Медична спільнота б’є на сполох: на сьогодні у світі спостерігається пандемія дефіциту вітаміну D — 30-50% населення Європи і США, на жаль, страждають від недостатності цієї важливої речовини. Яка ситуація у країнах пострадянського простору, зокрема в Україні, доводиться лише гадати, але навряд чи благополучніша.
Те, що увага медичної спільноти останнім часом прикута до вивчення вітаміну D, не дивно. Він є унікальним гормоном, оскільки може утворюватися в шкірі під впливом сонячних променів. Існує дві форми вітаміну: D2 та D3 (останній синтезується в шкірі та міститься в рибі жирних сортів). Комерційно доступний вітамін D3 синтезується з попередника холестерину — 7-дегідрохолестеролу, що міститься в шкірі. Крім того, він утворюється з ланоліну. Обидві форми вітаміну D використовують для збагачення харчових продуктів і створення вітамінних добавок.
Активний метаболіт вітаміну D — кальцитріол має у 100 разів більшу спорідненість до рецептора вітаміну D, ніж кальцидіол (25 (OH) D). Зв’язуючись із рецептором вітаміну D, він обумовлює зміну транскрипції на рівні всього геному. Велика кількість рецепторів вітаміну D в різних тканинах організму пояснює багатогранність дії кальцитріолу на розвиток різних патологій і запобігання їм.
Визначення дефіциту вітаміну D склалося історично. Згідно з недавніми рекомендаціями Інституту медицини Національної академії наук США (Institute of Medicine – IOM), дефіциту вітаміну D відповідає вміст 25 (OH) D менше 20 нг/мл. Недостатність вітаміну D була визначена як рівень 25 (OH) D 21-29 нг/мл.
Відповідно до цих даних, 20-100% чоловіків і жінок літнього віку в США та Канаді страждають на дефіцит вітаміну D. Така сама ситуація характерна для країн Європи. Наприклад, у Латвії було проведено два цікаві дослідження. У них використовували анонімні дані двох латвійських лабораторій, у яких можна визначити рівень вітаміну D або вітаміну 25 (OH) D в крові. В електронних базах даних лабораторій були відібрані повнолітні (віком понад 18 років) жителі Латвії (7869 осіб). Усі отримані показники проаналізували за допомогою комп’ютерної програми для розрахунку медичної статистики. За результатами дослідження середній рівень вітаміну D незалежно від статі становив 20,1 нг/мл (у жінок — 20,2 нг/мл, у чоловіків — 19,4 нг/мл). Це свідчить, що у 53% пацієнтів виявлено дефіцит вітаміну D.
У зв’язку з типовою ситуацією для більшості країн світу складено практичні рекомендації, розроблені цільовою групою підкомітету з клінічних рекомендацій Американського товариства ендокринологів на основі даних двох систематичних оглядів літератури з використанням єдиних позначень сили рекомендацій і якості доказів системи GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation system), заснованих на принципах доказової медицини. Вони розраховані на всіх практикуючих лікарів.
Рекомендація 1. Для розвитку максимально здорової кісткової тканини потреба у вітаміні D у дітей віком до 1 року становить не менше 400 МО/добу (МО = 25 нг), а в дітей віком 1 рік і старших — не менше 600 МО/добу.
Факторами ризику дефіциту вітаміну D і розвитку рахіту в дитини є вигодовування груддю без вживання добавок вітаміну D, темна пігментація шкіри і дефіцит вітаміну D у матері. Грудне молоко і незбагачене коров’яче молоко містять дуже мало вітаміну D. Тому немовлята, вигодовані тільки грудним молоком, схильні до дефіциту вітаміну D, особливо взимку, коли організм їх і матерів не може виробляти достатньої кількості цього мікроелементу внаслідок недостатності сонячного світла. Вміст вітаміну D у грудному молоці та молозиві невеликий: у середньому 15,9±8,6 МО/л. Навіть при споживанні жінками 600-700 МО вітаміну D на добу його вміст у молоці становить лише 5-136 МО/л. Згідно з попередніми даними тільки в разі отримання жінкою в період лактації 4000-6000 МО вітаміну D на добу дитині з грудним молоком передається достатня його кількість.
У Фінляндії в дітей, які отримували не менше 2000 МО/добу вітаміну D протягом першого року життя, ризик розвитку цукрового діабету 1-го типу в наступний 31 рік знижується на 88%, при цьому про випадки токсичності не повідомлялося.
Вітамін D впливає на імунну систему дитини: фундаментальні і клінічні дослідження вказують, що він стимулює поділ регуляторних Т-лімфоцитів, формування Th2-опосередкованого профілю імунної відповіді, перешкоджає створенню Th17-опосередкованого прозапального профілю імунної відповіді, пригнічує диференціювання В-клітин у плазматичні клітини, а також утворення антитіл В-клітинами. У дихальних епітеліальних клітинах вітамін D сприяє синтезу інгібітора білка NF-κb, що обумовлює противірусний й імуномодулювальний ефекти γ-інтерферону. Згідно з клінічними даними в разі призначення вітаміну D з метою лікування рахіту діти, які часто страждали на респіраторні захворювання, ставали стійкішими до респіраторно-вірусної інфекції й швидше одужували.
Рекомендація 2. В осіб віком 19-50 років потреба у вітаміні D становить не менше 600 МО/добу для забезпечення максимального здоров’я кісткової і м’язової тканин. Для підвищення рівня 25 (OH) D у крові стабільно вище 30 нг/мл може знадобитися доза вітаміну D не менше 1500-2000 МО/добу.
Ця вікова група зазнає ризику дефіциту вітаміну D через зменшення часу перебування поза приміщеннями та застосування інтенсивних сонцезахисних засобів. Але лише деякі дослідження були присвячені оцінці потреби таких осіб у вітаміні D. У великому популяційному дослідженні NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey III) за участю 13 432 осіб різної етнічної та расової приналежності двох вікових груп (20 і 49 років) було визначено межове значення для оптимального вмісту 25 (OH) D і щільності стегнової кістки. У 67 представниць європейської раси і 70 темношкірих жінок у пременопаузі показники вмісту 25 (OH) D у сироватці свідчили про його недостатність або дефіцит.
Рекомендація 3. Особам віком 50-70 років і більше для збереження максимально здорового стану кісток і м’язів потрібно як мінімум 600 і 800 МЕ/добу вітаміну D відповідно. Однак для досягнення рівня 25 (OH) D у крові вище 30 нг/мл може знадобитись додатковий прийом цього вітаміну в дозі не менше 1500-2000 МО/добу.
Задоволення потреби осіб віком понад 51 рік у вітаміні D в основному залежить від перебування на сонячному світлі. Носіння закритого одягу і використання сонцезахисних засобів на відкритих ділянках шкіри, а також зниження кількості цього вітаміну, одержуваного зі збагаченим молоком, збільшує ризик його дефіциту. Крім того, з віком знижується здатність шкіри виробляти вітамін D3. Усупереч припущенням про те, що під час старіння може зменшуватися поглинання в кишечнику вітаміну D, отриманого з їжею, результати досліджень довели: старіння не впливає на поглинання вітаміну D у фізіологічних і фармакологічних дозах!
Нещодавно закінчилося перехресне обсерваційне міжнародне епідеміологічне дослідження факторів ризику недостатності вітаміну D за участю 2589 жінок у постменопаузі, які страждають на остепороз, із 18 країн світу. Його результати свідчать про незадовільну кількість вітаміну D у 63,9% жінок у постменопаузі (рівень 25 (ОН) D у сироватці крові — нижче 30 нг/мл). Найбільша поширеність недостатності вітаміну D встановлена у жінок у країнах Середнього Сходу (81%, зокрема в Лівані — 87,9%), Азії (71,4%), а також в Австралії (60,3%). У країнах Європи цей показник становить 57,7%, Латинської Америки — 53,4%. Нижчі рівні були зафіксовані тільки в представниць Північної Кореї (17,6 нг/мл), тоді як у країнах Європи він варіює від 23,4 нг/мл (Велика Британія) до 30,9 нг/мл (Швеція). У результаті дослідження визначено фактори ризику недостатності вітаміну D, що пояснюють високий рівень поширеності цього стану в жінок із країн Середнього Сходу. До них належать: расова приналежність (азіати), проживання в неекваторіальних географічних широтах, індекс маси тіла (ІМТ) більше 30 кг/м2, вживання харчових добавок з вітаміном D у низьких дозах, низький рівень освіти, особливості національної культури (закритий одяг).
У проведеному нещодавно в Німеччині дослідженні M. Priemel et al. (2010) з метою визначення структурних гістоморфометричних параметрів, включаючи характеристики остеоїдної тканини, були проаналізовані 675 біоптатів клубового гребеня 401 чоловіка та 270 жінок (середній вік — 68,2 року). Вчені дійшли висновку, що для підтримки здоров’я кісткової тканини доза вітаміну D у поєднанні з достатнім споживанням кальцію має забезпечувати мінімальний пороговий рівень 30 нг/мл 25 (OH) D у крові.
У кількох подвійних сліпих дослідженнях за участю осіб старшого віку, які вживали вітамін D у дозі 400 МО/добу, було показано, що рівень 25 (OH) D у них є недостатнім. У пацієнтів, які отримують додатково 400-1000 МО вітаміну D на добу, спостерігали значне зниження кісткової резорбції. У проведеному у Франції рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні за участю жінок літнього віку, які вживали препарати кальцію і вітамін D у дозі 800 МО/добу, значно зменшилася частота вертебральних і невертебральних переломів.
Результати найбільшого сучасного метааналізу (HA), присвяченого ефективності профілактики переломів за даними високоякісних подвійних сліпих досліджень, свідчать: прийом вітаміну D у високих дозах 482-770 МО/добу (з урахуванням прихильності до лікування) сприяв зниженню частоти переломів як в осіб похилого віку, що проживають за межами спеціалізованих медустанов (на 29%), так і в пацієнтів таких закладів (на 15%). Ефективність такої профілактики не залежала від додаткового прийому препаратів кальцію; частота переломів знижувалася на 21% і в осіб, котрі вживали тільки вітамін D, і в тих, хто отримував додатково препарати кальцію.
Рекомендація 4. Вагітним потрібно не менше 600 МО/добу вітаміну D, а для підтримки рівня 25 (OH) D у крові вище 30 нг/мл може знадобитися мінімум 1500-2000 МО/добу.
У першому і другому триместрах вагітності розвивається більшість органів і систем плода та закладається колагенова матриця скелета. В останньому триместрі починається його кальцифікація, що обумовлює збільшення потреби в материнському кальції. Цей попит задовольняється за рахунок посилення вироблення 1,25 (OH) 2D у нирках вагітної та плаценті. Концентрація циркулюючого 1,25 (OH) 2D поступово зростає протягом першого і другого триместрів за рахунок збільшення вмісту вітамін D-зв’язуючого білка в крові жінки. Однак рівень вільного 1,25 (OH) 2D, що відповідає за підвищення кишкової абсорбції кальцію, зростає лише протягом третього триместру вагітності. У вагітних — високий ризик розвитку дефіциту вітаміну D, що підвищує небезпеку виникнення прееклампсії та показань до проведення кесарського розтину. Добова доза вітаміну D 600 МО не ліквідує його дефіциту у вагітних. Вони повинні щодня одержувати як мінімум 400 МО вітаміну D з препаратами, що містять не менше 1000 МО цього мікроелемента.
Рекомендація 5. Дітям і дорослим, які страждають на ожиріння, вживають протисудомні препарати, глюкокортикоїди, протигрибкові (наприклад, кетоконазол) і антиретровірусні препарати, для задоволення потреби у вітаміні D необхідно отримувати його в дозах, що як мінімум у два-три рази перевищують звичайні для їх вікової групи.
У дорослих пацієнтів з ожирінням (ІМТ > 30 кг/м2) — високий ризик дефіциту вітаміну D, оскільки жир депонує жиророзчинні вітаміни. Коли дорослі пацієнти з ожирінням зазнавали впливу штучного сонячного випромінювання або отримували перорально дозу вітаміну D 250 000 МО, рівень його в їх крові підвищувався не більше ніж на 50% порівняно з особами, котрі не страждають на ожиріння. У пацієнтів, які приймають глюкокортикоїди, протисудомні або антиретровірусні препарати, підвищений ризик дефіциту вітаміну D, оскільки ці засоби сприяють зростанню катаболізму 25 (OH) D.
Рекомендація 6. Допустима верхня межа вмісту вітаміну D, яку не слід перевищувати без медичного спостереження, має становити 1000 МО/добу для дітей до 6 місяців, 1500 МО/добу для малюків від 6 місяців до 1 року, щонайменше 2500 МО/добу для дітей віком 1-3 роки, 3000 МО/добу — віком 4-8 років, до 4000 МО/добу для всіх осіб віком понад 8 років.
Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
