Забезпечення якості медичної допомоги — найбільш проблемна «точка» систем охорони здоров’я в усьому світі. Тож зрозуміло, чому саме вона є основною мішенню для критики українських реалій: до кожної зі складових цього поняття (безпека, ефективність, рівність, раціональність, вчасність, відповідність сучасним стандартам тощо) існує безліч претензій. Коли наша медицина отримає заслужений знак якості? І що для цього потрібно — батіг, пряник чи золоте правило: «Хочеш мати інший результат — зміни систему»?
Тетяна Донченко: «Кредит довіри треба повертати»
Ліцензування, акредитація і стандартизація — три кити, на яких тримається контроль якості надання медичних послуг. Наскільки міцно вони його утримують і чи не потребують перегляду уявлення про те, як цей контроль здійснюється — наша розмова з начальником управління контролю якості медичних послуг МОЗ України Тетяною ДОНЧЕНКО. ВЗ Наприкінці минулого року було затверджено нові Ліцензійні умови провадження господарської діяльності з медичної практики. Чому виникла така необхідність? 
— Річ у тім, що, починаючи з 2010 року, завдяки дерегуляції підприємницької діяльності процес отримання ліцензії для суб’єктів господарювання було дуже спрощено. Зокрема, впроваджено принцип декларативної подачі заяви, в тому числі і на медичну практику. Тобто суб’єкт господарювання подає нам відомості щодо стану матеріально-технічної бази, нормативно-правового забезпечення та кваліфікації персоналу, але ці дані не підкріплюються навіть копіями відповідних документів, у тому числі й документів щодо кваліфікаційного рівня. Виходить, що кредит довіри держави підприємцю — безмежний. Але будь-які кредити потрібно повертати — у даному разі високою відповідальністю суб’єкта підприємництва за свою діяльність. Насправді ж результати наших перевірок (планових та позапланових) не завжди підтверджують наявність такої відповідальності. Дуже часто ми переконувалися в тому, що, приміром, фахівець із терапевтичної стоматології використовує у своїй роботі ті методи, які може застосовувати хіба що стоматолог-хірург. Або ж стоматолог-ортопед застосовує методи, дозволені лише стоматологу-хірургу. До того ж іноді подаються недостовірні відомості щодо матеріально-технічної бази або нормативно-правового забезпечення. Ці аспекти також є дуже важливими, адже медичні стандарти або уніфіковані клінічні протоколи запроваджені в практику саме для того, щоб якість медичної допомоги була гарантованою. В той же час МОЗ не має можливості планово перевірити всі суб’єкти господарювання, які отримали ліцензію на медичну практику (на сьогодні в Україні їх близько 20 тисяч), зокрема і через відсутність у міністерства територіальних органів, які могли б здійснювати такі перевірки відповідно до вимог законодавства у цій сфері. ВЗ На місцях нічим зарадити неможливо? — У 2012 році Міністерство юстиції зареєструвало як нормативний правовий акт наказ, підготовлений МОЗ, про порядок контролю якості медичної допомоги, який вперше розповсюджується не тільки на юридичних осіб усіх форм власності, а й на фізичних осіб-підприємців. У ньому зазначено: місцеві органи управління охорони здоров’я на місцях можуть здійснювати контроль якості меддопомоги. Хоча лише МОЗ може перевірити дотримання Ліцензійних умов, видати чи анулювати ліцензію, управління на місцях, які цих повноважень не мають, можуть створити комісію для перевірки якості та обсягу меддопомоги у певному закладі, і за її результатами надати відповідну інформацію МОЗ, яке за потреби перевірить, чи мають місце порушення Ліцензійних умов. Таким чином, у певному ряді випадків ми спрямовуємо контроль туди, де можуть виникнути або виникають проблеми. Нині МОЗ напрацювало наказ про клініко-експертні комісії, їхню діяльність буде удосконалено через обов’язкове залучення до їх складу представників громадських організацій. Нещодавно в МОЗ відбулася зустріч із громадськими організаціями, де ми презентували всі наші пропозиції стосовно ліцензування та акредитації. Там були присутні і представники професійних лікарських асоціацій, усі, хто хоче співпрацювати з нами в цьому напрямку. ВЗ Що вже вдалося змінити? — По-перше, новими Ліцензійними умовами передбачено, що фізична особа-підприємець, тобто лікар, який має ліцензію МОЗ, може приймати до себе на роботу за трудовим договором не більше 10 осіб і лише фахівців його спеціальності, на яку видано ліцензію. До того лікар-стоматолог, наприклад, міг найняти на роботу акушера-гінеколога, ортопеда-травматолога тощо. Також лікар, який отримав ліцензію, повинен мати вищу кваліфікаційну категорію, тобто він зможе належним чином організувати і проконтролювати діяльність свого колективу. По-друге, хірургічні втручання відтепер можуть здійснюватися лише в закладах охорони здоров’я. Тобто, коли є юридична особа, то є й певна відповідальність — її несуть керівники закладів. По-третє, було змінено форми документів, які подаються на отримання ліцензії. Раніше більшість питань була пов’язана з юридичними аспектами: який заклад створено, яка нормативна база, то сьогодні ж зроблено акцент саме на наданні медичної допомоги. Суб’єкт, що має намір отримати ліцензію, повинен задекларувати, який саме вид медичної допомоги — вторинний, третинний тощо — він надаватиме. А також одразу вказати, які методи використовуватиме: профілактику, лікування, діагностику або ж хірургічні втручання. Якщо лікар апріорі за своєю кваліфікацією не може застосовувати, приміром, знеболення, але вказує, що має намір це робити, йому відмовлять. Ці дані нам допоможуть і під час перевірок на відповідність задекларованого тому, що відбувається на практиці. Такий підхід узгоджується з європейськими нормами, хоча, відверто кажучи, саме цей пункт Ліцензійних умов викликав чи не найбільше збурення серед ліцензіатів в Україні. У Європі ліцензіат, який порушує правила і займається тим, що йому не дозволено в межах його кваліфікації, несе за це повну відповідальність і більше ніколи не отримає ліцензію, особливо коли це призвело до погіршення здоров’я або смерті пацієнта. Ми напрацювали кілька проектів нормативно-правових актів, згідно з якими пропонуємо за умови погодження відповідних зацікавлених центральних органів виконавчої влади змінити перелік документів, що додаються до заяв на отримання ліцензії. Нині вони ще на етапі обговорення. ВЗ І яка реакція на нововведення? — Нові умови ліцензування викликали незадоволення багатьох. Адже досі цей сегмент послуг був зайнятий посередницькими структурами, які відтепер можуть залишитися без роботи. Нова редакція Ліцензійних умов опосередковано сприяє тому, щоб документи при поданні заяви на отримання ліцензії заповнював особисто керівник медичного закладу або фізична особа-підприємець. І якщо раніше ми отримували документи від різних заявників, заповнені «під копірку», та не мали відбою від посередників, то тепер ми бачимо в обличчя керівників медичних закладів або медичних працівників, які особисто заповнюють усі документи, ставлять свої підписи, тобто це ті люди, з якими ми працюватимемо, спільно розв’язуватимемо проблеми, спільно відповідатимемо за підвищення якості медичної допомоги, чого і вимагає процес ліцензування медичної практики як господарської діяльності. ВЗ А чи передбачено зміни в системі акредитації закладів? — Так. Нині акредитація — обов’язкова вимога, передбачена для всіх закладів охорони здоров’я (крім фармацевтичних у найближчі 2 роки) як постановою Уряду, так і Ліцензійними умовами. Однак статистика свідчить, що у нас акредитовано лише близько 16% закладів! Чи реально при такому «охопленні» оцінити рівень якості, матеріально-технічного забезпечення медичних закладів чи дотримання ними стандартів надання медичної допомоги? Звісно, ні. Для поліпшення ситуації МОЗ України розробило проект удосконаленого Порядку акредитації медичних закладів, де пропонується зробити її добровільною. Консультації з медичною громадськістю підтвердили: медичні заклади зацікавлені в проведенні медичного аудиту. Для цього передбачено залучення експертних установ — технічних експертів, спеціально навчених аудиторів, що зможуть зрозуміти й абсолютно чітко оцінити, яким чином використаний уніфікований клінічний протокол при тому чи іншому захворюванні, які критерії якості в закладі розроблені тощо. Ми пропонуємо результати акредитації кожного закладу зберігати в електронному реєстрі МОЗ, який оновлюватиметься онлайн (наприклад, відомостями про те, що заклад отримав нове устаткування, інформацією про кількість обстежених і пролікованих тощо). Це дасть змогу створити цілісну картину наших закладів. А під час запровадження медичного страхування в Україні це буде орієнтиром для їх вибору страховими кампаніями. Адже якщо колектив закладу дотримується всіх вимог, то він буде зацікавлений в акредитації і добровільно її ініціюватиме, а отже, зацікавить страховика як такий, що гарантує якість своєї роботи. Зазначена ініціатива МОЗ є однією з передумов для запровадження загальнообов’язкового медичного страхування і водночас — перехідним етапом до впровадження сертифікації медичних закладів відповідно до європейського досвіду. ВЗ Наскільки близькою до втілення є ідея незалежних центрів оцінювання якості медичної допомоги в Україні? — Планується створити мережу експертних установ, які здійснюватимуть оцінку медичних закладів на відповідність стандартам для проходження акредитації. Нині фахівці МОЗ відпрацьовують порядок проведення експертизи такими установами, а також вимоги до їх діяльності, кваліфікації персоналу, його кількості тощо. Відбір експертних організацій відбуватиметься на конкурсній основі, але лише серед тих, які відповідатимуть встановленим критеріям МОЗ України. Медичні заклади також матимуть право на вибір експертних установ. Нині до роботи в акредитаційних комісіях залучають здебільшого лікарів-практиків, що вносить певний суб’єктивізм у їхні оцінки (щоб не псувати стосунки із колегами). Аудит незалежною експертною установою дозволить нам отримати об’єктивну картину можливостей закладу. ВЗ Система звітності для оцінки якості роботи має велике значення. Але вона нині також недосконала… — У 2012 році МОЗ прийняло наказ, який «оновлює» перелік звітних форм. І ліцензіати мають їх заповнювати. Питання лише в тому, що це станеться, можливо, не так швидко, як того хотілося б. Більшість лікарів не знають про нові звітні форми, і тому узагальнена інформація, яка на сьогодні є в управліннях охорони здоров’я, м’яко кажучи, відрізняється від реального стану речей. Тому під час планових перевірок ми ставимо за мету не тільки вказати на недоліки, а й підняти рівень нормативних знань у ліцензіатів — він поки що недостатній. Тому в питанні навчання лікарів із цих питань розраховуємо і на допомогу фахових асоціацій. Зі свого боку ми готові брати в цьому активну участь і підтримувати асоціації в методичній, лекційній і семінарській роботі. Також ми запрошуємо фахові асоціації брати участь у перевірках наших комісій. ВЗ Фахівці активно працюють над пошуками досконалих індикаторів оцінки якості меддопомоги. Який із них вважається головним? — На сьогодні основним показником якісної меддопомоги в європейських країнах є задоволеність пацієнта. Під час перевірок ми також вважаємо найоб’єктивнішим критерієм відсутність скарг пацієнтів. Однак перевіряємо багато складових — яким чином проводилось лікування, які препарати застосовувалися, чи були проведені всі діагностичні обстеження, чи не було їх забагато і чи не мала місце поліпрагмазія, чи все це відповідало затвердженим протоколам і стандартам лікування. До речі, результати наших перевірок засвідчили: у державних та комунальних клініках, які підпорядковані управлінням охорони здоров’я ОДА, певним чином застосовують стандарти та протоколи надання медичної допомоги, затверджені МОЗ, велика ж кількість приватних установ, а ще більше фізичних осіб-підприємців їх не те що не дотримуються, а просто не знають. Усі аспекти потрібно аналізувати комплексно, оцінюючи за тими критеріями, які розробив для себе заклад. На жаль, ці критерії нині не є уніфікованими, тому на часі — їх уніфікація. ВЗ Наскільки дієвими є такі перевірки МОЗ? — За перший квартал 2013 року було здійснено 50 перевірок і з числа перевірених суб’єктів анульовано приблизно 50% ліцензій. Зокрема, кількість анулювань ліцензій через виявлення недостовірних даних у документах, які додавалися до заяви на отримання ліцензії, зросла з 1% у І кварталі 2012 р. до 17% — у І кварталі 2013 р. А кількість анулювань, спричинених невідповідністю Ліцензійним умовам, збільшилась на 37%. Такими суворими заходами ми закликаємо до відповідальності. Адже медицина — особлива сфера діяльності: будь-який невірний крок може коштувати життя людини. Як приклад — кричущий випадок, що стався у січні 2013 р. у Тернополі. Молода дівчина захворіла на вірусну інфекцію і потрапила в міську лікарню Тернополя. Коли виникла необхідність діагностичного обстеження (КТ) в лікарні швидкої медичної допомоги, хвору перевозили в непристосованому автомобілі, без кисневого балона (при тому що у неї було діагностовано дихальну недостатність третього ступеня!). Після обстеження дівчина померла прямо під кабінетом, тому що їй не вистачило кисню в балоні, який їй надали в лікарні. Також виявлено низку порушень у наданні медичної допомоги при перевезенні, обстеженні. Кабінет, у якому працював комп’ютерний томограф, належав приватному підприємцю, що обіймав керівну посаду в управлінні охорони здоров’я. Комісія МОЗ прийняла рішення про анулювання ліцензії згаданого приватного підприємця, і повірте, таке рішення далося непросто. Хоча його підтримала Державна служба України з регуляторної політики та підприємництва. Ми зверталися і до міської ради Тернополя, і до обласної адміністрації, щоб переглянути категорії всіх лікарів, які брали участь у лікуванні цієї пацієнтки, із проханням направити їх на атестацію в МОЗ. Вони проходять її відповідно до графіка, комусь категорію підтверджують, декому — ні. Ми відчули багато спротиву з боку міської влади під час перевірки цього випадку. Нам не завжди створюють належні умови для проведення об’єктивних перевірок. І в цьому випадку довелося направляти листи до Генпрокуратури України, щоб розібратися в тому, як надавалась медична допомога, як використовуються приміщення, які є комунальною, державною власністю, як проводиться розслідування цієї справи з боку місцевої прокуратури. Ми намагаємося робити все, щоб подібні випадки не повторювалися. Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
ТОЧКА ЗОРУ
Володимир КОРОЛЕНКО, заступник начальника управління лікувально-профілактичної допомоги Департаменту охорони здоров’я Київської ОДА, кандидат медичних наук 
Питання контролю якості медичної допомоги є одним із найбільш актуальних для діяльності вітчизняної охорони здоров’я. Нині воно регламентується наказом МОЗ України від 28.09.2012 № 752 «Про затвердження Порядку контролю якості медичної допомоги». Однак ключовому поняттю — «якість охорони здоров’я» — дано узагальнююче визначення, з якого випливає, що якість медичної допомоги — це надання медичної допомоги та проведення інших заходів щодо організації надання закладами охорони здоров’я медичної допомоги відповідно до стандартів у сфері охорони здоров’я. З цього приводу експерт із охороноздоровчого права І.Я. Сенюта відзначає наявність дисонансу між цим визначенням та визначеннями термінів «якість» і «медична допомога», наведеними у наказі МОЗ України від 20.07.2011 р. № 427 «Про затвердження Єдиного термінологічного словника (Глосарій) з питань управління якості медичної допомоги» та Законі України «Основи законодавства України про охорону здоров’я». Зазначений у назві наказу «порядок контролю якості медичної допомоги» насправді в ньому виписаний недостатньо. Досить схематично окреслені основні процедурні питання: яким чином компетентні органи здійснюватимуть контроль, як має бути організована робота клініко-експертних комісій чи медичних рад, як формуватимуться комісії, якими правами наділені заявники при розгляді скарг комісіями. Чітко визначено лише термін проведення клініко-експертної оцінки якості та обсягів медичної допомоги. Зовсім відсутнє в цьому наказі поняття «індикатори якості медичної допомоги». Інший нині чинний наказ МОЗ України від 02.11.2011 р. № 743 «Про затвердження індикаторів якості медичної допомоги» визначає їх лише для пілотних регіонів — не надаючи визначення та порядку оцінки якості за їх допомогою. Водночас клінічні індикатори — це ключова частина системи управління охороною здоров’я практично всіх країн ЄС, інших розвинених країн (Австралія, США). Зокрема, за визначенням Національної служби охорони здоров’я Великої Британії, «клінічний індикатор — це інструмент, за допомогою якого можна визначити можливі проблеми та/чи можливості для підвищення якості обслуговування пацієнтів або безпосереднього процесу лікування. При належному використанні індикатори можна застосовувати для порівняння варіантів надання аналогічних медичних послуг у різних закладах та для оцінки рівня цих послуг відносно національних стандартів. Індикатори можуть використовуватися як основа для оцінки сучасної практики та слугувати відправною точкою для початку процесу вдосконалення догляду за хворими». При подальшій розробці системи індикаторів якості медичної допомоги в Україні доцільно взяти до уваги загальновизнану міжнародну практику відмови від їх використання для прямих порівнянь та оцінок діяльності окремих закладів або регіональних органів охорони здоров’я. Використання індикаторів для прямого порівняння у вигляді «рейтингу», своєрідних «турнірних таблиць» є неконструктивним, оскільки може призвести до спроб фіктивно «покращити» результати своєї діяльності за допомогою маніпуляцій із показниками. Індикатори якості покликані слугувати ідентифікації можливих проблем та можливостей вдосконалення якості й повинні своєчасно привертати увагу до тих питань, де доцільно провести спеціальні дослідження або вжити заходів щодо вдосконалення якості. Важливим моментом у здійсненні контролю є його незалежність. Це частково передбачено чинним наказом МОЗ, що передбачає як внутрішній контроль силами закладу охорони здоров’я чи створеної в ньому медичної ради, так і зовнішній контроль з боку органів державної виконавчої влади. Водночас найвищою інстанцією зовнішнього контролю залишається Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України, внаслідок чого МОЗ контролює саме себе. Тому, можливо, оптимальним варіантом було б виокремити цей підрозділ, надавши йому статус Державної служби і підпорядкувавши безпосередньо Кабінету Міністрів України, та сформувати відповідні територіальні підрозділи. Ніна КОЛЯДЕНКО, доктор медичних наук, доцент 
Важливою проблемою оцінки якості медичної допомоги є розуміння сутності критеріїв успішності діяльності медичного закладу. Річ у тім, що статистичні показники захворюваності, смертності, рівня матеріально-технічної забезпеченості закладів охорони здоров’я тощо є узагальненими, знеособленими. Тобто, вони дають лише загальне уявлення про стан здоров’я населення, що можна розглядати як опосередкований результат діяльності медичних закладів. А от оцінити кваліфікаційний рівень, професійні та особистісні якості конкретних лікарів і медичних сестер, задоволеність окремого клієнта наданою йому медичною послугою на основі таких критеріїв неможливо. Водночас від керівників закладів охорони здоров’я вимагають стандартизованих показників звітності, яку традиційно використовують для оцінки діяльності закладу. І виникає поширений у вітчизняній медицині парадокс, коли, наприклад, поліклініку оцінюють не за її профілактичною діяльністю (рівень здоров’я населення на дільниці є задовільним, люди хворіють рідко, отже, менше звертаються до лікарів), а за кількістю відвідувань (що навпаки свідчить про збільшення захворюваності). Серед складових якісної медичної допомоги — її доступність, своєчасність, адекватність, фаховість, економічність і клієнтоцентрованість, котра має бути визначальним критерієм якості. Для того, щоб оцінити, наскільки в процесі надання медичних послуг дотримано принципу клієнтоцентрованості та чи ставиться лікар (або фахівець мультидисциплінарної команди) до пацієнта як до особистості, пропонується визначати баланс між спрямуванням послуг на пацієнта або на заклад охорони здоров’я. При підході, спрямованому на заклад охорони здоров’я, пріоритетом є поліпшення показників звітності. За такого підходу фахівець вважає своїм завданням надання послуги як такої, без урахування особистісних особливостей пацієнта. Він керується стереотипними уявленнями про соціальну неспроможність пацієнтів, намагаючись виконувати інструкції та постанови, а схвалення керівництва для нього важливіше, ніж успішність лікування та задоволення інтересів хворого. Якщо ж підхід до надання медичних послуг спрямований на людину, то кожен пацієнт сприймається лікарем як найбільша цінність. У такому випадку формуються партнерські відносини на основі толерантного ставлення, порозуміння, уваги до переживань та очікувань пацієнта. Свою професійну діяльність лікар розуміє як служіння людям, а її успішним результатом вважає досягнення пацієнтом бажаної якості життя.
