Нещодавно робоча група фахівців передала на попереднє обговорення до Верховної Ради створений нею проект Концепції розвитку служби трансплантології України. Хоча проект передбачає багато змін, зокрема у структурі служби, системі координації її напрямків тощо, найбільше суперечок розгорнулося навколо пропозиції змінити чинну презумпцію незгоди на презумпцію згоди у ст. 16 Закону про трансплантацію. Багато фахівців стверджують, що саме ця законодавча норма здатна дати зелене світло подальшому розвитку вітчизняної трансплантології. Їх опоненти — проти, оскільки вважають, що наше суспільство у своїй переважній більшості не готове до цього. А успіхи трансплантології залежать не лише від букви закону. Зрештою, всі погоджуються, що ця галузь відкриває не лише дивовижні перспективи, а й створює чимало правових і моральних перипетій — із часу першого пересадження серця у 1967 році і донині. Найневиправніші песимісти переконані, що сумніви стосовно гуманності вилучення органів у людини зникнуть лише з настанням «золотого віку» трансплантології, коли органи для пересадження вирощуватимуть штучно. А поки галузь перебуває у «середньовіччі», існуватиме недовіра населення до благих намірів медицини. Втім не можна піддати сумніву добру волю конкретної людини, яка свідомо дає прижиттєву згоду стати донором органів після своєї смерті. Саме на таких людях тримається трансплантологія у країнах, де оголосити себе потенційним донором органів — особлива честь. У наших громадян згадка про органне донорство викликає дещо інші асоціації, передусім — страх стати жертвою «чорних трансплантологів», про яких у нашій країні говорять набагато частіше, ніж про успіхи галузі. Як змінити ситуацію? Силою закону чи силою виховання? І чи не перекладає держава відповідальність за кризу в галузі на плечі «несвідомих» громадян замість того, щоб кинути всі зусилля, передусім фінансові, на її розвиток, як це роблять усі цивілізовані країни?
ОЛЕКСАНДР НИКОНЕНКО: ЧОРНА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЯ В УКРАЇНІ НЕМОЖЛИВА
Про проблеми трансплантаційної служби країни та шляхи їх подолання — наша розмова з головним позаштатним спеціалістом МОЗ України за спеціальністю «Трансплантологія», ректором Запорізької медичної академії післядипломної освіти, завідувачем кафедри госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету, керівником міжобласного центру трансплантації, академіком НАМН України, членом-кореспондентом НАН України, Лауреатом Державної премії, Заслуженим діячем науки і техніки, доктором медичних наук, професором Олександром НИКОНЕНКОМ.
ВЗ Який нинішній стан трансплантаційної служби в Україні?
— Незадовільний, і позитивних зрушень поки що не видно. Упродовж 2011 року в Україні виконали тільки 112 операцій з пересадження нирки, а реальна потреба — близько 3 тисяч (ще приблизно тисяча осіб очікують на пересадження печінки та серця). Трупна трансплантація, яка розвинена в усьому світі і є ознакою прогресу, в Україні повністю призупинена — здебільшого у нас виконують родинні трансплантації. От і порівняйте із США, де на 16 тис. пересаджень нирок — 12-14 тис. становить трупна трансплантація, і таке співвідношення спостерігається в усьому світі. Та навіщо так далеко ходити? У сусідній Білорусі, де вже 5 років у законі існує «презумпція згоди», реєструють 19 трупних заборів на один мільйон населення і у 2011 році виконано близько 500 трансплантацій органів.
ВЗ Закон — єдина перешкода?
— Якщо взяти країни світу, то у 50% із них діє «презумпція згоди», а у 50% — «презумпція незгоди», хоча при цьому кількість трансплантацій приблизно однакова, оскільки громадяни вважають гуманним вчинком віддати свій орган заради спасіння інших. Для нашої країни це досить складні етичні питання — дуже важко отримати згоду родичів у трагічний для них момент. Часто люди агресивно на це реагують. І навіть у тому разі, коли родичі дають згоду на забір органів, бояться розголошення цієї інформації. Тож основна причина не тільки в законі, а й у ставленні людей до трансплантації. Після прийняття Закону України «Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людини» у 1999 році, який передбачає забір органів тільки з дозволу родичів потенційного донора, у нашій країні на 50% зменшилася кількість трансплантацій і поступово звелася до мінімуму, який спостерігається зараз. У новому проекті закону ми пропонуємо кожному громадянину за життя самостійно вирішити, чи стане він донором після смерті, чи категорично від цього відмовляється. Він може повідомити про відмову щодо забору органів у свою поліклініку, за місцем проживання, і головний лікар протягом доби повинен передати цю інформацію до інформаційного відділу Державної служби трансплантації і донорства — заяву громадянина буде зареєстровано у реєстрі служби трансплантації, і тоді в жодному разі у цієї людини не буде здійснено забору органів. Крім того, родичі, у разі загибелі рідної людини, теж можуть на ім’я головного лікаря лікувального закладу написати заяву про незгоду щодо забору органів у мертвого родича і в цьому разі вилучення органів також не буде. Тож у новому законі ми пропонуємо компромісний варіант — і тому я вважаю, що цей закон не на 100% закон «згоди», він просто підвищує відповідальність кожної особи за свій вибір.
ВЗ Державну службу трансплантації ще належить створити?
— Так. Нині існує Координаційна рада з трансплантації при МОЗ України — вона отримує всю інформацію щодо трансплантацій, але не має права контролювати службу чи вносити якісь організаційні зміни. Тому ми пропонуємо провести реорганізацію Державної служби трансплантації, яка візьме на себе функцію контролю за всіма закладами, які беруть участь у трансплантації та заборі органів. Крім того, там буде інформаційний відділ, де зберігатиметься інформація про реципієнтів і «відмовників» від трупного донорства. Ще один важливий момент відсутній у нашій країні — координація донорства. В інших країнах світу у реанімаційних відділеннях працюють трансплантологи-координатори, які є не лише лікарями, а й спеціалістами із психології, адже саме вони ведуть бесіду з родичами загиблих.
ВЗ Створити — одна справа. Чи все це працюватиме як слід, якщо фінансування залишиться незмінним?
— Безперечно, галузі необхідне повноцінне фінансування. Нині на 100% фінансується лише імуносупресивна терапія, а операції виконуються за кошти хворих. Пацієнти, які для трансплантації від’їжджають за кордон, платять у Німеччині, наприклад, за трансплантацію серця 500 тис. євро, у Білорусі за трансплантацію нирки — $40 тис., а в Україні вартість медикаментозного супроводу операції становить $4 тис. Таким чином Україна інвестує у розвиток зарубіжної медицини, сплачуючи такі суми за трансплантацію органів. Та найближчим часом наші громадяни не зможуть навіть за гроші робити пересадження органів за кордоном, оскільки вступає в силу міжнародний договір щодо трансплантації, який підтримує використання трупного донорства у кожній країні. В Україні щорічно нараховується приблизно 2,5 тис. потенційних донорів (люди, які загинули від незворотних ушкоджень чи захворювань головного мозку зі встановленою смертю мозку) і тому можливо щороку виконувати до 5 тис. трупних трансплантацій та операцій із пересадження рогівки ока, яку технічно виконав Філатов ще у 1912 році.
ВЗ Можливо нам потрібно буде подбати і про збільшення кількості центрів трансплантації?
— Зараз в Україні працює 7 таких центрів і цього цілком достатньо, всі центри на 100% забезпечені кваліфікованими кадрами, але їм необхідно створити належні умови роботи. Також потрібно у багатьох обласних центрах підготувати бригади
лікарів, які б могли проводити трансплантацію нирки — це на сьогодні головне. Нещодавно ми підготували таких фахівців на базі Запорізької медичної академії післядипломної освіти для Луганська, потім до нас звернулися лікарі з Івано-Франківська, Херсона, Полтави, Сімферополя — ми готові допомагати всім охочим.
ВЗ Що Ви можете відповісти тим, хто стверджує, що новий закон відкриє шлях до корупції в цій галузі?
— Цей закон ніяк не може сприяти появі корупції. Трансплантологів контролює міліція, головні лікарі, облздороввідділи, а в разі створення Державної служби трансплантації з’явиться ще один контролер. Проблеми виникають хіба що із забором тканин у морзі, але цей процес повинен контролюватися законом про поховання, а не законом про трансплантацію. У нашій країні чорна трансплантологія в принципі неможлива.
ТОЧКА ЗОРУ
Віктор ХОМЕНКО,
головний лікар Київського центру трансплантації кісткового мозку, головний позаштатний спеціаліст ГУОЗ м. Києва з трансплантології
Розвиток трансплантації є певним тригерним механізмом, який спроможний у майбутньому повести за собою всю медицину в країні. Адже трансплантологія як мультидисциплінарна наука потребує підготовки висококваліфікованих спеціалістів у різних галузях — лабораторної генетики, анестезіології, реаніматології, онкології тощо. До того ж, вкладаючи у розвиток трансплантології, держава не втрачає, а економить бюджетні кошти. Як приклад, у 2011 році наш Центр провів 53 аутологічні трансплантації (при тому, що весь бюджет Центру становив дещо більше 6 млн грн). Якби ці трансплантації було виконано за кордоном, наприклад у Німеччині, за них держава мала б заплатити понад 4 млн євро.
На жаль, у нашому суспільстві сформувалося негативне ставлення до медицини в цілому і до трансплантології зокрема, тому й точаться суперечки навколо презумпції згоди/незгоди. На мою думку, вони практично нічим не відрізняються і нормально працюють у країнах, де суворо виконується закон — це просто форма вираження ставлення людини до донорства. Більше того, дослідження, які проводилися за кордоном, свідчать про те, що презумпція не має суттєвого впливу на кількість трансплантацій, які виконуються на мільйон населення (в Іспанії діє презумпція згоди, у Німеччині — презумпція незгоди, а кількість трансплантацій приблизно однакова). Лідером за кількістю трансплантацій (і тканинних, і клітинних, і органних) є США, де діє презумпція незгоди. Мені найбільше імпонує їхній закон, який передбачає усвідомлену прижиттєву згоду людини на органне донорство. Тож незалежно від того, яку презумпцію узаконять в Україні, однією буквою закону галузь не «підняти». Підхід до проблеми повинен бути комплексний, інакше через кілька років ми втратимо трансплантологію як таку. І перенесення акцентів із системного підходу до розв’язання актуальних питань трансплантології на суперечки про презумпцію — хибний шлях.
Вивозячи мільйони доларів за кордон, ми інвестуємо у розвиток трансплантології в інших державах. У той час як наші заклади потерпають від нестачі лабораторних реактивів, витратних матеріалів, медикаментів, бюджет, який витрачають на трансплантацію кісткового мозку у США, у 2008 році сягнув $ 1,3 млрд. Тож нам потрібно брати приклади з інших країн не лише в законодавчому полі, а і стосовно того, як вони дбають про розвиток перспективних галузей у цілому.
Анатолій ВОРОНІН,
головний лікар Київської міської клінічної лікарні №2
Наша лікарня займається наданням допомоги хворим із поширеними опіками, де сучасні технології лікування передбачають використання клітинних та тканинних матеріалів. За останні роки потребу в такій допомозі мали понад 250 постраждалих із поширеними (понад 40% поверхні тіла) опіками. У процесі лікування використовувались синтетичні покриття з культурами фібробластів та інші методи сучасного протезування шкірного покриву при неможливості одночасного відновлення опікових ран за рахунок аутодермопластики. Ці технології значно поліпшують становище постраждалих із критичною опіковою травмою. На стадії розробки — питання використання технологій із залученням аутокератиноцитів, для чого потрібна відповідна матеріально-технічна база, яка у нас відсутня. Тож ці технології розробляють та випробовують у галузевих науково-дослідних інститутах та приватних структурах, що мають такі можливості.
У більшості ж країн Європи та Америки окрім згаданих використовують менш затратні технології тимчасового закриття поширених опікових ран за рахунок матеріалів трупного походження, що дає змогу тимчасово відновити шкірні покриви постраждалого в разі дефіциту неушкодженого покриву для подальшого виконання аутодермопластики.
Використання таких технологій в Україні потребує оновлення Закону України про трансплантацію з чітким визначенням презумпції згоди (чи незгоди) використання відповідних тканин. Презумпція не може мати двозначних тлумачень і повинна врегульовувати всі взаємовідносини між медичним персоналом, родичами загиблого та правозахисними органами.
Ростислав ЖУК,
головний позаштатний трансплантолог ГУОЗ Львівської ОДА
Незважаючи на те, що в Україні на законодавчому рівні трансплантацію визнано офіційним методом лікування, за останні 10-12 років у нашій державі цей напрям практично не розвивався.
Реалізація закону про трансплантацію обмежується відсутністю служби трансплантаційної координації, обмеженням живого донорства близькими родинними стосунками, сумнівною доцільністю «презумпції незгоди», відсутністю порядку волевиявлення громадян України щодо посмертного донорства та відповідної бази даних, хронічним недофінансуванням Державної програми «Трансплантація», відсутністю в Україні сучасних стандартів діагностики смерті в умовах збереженого кровоплину та асистолії, відсутністю технічних можливостей і мотивації персоналу відділень ІТ для діагностики смерті мозку. Головною проблемою в Україні є не законодавча база у галузі трансплантології, а суспільна думка щодо можливості пересадження органів. Стосовно пропозицій, якими можна доповнити закон, — введення презумпції «інформованої згоди» щодо посмертного донорства для громадян України (за винятком неповнолітніх, обмежено дієздатних та недієздатних осіб), створення Державної служби трансплантації як спеціально уповноваженого центрального органу виконавчої влади з реалізації державної політики у сфері трансплантаційної діяльності (при координації дій з МОЗ НАМНУ та Асоціацією трансплантологів України), створення незалежної загальнодержавної системи трансплант-координації, виділення «трансплант-координації» як спеціальності та введення відповідних лікарських і медсестринських посад, забезпечення баз вилучення органів обладнанням для діагностики смерті мозку, запровадження персональної відповідальності адміністрації лікарень — баз вилучення органів за несвоєчасну інформацію про потенційних донорів.
Алла БІЛЯС,
головний позаштатний нефролог УОЗ Житомирської ОДА, завідувачка нефрологічного відділення Житомирської обласної клінічної лікарні імені О.Ф. Гербачевського
У Житомирській області наразі нараховується 19 пацієнтів із пересадженою ниркою. Якщо ж врахувати те, що на гемодіалізі перебуває 183 пацієнти і 30 — на перитонеальному діалізі, то їх усіх можна вважати потенційними реципієнтами на трансплантацію нирки. Але оскільки чинний закон не досконалий, трансплантації трупної нирки в області протягом останніх п’яти років практично не проводилися. Єдиному пацієнтові з нашої області таку трансплантацію було виконано в Білорусі — решту їх здійснено від родинного донора (проте це питання потребує не лише фінансових затрат, але й гістосумісності близького родича і реципієнта). Тому наші пацієнти перебувають у «листку очікування» роками. За умови вдосконалення закону (а відтак і розвитку трупної трансплантації) до 70% діалізних хворих, звісно, погодилися б на трансплантацію — це заощадило б кошти як місцевого бюджету, так і державного. Адже гемодіаліз для одного пацієнта коштує в середньому близько 140 тис. грн на рік (вартість перитонеального діалізу ще більша — 200 тис. грн), трансплантована ж нирка — 50 тис. На жаль, нині у світі спостерігається бум хронічної ниркової недостатності. Причини — різноманітні кардіальні проблеми, гострий або хронічний кардіоренальний синдром, який дуже часто призводить до ниркової недостатності (в тому числі й за рахунок різноманітних аритмій, застійних явищ, гіпертензивних змін), цукровий діабет, який поширюється в усьому світі і також призводить до діабетичної нефропатії та швидкого зморщення нирки. Інфекції сечових шляхів, різні вроджені аномалії — теж часто спричинюють розвиток ниркової недостатності. Тож це питання нині дуже актуальне і його потрібно вирішувати.
Світлана ДОНСЬКА,
завідувачка Центру дитячої онкогематології і трансплантації кісткового мозку Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» МОЗ України, кандидат медичних наук, доцент, Заслужений лікар України
Для трансплантації кісткового мозку найбільшою проблемою для всіх країн світу є алогенна (донорська) ТКМ — її, за міжнародними стандартами, потребує 20-25% дітей з онкогематологічними захворюваннями, а також діти з вродженими хворобами крові та імунітету, деякими вродженими метаболічними захворюваннями (мукополісахаридоз тощо). В Україні алогенної ТКМ щорічно потребує приблизно 200-250 дітей. Втім на сьогодні ми можемо проводити її лише в «ОХМАТДИТі» і тільки від рідних братів та сестер. Неродинна ТКМ в Україні не проводиться. Шансів, що родинний донор підійде для алогенної трансплантації, — 25%. Решта пацієнтів потребують неродинного донора, його пошуку у міжнародному донорському банку, до якого у наших фахівців немає доступу. Тому дітей, які потребують неродинної ТКМ, скеровують за кордон (на жаль, бюджет не може забезпечити таку можливість усім, кому потрібне лікування за кордоном). Прикро, бо в технічному плані зробити таку трансплантацію в умовах нашого відділення можливо. Хоча для цього потрібно було б посилити медикаментозне і лабораторне забезпечення хворих, а також мати можливість із будь-якої країни отримувати трансплантат. Білоруські спеціалісти почали працювати з неродинною ТКМ 10 років тому. Для цього вони уклали угоду з німецьким банком донорів — через благодійну організацію, і не вносили змін до наказів та законів щодо ввезення біологічних матеріалів з-за кордону. Платити потрібно лише за пошук донора (сьогодні це коштує до 20 тис. євро) — в Білорусі це частково роблять за кошти благодійників, частково — з держбюджету. В Україні поки що не існує входження у такі міжнародні реєстри — ми не можемо поїхати, скажімо, до Німеччини і розпочати пошук донора, для цього у нас немає ні коштів, ні юридичних підстав. Тож коло замикається.
За нормативом, трансплантацію можна проводити в окремих центрах, на окремих трансплантаційних ліжках, у спеціальних відділеннях в університетських лікарнях, в окремих спеціалізованих для такого виду лікування блоках. За європейськими стандартами, має бути по одній такій трансплантаційній одиниці (центр, або відділення, або блок) на кожен мільйон населення — тобто Україні їх потрібно 46, а наразі існує лише 4. Не вистачає не тільки ліжок, а й кадрів, бо на кожну трансплантаційну одиницю має бути хоча б один навчений за кордоном фахівець із відповідним сертифікатом міжнародного зразка. Потрібні й лабораторії для підбору донорів (сьогодні їх в Україні існує лише 2), відповідне обладнання.
Є питання і до фінансування напрямку. Ми можемо забезпечити вартість трансплантації на 70-80% за рахунок держбюджету, більшість медикаментів закуповує МОЗ, хоча трапляються випадки затримання у їх постачанні. Фінансування трансплантацій у спеціалізованому відділенні в НДСЛ «ОХМАТДИТ» здійснюється за рахунок Державної програми «Дитяча онкологія», але окремої Програми з розвитку ТКМ та фінансування трансплантацій в Україні немає. Ми заклали у програму «Здоров’я-2020» окремі бюджетні статті на фінансування ТКМ у дітей. Сподіваємося, що у разі їх затвердження отримаємо можливість розгорнути в Україні ще хоча б 2 одиниці з ТКМ для дітей, удвічі збільшити кількість ліжок у лікарні «ОХМАТДИТ», дооснастити обладнанням існуючі відділення ТКМ. За повного фінансування ми зможемо подвоїти, а то й потроїти кількість трансплантацій.
