На другий ефір проєкту «Закордонний досвід» інтернет-видання «Ваше здоров`я» запросило Олега Туркота, акушерського анестезіолога, професора-асистента з лікарні Johns Hopkins Medical Center, Балтимор, США. На прохання українських колег він поділився власним досвідом допомоги породіллям, у котрих виявили COVID-19. Модератор зустрічі – директор з медичних питань Фармацевтичної компанії «Дарниця» Ігор Никифорчин.
Ігор Никифорчин: Які ТОП-5 плюсів американського акушерства?
Олег Туркот: Перший і найбільший плюс – це доказова медицина. Все, що ми робимо, має спиратися на дослідження. Особистий досвід важливий, але він не може бути важливішим за дослідження.
Другий плюс – ефективні протоколи на всі невідкладні стани.
І третій плюс – по всіх цих станах ми постійно проводимо тренінги. Був у нас і тренінг по COVID, де ми готували наш персонал.
Четвертий плюс – постійне вдосконалення. Ми весь час намагаємося покращувати якість, шукаємо ті місця, де є прогалини. І п`ятий навіть не плюс, а закон – пацієнт завжди на першому місці. Коли є щось, що може спростити життя лікарю, але при цьому ускладнити життя хворому, я завжди роблю вибір на користь пацієнта. Це повністю міняю підхід до лікування.
Рівень надання медичної допомоги корелює з фінансуванням чи рівнем підготовки лікарів в першу чергу?
— Обидва фактори надзвичайно важливі. В моїй лікарні є вся апаратура, про яку я міг би тільки мріяти, і до того ж в достатній кількості. Наша система підготовки лікарів – одна з найбільш жорстких та вимогливих. Наприклад, мені необхідно проходити додаткові тренінги майже щодня, аби складати свої екзамени. Та найважливішим є поєднання високого рівня освіти лікаря з фінансовою підтримкою. Якщо я не матиму тієї апаратури, то не зможу бути настільки ефективним лікарем, яким є. Та якщо мені дати все, а я не знатиму що з цим робити, гарного результату теж не буде.
Як вплинув COVID-19 на організацію роботи клініки?
— Спочатку всі сподівалися, що це лихо нас омине. Та коли епідемія захлеснула Нью-Йорк, почали активно готуватися. Абсолютно всі вдягли маски, на дверях постала охорона, яка детально розпитувала кожну жінку про симптоми. До того часу, поки не буде встановлено, що в пацієнтки немає коронавірусу, вона знаходиться у кімнаті з потужною витяжкою і до неї підходить лише персонал у скафандрах. Якщо ж тест негативний, вона переходить у звичайне відділення. Ми також створили окремі команди, які опікуються COVID-позитивними. Обладнали окремі реанімації для таких хворих: з однієї їх кількість зросла до шести.
Ми ніколи не працювали в такому агресивному інфекційному середовищі, отже перш за все організували навчання медсестер. Дві сестри мають спостерігати за тим, як ти знімаєш чи одягаєш захисний одяг перед операцією та контактом з хворим, і не лише спостерігати, а й допомагати.
Крім того, раніше ми завжди дотримувалися правила, що батьки повинні народжувати разом: породіллі дозволялося привести з собою на пологи троє-четверо людей. Тепер це може бути лише батько чи хтось один, хто її підтримує, і виходити з відділення йому заборонено. Щодо жінок з встановленим COVID-19, то на їхні пологи взагалі ніхто не допускається з рідних чи близьких. Як і на пологи, що проходять з кесарським розтином.
До інфікованої жінки без поважної причини нікого не пускають в палату, вона має IPad для спілкування з близькими або лікарями. У зв`язку з тим, що у Нью-Йорку були випадки, коли мами передавали в ранньому післяпологовому періоді COVID своїм дітям, ми кожній породіллі наполегливо рекомендуємо не спілкуватися з малюком – дитина має перебувати окремо від неї.
Чи відомі вам випадки вертикальної передачі інфекції?
— Ми не спостерігали вертикальної передачі COVID. Ця тема ще недостатньо вивчена, але в нас було вже більш ніж 30 пацієнток з COVID-19, і жодна з них не передала позитивний діагноз своїй дитині.
Який перебіг захворювання був у цих хворих?
— Наша лікарня четвертого рівня. Це означає, що до нас поступають найтяжчі хворі з навколишніх областей та штатів. Троє жінок були в критичному стані, двадцять – потребували додаткового догляду.
Які ризики інфікування персоналу найчастіше виникають в акушерській практиці?
— Ми знаємо, що COVID передається повітряно-крапельним шляхом за утворення так званих аерозолів. Найнебезпечнішим моментом є провокуючі стани, такі як блювота чи сильний кашель, бронхоскопія або гастроскопія. Тому застосовуємо протиблювотні препарати та раннє знеболювання, аби жінку не нудило.
Ну, і власне пологи є фактором ризику утворення таких аерозолів. Ми робимо все можливе, аби захистити присутній на пологах персонал. Ми змінили наші підходи до кесарських розтинів: наші акушери-гінекологи намагаються не виймати матку з черевної порожнини.
З яких спеціалістів складається група допомоги у пологах? Це той самий склад, що й до пандемії?
— Спочатку ми виокремили лікарів, що приймають пологи, потім обрали з них найбільш досвідчених, які проходили додаткове навчання з акушерської анестезіології. Саме вони і стали ядром коронавірусної групи. На пологах працює команда з двох анестезіологів – один на пацієнтку з Covid-19, а другий на інших пацієнток, двох резидентів, одного загально- клінічного ординатора – вона одна на цілий поверх. Ми можемо покликати іншого лікаря, якщо потрібна допомога. Такий розподіл дозволив лікарям і медсестрам , що працюють з інфікованими, перетинати кордон до неінфікованих. Коли інфікованій пацієнтці необхідно дістатися на іншу частину лікарні, то її супроводжує двоє охоронців у повній екіпіровці, які відводять людей з проходів і відчиняють двері.
Чи змінився підхід до проведення епідуральної анестезії під час епідемії?
— Обов`язково. В «мирний» час я не надягаю три пари рукавичок, захисний скафандр, шолом, пластмасовий щит та маску під нього. Здійснювати процедуру у такій екіпіровці тяжче. Тому епідуральну анестезію пацієнткам з COVID-19 роблять лише найдосвідченіші лікарі – професорського рівня і вище.
Як часто ви інтубуєте таких пацієнток і які медикаменти при цьому застосовуєте?
— Якщо говорити про кесарський розтин, то існує світовий стандарт – нейроаксиальна анестезія. Мій особистий досвід: 94% таких анестезій, решта – загальні наркози. Серед COVID-пацієнток не було жодної жінки, яку довелося б інтубувати під час кесарського розтину. Коли ж у породіллі респіраторне ускладнення і її потрібно інтубувати, то оцінюються всі показники. Як правило, ми використовуємо швидку індукцію за допомогою фентанілу, пропофолу і суксаметонію або рокуронію.
Які методи анестезії найкраще мінімізують ризики виникнення ускладнень? Які препарати у якості ад’ювантів ви використовуєте під час пологів?
— Для епідурального наркозу в пологах ми використовуємо комбінацію спинальних форм ропивакаїну або бупивакаїну (в Україні відомий як лонгокаїн) у концентрації 0,6- 2,5% та 0,1- 2,5% розчини. Також ми приєднуємо фентаніл, якщо хочемо зменшити біль. Спочатку вводимо у епідуральний простір через спинальну голку комбінацію фентанілу та бупивакаїну, аби досягти знеболення дуже-дуже швидко. Потім ліки надходять через епідуральний простір за допомогою пацієнтконтрольованої інфузії. Щодо ад’ювантів для кесарських розтинів, то на додаток до важкого бупивакаїну ми також застосовуємо фентаніл, епінефрін і морфій.
Також під час вагінальних пологів ми використовуємо для додаткового знеболення фентаніл у малесеньких дозах (2 мкг/мл), адже концентрація лонгокаїну дуже низька для того, аби жінка могла рухати кінцівками.
А сурфактанти застосовуєте?
— Так, для лікування гострого респіраторного дистрес- синдрому у недоношених дітей – це допомагає зменшити смертність. У дорослих це не дає такого ефекту.
У дітей, народжених жінками, яким під час пологів застостовувалася епідуральна анестезія, показники за шкалою Апгар вищі чи нижчі?
— Якщо ми говоримо про кесарський розтин, то вищі. Як правило, діти виходять більш активні, голосніше кричать, і це добре. Коли ж мова про звичайні вагінальні пологи, то це не впливає на показники. Є старі дослідження ще 80-х років, де говорилося, що можливо продовження другої стадії пологів. Але нові дані метааналізу 2016-2018 років доводять: ті концентрації, які ми використовуємо, не подовжують другий період пологів, не підвищують шанси кесарського розтину, а також інструментального народження дитини. Якщо ви даєте більше, ніж ніж 0.125% бупивакаїну, то виникає більший ризик ускладнення. Але при низьких рівнях його немає.
Що ви використовуєте для післяопераційної аналгезії?
За стандартом ми використовуємо парацетамол, ібупрофен орально. Також оксикодон у разі сильної болі, в спинальний простір даємо морфій. Особисто я люблю регіональні методи знеболення, тому роблю блокади: Quadratus Lumborum 2 блоки по обидві сторони живота зі зміщенням назад – це знеболює без використання наркотичних засобів. Взагалі ми всіляко намагаємося мінімізувати кількість наркотиків жінкам і в пологах, і після них.
В контексті пандемії COVID-19 яка ваша думка стосовно ефективності парацетамолу та ібупрофену?
— На початку пандемії ми перестали використовувати ібупрофен і перейшли на внутрішньовенний засіб торадол. Сьогодні ми дивимося на реакцію різних груп пацієнтів та намагаємося підбирати засоби індивідуально. Так чи інакше, але біль треба долати, і замість нестероїдних знеболювальних, наприклад, можна використовувати габапентін, або збільшувати дози опіатів, зокрема, морфію або оксикодону. Та слід пам`ятати, що ці препарати несуть в собі теж багато ризиків. Мої пацієнтки мають серйозні супутні відхилення здоров`я: підвищену масу тіла, ускладнення функцій легень, гіпертонію, еклампсію тощо. Ми мусимо завжди балансувати. З пацієнтами з COVID ще складніше: кожен його стан може бути пов`язаним з інфікуванням коронавірусом.
Як до знеболення в пологах ставляться акушери-гінекологи, неонатологи?
— Наші акушери-гінекологи просять нейроаксиального знеболення для своїх пацієнток. Коли мова йде про кесарський розтин під загальним наркозом, то доводиться дуже довго пояснювати, чому я вирішив робити саме його, адже їхня робота оцінюється за наявністю чи відсутністю ускладнень не лише для мами, а й для дитини. І очевидно, що показники за Апгар при загальному наркозі є нижчими . А це може призвести до судових позовів до акушерів-гінекологів, доки дитині не виповниться 18 років. Тобто для загального наркозу має бути дуже-дуже поважна причина. Неонатологи теж позитивно ставляться до нейроаксиального знеболення, адже вони опікуються дитиною. А чим нижчі показники за шкалою Апгар, то вище небезпека, що дитину треба буде інтубувати, надавати більший догляд у реанімації.
Статистика показує, що загальна анестезія в більшості випадків проводиться у вихідні дні. Яка ситуація в США?І чим можна пояснити таку циклічність?
— Наші фахівці найліпше працюють у повній команді. Протягом тижня від анестезіологів в ній присутній як мінімум професор-асистент. Якщо пологи стаються вночі або на вихідних, є ризик, що в клініці не буде фахівця необхідного рівня, який не зобов`язаний працювати 24 години на добу. У такому разі відсоток нейроаксиальної анестезії становить лише 80-83%, якщо ж фахівець вищого рівня, то 90-95%. Навіть показниках смертності під час стандартного робочого дня нижчиі, ніж у вихідні дні і вночі.
Як часто в акушерській практиці застосовують відеоларингоскоп? Як швидко можна навчитися ним користуватися і наскільки цей інструмент спрощує завдання?
— Він дуже потрібний! А в умовах пандемії відеоларингоскоп дозволяє лікарю під час інтубації пацієнта тримати своє обличчя на хорошій дистанції – це наша безпека. Кожен метр наближення до інфікованого збільшує ризик заразитися мінімум в 30 разів. Крім того, шлунок наших пацієнток не завжди повністю опорожнений, навіть якщо вони дуже довго нічого не їли. І швидка інтубація в цьому сенсі є профілактикою Аспірації та блювоти. Наші резиденти вчаться використовувати різні методи інтубації протягом трьох років під час своєї інтернатури. З іншого боку, якщо ви досвідчений фахівець, то відеоларингоскопом оволодієте швидше.
Які показники для інвазивної та неінвазивної ШВЛ у породілль і новонароджених?
— При COVID-19 вони ті ж самі, що і у стандартних ситуаціях реанімації. Ступінь оксигінації важлива, але ми орієнтуємося по показниках артеріального исню. Якщо бачимо посиніння в жінки, задуху, то застосовуємо інтубацію з дотриманням стандартів при COVID-19. У COVID-негативних жінок інтубація застосовується у вкрай виняткових випадках. За останній рік я не інтубував жодної з моїх вагітних пацієнток. Були жінки, які до мене поступали з інтубацією з сильною астмою або серцевою недостатністю. Але переінтубовувати нам рідко коли доводилося.
Яку інфузійну терапію ви застосовуєте під час проведення ШВЛ? Чи вважаєте ефективними кристалоїдні збалансовані розчини ?
— При COVID-19 ми намагаємося вводити мінімальну кількість додаткової рідини у організм хворого, адже вона провокує набряки у легенях. В той самий час ми просимо наших медсестер налаштовувати інфузійну терапію з седацією. Адже пацієнти у наслідок неврологічних змін потребують масивних доз пропофолу та фентанілу – це наші стандартні настанови. Щодо кристалоїдних розчинів, то ми завжди використовуємо Рінгер-лактат або інші за показаннями.
Також дивіться трансляцію:
