Відомо, що загальна структура дитячої захворюваності змінюється здебільшого в гірший бік, і патології, які донедавна зустрічалися рідко або тільки у дорослих, раптово стають проблемою педіатричної практики. Особливо небезпечною така ситуація є стосовно невідкладних станів.
Зокрема, вчені відзначають збільшення випадків шлунково-кишкових кровотеч у дітей: цей стан розвивається досить стрімко, і його прогноз значною мірою залежить від професіоналізму лікаря-педіатра, який повинен не тільки розпізнати небезпечний для життя діагноз, але й вжити відповідні заходи.
Понад 200 причин шлунково-кишкових кровотеч
На жаль, часто неможливо зрозуміти, що саме призвело до шлунково-кишкової кровотечі. На сьогодні виділяють близько 200 можливих причин, і нерідко серйозніший синдром залишається без визначення етіології. Проте більшість спеціалістів провідну роль у розвитку загрозливого стану відводять печінковій портальній гіпертензії. Цій патології властива кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу. Часто вона буває профузною і швидко призводить до геморагічного шоку.
Причини розвитку портальної гіпертензії
Серед причин розвитку портальної гіпертензії в дитячому віці виділяють:
- вроджені аномалії розвитку ворітної вени;
- блокади або тромбоз ворітної вени — пупковий сепсис, омфаліт, катетеризацію пупкової вени в період новонародженості (Леонтьєв А., 2006);
- цироз печінки;
- синдром Бадда-Кіарі.
Але у 50% дітей визначити причину портальної гіпертензії не вдається.
Ризик кровотечі в перші 2 роки після встановлення діагнозу складає 30%. Частота рецидивів кровотеч може сягати 90%, і смертність при повторних кровотечах збільшується в кілька разів.
Шлунково-кишкова кровотеча: симптоми
Що стосується симптоматики, то класична картина кровотечі складається з тріади симптомів — кривавої блювоти (гематемезис), дьогтеподібного чорного випорожнення (мелена), судинного колапсу. Кривава блювота і чорне випорожнення зазвичай пере-дують загальним проявам кровотечі. Рідко спостерігається зворотна картина, коли загальні ознаки превалюють над зовнішніми. Це буває у дітей із захворюваннями гастродуоденальної зони та стравоходу, коли має місце порівняно невелика за обсягом, але тривала за часом кровотеча.
І кривава блювота, і кров у випорожненні можуть бути єдиною ознакою кровотечі зі шлунково-кишкового тракту. Одночасне їх поєднання спостерігається у кожної третьої дитини. Виникає блювота, а через 1-2 дні — мелена. Така послідовність появи зовнішніх симптомів кровотечі властива для дітей із виразковою хворобою, ерозивно-геморагічним гастродуоденітом і, знову ж таки, портальною гіпертензією.
Однак, не виключається і зворотна послідовність: спочатку — мелена, потім — блювота з кров’ю. Це може свідчити про тривалу або рецидивуючу кровотечу і бути несприятливою прогностичною ознакою. Кривава блювота як симптом кровотечі спостерігається у 50% дітей, мелена — у 65%.
Діагностика кровотечі зі шлунково-кишкового тракту
Для діагностики кровотечі зі шлунково-кишкового тракту важливе безпосереднє обстеження дитини. На висоті кровотечі або відразу після неї звертає на себе увагу м’язове напруження передньої черевної стінки. Більшою мірою м’язовий захист визначається в епігастрії. Глибока пальпація живота неможлива. Відзначається позитивний симптом Менделя.
При пенетрації і перфорації, зазвичай у дітей з виразковою хворобою, хворі приймають вимушене положення — на боці, підібгавши ноги; на животі; на колінах з опущеною головою. Стан дітей важкий. Вони стогнуть, змінюють позу, не звертають уваги на оточуючих, відмовляються від прийому їжі, рідини. З’являється тахікардія, потім знижується артеріальний тиск.
Зволікання ціною в життя
Оскільки на шлунково-кишкову кровотечу в дитячому віці як розповсюджену проблему почали звертати увагу тільки тепер, особливого значення набуває алгоритм лікування, що ґрунтується на успішному досвіді колег. Зокрема, на базі кафедри дитячих хвороб факультету післядипломної освіти Запорізького державного медичного університету протягом трьох років проводилося дослідження за участю 23 хворих, результатом якого став пакет рекомендацій щодо невідкладних заходів під час цього синдрому.
«На жаль, у 18% дітей не вдалося встановити не тільки причину гострої кровотечі, але й її локалізацію — під час надходження стан усіх пацієнтів оцінювався як важкий. За рахунок вираженої крововтрати в однієї дитини діагностовано геморагічний шок 3 ступеня, ще в однієї — 2 ступеня, в інших дітей — 1 ступеня. Усім хворим одразу при надходженні проводилася інфузійна терапія. У першу чергу — кристалоїдами, але 56% дітей потребували колоїдних препаратів, зокрема, на основі гідроксиетилкрохмалю. Трансфузія свіжозамороженою плазмою у разовій дозі 10-20 мл/кг проводилася при передбачуваній крововтраті вище 20% або при порушенні гемокоагуляційних показників за результатами коагулограми», — розповідає Ганна Давидова, кандидат медичних наук, асистент кафедри дитячих хвороб факультету післядипломної освіти Запорізького державного медичного університету.
За її словами, основне завдання інфузійної терапії при шлунково-кишковій кровотечі у дітей — стабілізація гемодинаміки, а саме доведення показника артеріального тиску до нижньої межі вікової норми. Центральний венозний тиск має бути до 30-40 мм вод. ст.
«По досягненню цих показників ми значно урізали обсяг інфузійної терапії, проводили її тільки в режимі фізичних потреб. Адже при підвищенні артеріального тиску зростає вірогідність відриву сформованого тромбу. Тому в таких дітей рекомендується дотримуватися рестриктивного режиму інфузійної програми. Ще одним зав-данням інфузійної терапії було досягнення стабільних гемоконцентраційних показників. Гемоглобін повинен бути не менше 100 г/л при кровотечі, яка триває, і не менше 80 г/л — після її зупинки, Ht (гематокрит) — 30-35%. З цією метою ми проводили трансфузію одногрупної еритроцитарної маси або еритроцитів додатково в розчині з терміном зберігання не більше 3 діб. І третім завданням терапії було досягнення адекватних показників кислотно-основного стану, тобто припинення ацидозу», — ділиться Г. Давидова.
Також у комплекс заходів входила місцева терапія у вигляді промивання шлунка холодним фізрозчином з додаванням епсілон-амінокапронової кислоти. Застосовувалися антациди та антисекреторні препарати, гемостатична терапія, антифібринолітичні засоби. При наявності в анамнезі портальної гіпертензії на перший план виходили внутрішньовенні вазоконстрикторні пептиди. Після стабілізації гемодинамічних показників за показаннями проводилася хірургічна корекція дітям з абдомінальною хірургічною патологією. Таким пацієнтам, а також дітям, які потребували утримання від їжі більше 48 годин, проводилося парентеральне харчування: протягом першої доби — двокомпонентне (білки та вуглеводи), у подальшому для частини хворих — трикомпонентне, з помірним додаванням ліпідів.
«При парентеральному харчуванні приріст рівня білка складав у середньому 17% від мінімальної кількості, тоді як у контрольній групі здорових пацієнтів приросту практично не було. Після ентерального навантаження діти отримували харчування, яке відповідало дієті Мейленграхта. У дітей із кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу у 70% випадків ми обійшлися консервативною терапією. Трьом пацієнтам проводилася фіброезофагоскопія зі склерозуванням вен стравоходу. Таке лікування виявилося досить ефективним», — відзначає Г. Давидова.
У лабіринті запитань
Звичайно, шлунково-кишкова кровотеча, як гостра, так і хронічна, — дуже велика проблема для лікаря. По-перше, відсутні уніфіковані підходи до її лікування, і залишається сподіватися лише на поради досвідчених колег. По-друге, висока варіативність причин і складність діагностики заважають адекватній терапії. Ряд патологій, що можуть ускладнюватися шлунково-кишковою кровотечею, донедавна взагалі не були відомі в педіатричній практиці, через що вони своєчасно не розпізнаються і діти не отримують необхідної спеціалізованої допомоги в той час, коли не можна гаяти ані хвилини. Нерідко терапія шлунково-кишкової кровотечі потребує мультидисциплінарного підходу. Але драма полягає в тому, що навіть десятки спеціалістів не можуть з’ясувати, що саме спричиняє синдром і як зупинити патологічний процес. Тому вся надія — на подальший пошук ефективних методів профілактики й лікування, які, можливо, з часом розгадають цю смертельну загадку.
У статті використані матеріали науково-практичної конференції «Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією».
Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»
