Патології біліарного тракту у дітей та підлітків мають свої особливості, через що виникають проблеми з їх діагностикою. Останнім часом ученим вдалося встановити ці особливості, що допоможе ранньому виявленню, а інколи й профілактиці згаданих захворювань. Про це розповідає лікар-гастроентеролог вищої категорії, кандидат медичних наук, доцент кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології Харківської медичної академії післядипломної освіти Олена ШУТОВА.

Передумови і причини виникнення патології біліарного тракту в дитини

Про сучасний стан речей: декілька фактів, що вражають

Проблема біліарної патології залишається актуальною через значну поширеність.

Біліарна патологія, з одного боку, доволі добре вивчена, а з іншого — у педіатричній практиці повсякчас виникають нові питання, що потребують додаткових роз’яснень. 

Сьогодні ми все більше уваги приділяємо обмінно-запальним захворюванням біліарного тракту, таким як холестероз, поліпоз жовчного міхура (жовчнокам’яна хвороба, ЖКХ) та іншим. І ми маємо більше запитань, аніж відповідей, щодо цієї групи захворювань.

Звичайно ж, біліарна патологія, приміром, ЖКХ — проблема не тільки медична, а й соціальна як у загальній популяції, так і в дитячій:

• за останні 40 років захворюваність подвоїлася у дітей віком 10 років (!)
• близько 10-20% населення земної кулі страждають на ЖКХ
• частота ЖКХ у дітей в Україні становить 0,28? на 1000

Знак питання — не помилка, адже ми не знаємо точної цифри, оскільки діти потрапляють до медичної статистики вже на стадії появи каменів у жовчному міхурі. Уявлення про кількість пацієнтів з І стадією захворювання можна скласти лише за зверненнями до спеціалізованих медичних центрів.

Дані з інших країн світу також невтішні:

• у Великій Британії останнім часом почастішали випадки холецистектомій у дитячому віці (з 0,78 у 1997 році до 2,7 на 100 000 у 2012-му) у дітей ≤ 16 років;
• у Канаді загальна частота холецистектомій у пацієнтів віком до 18 років збільшилася з 8,8 на 100 000 в 1993-му до 13,0 у 2012 році;
• у дітей збільшилася частота холецистектомій на 21% (за даними ретроспективного дослідження, проведеного в США).

В кожному конкретному випадку ЖКХ потрібно ухвалювати рішення відповідно до індивідуальних показників пацієнта. З року в рік кількість пацієнтів, яких оперують по всьому світу, значно збільшується. А це означає, що і в Україні можна спрогнозувати таку саму ситуацію.

Що треба знати про обмінно-запальні захворювання біліарного тракту 

Захворювання цієї групи пов’язані з порушенням обміну холестерину:

• холестеринові камені в жовчному міхурі виявляють у більше ніж 80% пацієнтів із ЖКХ;
• епідеміологічний приріст у дитинстві може бути пов’язаний зі зростанням поширеності ожиріння, малорухомим способом життя, діабетом та ранньою вагітністю;
• статистично підтвердженим є зв’язок утворення каменів у жовчному міхурі з іншими метаболічними порушеннями — інсулінорезистентністю, ожирінням, цукровим діабетом 2-го типу, неалкогольною жировою хворобою печінки та метаболічним синдромом;
• спадковість обумовлює підвищений ризик утворення каменів у жовчному міхурі, але певні зовнішні фактори, такі як нераціональна дієта, низька фізична активність, вплив хімічних речовин (важких металів або пестицидів), можуть відігравати додаткову, але значущу роль.

Гепатобіліарна патологія в дітей: захворювання дитячого віку — ранні маркери патології дорослих

Цей вид патології завжди пов’язаний із холестазом і проявами дисліпідемії певного ступеня — як лабораторного, так і клініко-лабораторного синдрому.

Коли лікар виявляє синдром дисліпідемії в дитини, то, звичайно ж, у нього виникають запитання, чи це:

• лише лабораторний транзиторний синдром;
• які ще симптоми захворювання наявні у пацієнта;
• як сформулювати діагноз;
• яку тактику ведення обрати;
• необхідна терапія чи досить спостереження після корекції дієти та режиму;
• якщо лікувати, то які підходи до терапії обрати?

До захворювань біліарного тракту, що асоціюються з порушенням обміну холестерину, належать:

• біліарний сладж (і не лише як прояв ЖКХ);
• холестероз;
• холецистолітіаз.

Але, виявлені зміни можуть бути ранніми ознаками не тільки обмінно-запальних захворювань жовчовивідної системи, але й інших захворювань, які асоційовані з порушеннями обміну холестерину:

• ожиріння;
• метаболічний синдром;
• неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП);
• цукровий діабет та інше.

«Нові» педіатричні проблеми

Якщо розглянути проблеми вказаної патології, то отримаємо таку картину.

По-перше, вторинність патології. Як правило, у таких пацієнтів є й інші проблеми зі здоров’ям, що стосуються не тільки органів травлення.

По-друге, стадійність розвитку патології. Адже функціональні розлади й мінімальні клінічні симптоми — це тільки перший крок до прогресуючого перебігу патології і формування обмінно-запальних хвороб у понад половини дітей.

По-третє, пізня діагностика захворювання. Ще більше прикро через те, що насправді лікарі добре вміють вчасно купірувати й у такий спосіб запобігти прогресуючому перебігу захворювання.

По-четверте, ранній вік пацієнта. Відомо, що сьогодні навіть у дітей першого року життя виявляють обмінно-запальні захворювання, у тому числі ЖКХ. Ми часто отримуємо такі повідомлення від колег по всій Україні.

На жаль, є діти, які народжуються із ЖКХ, як і такі, хто набуває її в перші роки життя.

Але нині з’являються й так звані «нові» проблеми. Так, наприклад, раніше ніколи не йшлося про холестероз жовчного міхура, натомість тепер спостерігаємо навіть одиничні випадки поліпозу жовчного міхура.

Сучасна класифікація жовчнокам’яної хвороби відображає стадійність її формування

I стадія – початкова, або передкам’яна

А. Густа неоднорідна жовч

Б. Формування БС

• • • З наявністю мікролітів
    • З наявністю замазкоподібної жовчі
    • Поєднання замазкоподібної жовчі з мікролітами

II стадія – формування жовчних каменів

III стадія – хронічний рецидивний калькульозний холецистит

IV стадія – ускладнення

Позитивним моментом є те, що провідними в структурі захворювань все ще лишаються функціональні розлади біліарного тракту.

Непокоїть те, що запальні захворювання та ЖКХ наразі трапляються з майже однаковою частотою. Тож зараз у фокусі уваги — група обмінно-запальних захворювань.

Взаємозв’язки захворювань біліарного тракту

Численні зв’язки холепатій свідчать про те, що всі ці захворювання взаємопов’язані між собою, що й обумовлює складність біліарної патології.

Усі стадії розвитку патології (аномалії розвитку, дисфункції, запальні захворювання) зрештою, ізольовано або в комплексі, призводять до обмінних захворювань, які супроводжує:

• дисхолія;
• дискринія;
• літогенна жовч.

При цьому ймовірніший прогноз — холестероз, біліарний сладж та його персистенція, ЖКХ і, на жаль, ускладнений перебіг цих захворювань.

4 кроки для встановлення діагнозу

Крок 1. Анамнез (часто анамнестичні дані дають змогу запобігти розвиткові патології в дитини)

Крок 2. Клінічні синдроми

Крок 3. Інструментальні методи (теоретично в арсеналі лікаря є багато інструментів для діагностики, насправді ж, як правило, обмежуються УЗД як достатньо чутливим та інформативним методом)

Крок 4. Лабораторна діагностика (клінічний та біохімічний аналізи крові з визначенням ліпідного профілю та інших показників ліпідного обміну).

Вивчаючи проблеми ЖКХ та обмінно-запальних захворювань, дослідники повсякчас підтверджують наявність високого ризику успадкування цієї патології. Зокрема, наша кафедра володіє патентом «Спосіб виявлення осіб високого ризику щодо несприятливого перебігу патології гепатобіліарного тракту в дитячому віці» (автори: О.Ю. Білоусова, О.В. Шутова, Н.В. Павленко).

Клінічні синдроми біліарної патології — диспептичний, астеновегетативний, больовий, синдром холестазу та хронічної інтоксикації добре відомі, але не завжди достатньо лише клінічної картини для встановлення діагнозу. Інколи проведення УЗД та лабораторної діагностики є необхідним для остаточного формулювання діагнозу.

УЗ-скринінг патології біліарного тракту

Сьогодні застосовують комплекс інтраскопічних досліджень, що доповнюють одне одного:

• Ультрасонографія — скринінг-метод для виявлення додаткових включень і оцінки структури та функції жовчного міхура.
• МРТ – оцінка анатомо-топографічного стану ЖВШ, включно з внутрішньопечінковими жовчними ходами; диференціювання включень: камінь, поліп, кіста, холестероз, холецистит.
• ДГБСТ — сцинтиграфія гепатобіліарної системи — не є рутинним методом, виконується для визначення функціональної здатності печінки, жовчного міхура та сфінктерів жовчовивідної системи.

Декілька фактів у якості резюме

• Захворювання біліарної системи в дітей — одна з найпоширеніших патологій дитячого віку.
• Сьогодні намітилася тенденція до збільшення частоти випадків холепатій у цілому, що визначає актуальність проблеми.
• Спостерігають збільшення частки обмінно-запальних захворювань у структурі біліарної патології.
• Складність ведення пацієнтів полягає в тому, що у понад 70% дітей із біліарною патологією реєструють коморбідні стани.

Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»