проте медичний заклад має право заявити позов до безпосереднього заподіювача шкоди (медпрацівника, який вчинив правопорушення) з вимогою стягнути з нього виплачене закладом відшкодування.

Передбачено відшкодування майнової та немайнової (моральної) шкоди. Майнова шкода — це реальні збитки та упущена вигода (ст. 22 ЦКУ), тобто всі витрати, яких зазнав пацієнт. Тому він має право на відшкодування як реальних збитків (витрат на відновлення порушеного права), так і упущеної вигоди (доходів, які пацієнт міг би отримати за звичайних обставин, якби його право не було порушено). Витрати пацієнта визначаються відповідними документами та іншими доказами, що підтверджують наявність і розмір майнової шкоди. З огляду на невизначеність законодавства з питань критеріїв та конкретних розмірів втрат і відшкодувань, вони встановлюються договором або судом.

Відповідно до положень Конституції України (ст. 32, 56) і чинного законодавства фізичні особи мають право на відшкодування моральної (немайнової) шкоди, заподіяної внаслідок порушення їх прав і законних інтересів (порядок та механізм рег­ламентуються положеннями ст. 23 ЦКУ). Для відшкодування моральної шкоди суд зобов’язує порушника сплатити компенсацію (у грошовій чи іншій майновій формі) — за фізичні та душевні страждання потерпілого, які стали результатом протиправної поведінки.

Виділяють основні принципи, якими керуються суди для призначення компенсації моральної шкоди у сфері медичної діяльності:

• наявність порушення або посягання на особисті немайнові права (блага) пацієнта, а також вини в діях (бездіяльності) медичного працівника;
• моральна шкода компенсується незалежно від відшкодування майнової шкоди;
• законодавчо не визначено мінімальної та максимальної межі для розміру компенсації моральної шкоди;
• докази наявності фізичних і (або) моральних страждань повинна представляти сторона пацієнта.

Щодо розміру грошового відшкодування моральної шкоди законодавець надав лише загальні орієнтири (ч. 3 ст. 23 ЦКУ): розмір відшкодування залежить від характеру правопорушення, глибини фізичних та душевних страждань, погіршення здібностей потерпілого або втрати ним можливості їх реалізувати, ступеня вини особи, яка завдала моральної шкоди.

Специфікою цивільного процесу у справах медичного спрямування є можливість призначення судово-медичної та судово-психіатричної експертизи, результати якої можуть використовуватися в якості доказової бази в суді. Судово-медична експер­тиза покликана виявити глибину та характер психічних страждань і визначити психологічний стан конкретного потерпілого пацієнта.

Адвокат С. Антонов наводить прик­лад, коли сума відшкодування залежала саме від результатів психологічної експертизи: в одній справі суд присудив до виплати 9 тис. грн відшкодування за втрату 100% зору у неповнолітнього через невдалу операцію, а в іншій — 600 тис. грн за надання неналежної стоматологічної допомоги. В останньому випадку при визначенні суми відшкодування було враховано висновок психологічної експертизи.

Кримінальна відповідальність

Якщо застосування заходів цивільно-правової відповідальності передбачає вину медичного працівника у формі необережності, то наявність у його діях чи бездіяльності умислу переводить поведінку суб’єкта правопорушення до розряду кримінально караних злочинів. Хоча, як зазначають практикуючі адвокати, в Україні випадки притягнення медичних працівників до кримінальної відповідальності (а тим більше винесення щодо них обвинувального вироку) трапляються рідко. Однак і керівникам закладів охорони здоров’я, й окремим працівникам галузі варто знати, які дії чи бездіяльність підпадають під кримінально-правову заборону та на попередження якої поведінки слід спрямувати зусилля.

Як правило, особливою ознакою кримінального злочину є наявність суспільно значущих негативних наслідків для життя або здоров’я людини (розлади здоров’я, що потребують тривалого лікування, важковиліковні чи невиліковні хвороби, передчасна смерть, суттєве зниження працездатності та якості життя або інвалідизація пацієнта). Переважна більшість злочинів, що стосуються медичної сфери, перераховані в розділі «Злочини проти життя і здоров’я особи» Кримінального кодексу України (далі — ККУ). До них, зокрема, відносять:

• неналежне виконання професійних обов’язків, що спричинило зараження особи ВІЛ чи іншою невиліковною інфекційною хворобою (ст. 131);
• розголошення відомостей про проведення медичного огляду на виявлення зараження ВІЛ чи іншою невиліковною інфекційною хворобою (ст. 132);
• незаконне проведення аборту медичним працівником, який не має спеціальної медичної освіти (ст. 134);
• завідоме залишення без допомоги особи, яка перебуває у небезпечному для життя стані й позбавлена можливості вжити заходів до самозбереження через малолітство, старість, хворобу або внаслідок іншого безпорадного стану (ст. 135);
• незаконна лікувальна діяльність — заняття лікувальною діяльністю без спеціального дозволу, здійснюване особою, яка не має належної медичної освіти (ст. 138);
• ненадання допомоги хворому медичним працівником (ст. 139); 
• неналежне виконання професійних обов’язків медичним або фармацевтичним працівником (ст. 140);
• порушення прав пацієнта (ст. 141);
• незаконне проведення дослідів над людиною (ст. 142);
• порушення встановленого законом порядку трансплантації органів або тканин людини (ст. 143);
• насильницьке донорство (ст. 144);
• незаконне розголошення лікарської таємниці (ст. 145).

За наявності підстав, застосованих до кваліфікації злочинних дій (бездіяльності), медичні працівники можуть притягатися до кримінальної відповідальності, передбаченої іншими статтями ККУ. Зокрема, це:

• умисне вбивство — у разі вчинення медичним працівником евтаназії (ст. 115);
• службова недбалість, тобто невиконання або неналежне виконання службових обов’язків через несумлінне ставлення до них, що зав­дало істотної шкоди правам, свободам та інтересам окремих громадян (ст. 367).

Покарання за злочини у медичній сфері передбачене ККУ у вигляді встановлених щодо кожного з них санкцій — штраф, виправні роботи, обмеження чи позбавлення волі, позбавлення права обіймати певні посади або займатися певною діяльністю. Притягнення до кримінальної відповідальності або звільнення від неї здійснюється виключно судом.

Необережність чи злочинний умисел?

Кримінальна відповідальність може наставати лише за злочини, передбачені чинним Кримінальним кодексом, і за наявності всіх ознак злочину: суб’єкта, об’єкта, суб’єктивної та об’єктивної сторін. Об’єктивна сторона злочину — дії (неналежне надання медичної допомоги) чи бездіяльність (ненадання такої допомоги), негативні наслідки та причинний зв’язок між ними. Суб’єктивна сторона — вина (прямий умисел, якщо медпрацівник усвідомлює настання тяжких наслідків для пацієнта, або необережність у формі злочинної недбалості чи злочинної самовпевненості). Одним із найскладніших зав­дань суду та правозахисників при розгляді справ медичної категорії є доведення суб’єктивної сторони злочинів і вини медпрацівників.

Вина у кримінальному злочині може бути виражена у формі умислу чи необережності. Про умисел можна говорити у випадках, коли медичний працівник усвідомлював протиправність своїх дій і бажав настання пов’язаного з цими діями результату (прямий умисел), або якщо й не бажав, то усвідомлював, що вони можуть настати (непрямий умисел) — ст. 24 ККУ. Зокрема, як непрямий умисел можна кваліфікувати недотримання стандарту обстеження, неповне використання лікарем лабораторних досліджень, що призвело до неправильної діагностики захворювання, недооцінки особливостей його перебігу, неврахування можливої супутньої патології.

Необережність як форма вини поділяється на злочинну самовпевненість та злочинну недбалість. Перша полягає в тому, що медичний працівник передбачав шкідливі наслідки, але легковажно розраховував на те, що вони не настануть. Злочинна недбалість полягає в тому, що медичний працівник цього не передбачив, хоча, якби він проявив належну уважність та завбачливість, такого б не сталося (ст. 25 ККУ).

Наприклад, саме злочинною недбалістю визнаватиметься (за наявності відповідних підстав) поведінка лікаря, який прийняв рішення про застосування лікарського засобу, що спричинив смерть пацієнта від анафілактичного шоку, не з’ясувавши при цьому, чи немає у хворого алергічної реакції на цей препарат. Недбалістю є і так зване злочинне незнання, коли лікар спричинив шкоду пацієнтові через те, що не володів необхідними знаннями та практичними навичками, хоча відповідно до вимог своєї кваліфікації повинен був це знати і вміти.

Якщо ризик виправданий

Вітчизняне кримінальне законодавство враховує обставини, що виключають злочинність діяння медпрацівників і є підставами для їх звільнення від кримінальної відповідальності. До таких обставин, зокрема, належить виправданий ризик. Ст. 42 ККУ передбачає, що діяння, вчинене в умовах виправданого ризику для досягнення значної суспільно корисної мети, не є злочином, навіть якщо воно завдало шкоди. При цьому ризик визнається виправданим, якщо без нього не можна було досягнути поставленої мети, а особа, яка вдалася до нього, обґрунтовано розраховувала, що вжиті нею заходи є достатніми для відвернення шкоди.

Суть виправданого ризику в умовах здійснення медичної діяльності викладено в Основах законодавства України про охорону здоров’я. В ст. 42 передбачено, що медичне втручання, пов’язане з ризиком для здоров’я пацієнта, допускається як виняток в умовах гострої потреби, коли можлива шкода від застосування методів діаг­ностики, профілактики або лікування є меншою, ніж та, що очікується у разі відмови від втручання, а усунути небезпеку для здоров’я пацієнта іншими методами неможливо. Ризиковані методи діагностики, профілактики або лікування визнаються допустимими, якщо вони відповідають сучасним науково обґрунтованим вимогам; спрямовані на відвернення реальної загрози життю та здоров’ю пацієнта; застосовуються за згодою інформованого про їх можливі шкідливі наслідки пацієнта; лікар вживає всіх належних у таких випадках заходів для відвернення шкоди життю та здоров’ю пацієнта.