У першому ефірі на медичному порталі «Ваше здоров`я» 29 квітня 2020 року відбулася онлайн-сесія з лікарем-анестезіологом ОКНП «Чернівецька обласна клінічна лікарня» Миколою Рихліцьким. Микола днями повернувся з Італії, де три з половиною тижні працював у команді наших медиків, допомагаючи італійським лікарям долати підступний коронавірус.
Він розповів, які методи та лайфхаки використовують місцеві лікарі у боротьбі з COVID-19. Модератором зустрічі став директор з медичних питань Фармацевтичної компанії “Дарниця” Ігор Никифорчин.
І. Н. Яка структура шпиталю, де ви працювали? Чи були там спеціалізовані реанімації?
М. Р. Я працював у лікарні в Урбіно, яка до початку пандемії була лінійною багатопрофільною лікарнею типу нашої районної. Коли ж вона стала опорною по COVID-19, то її розділили на 2 зони: 30% приміщення – зелена, решту ж займала червона зона, де лікувалися хворі з коронавірусною інфекцією. Для цього звели нові стіни із вмонтованими дверима. На підлозі лікарні червоними лініями позначили маршрути пацієнтів, а на стінах повсюди розвісили аркуші паперу з правилами для персоналу. Пацієнти і медики з різних зон в жодному разі не перетиналися.
Я здебільшого працював у реанімаційному відділенні з критичними хворими. Воно з`єднане з відділенням раннього постреанімаційного догляду і лікування для пацієнтів зі стабільно тяжким та середньо тяжким ступенями коронавірусної інфекції. Також я брав участь у сортуванні і транспортуванні хворих у відділення emergency, тобто надзвичайних станів. Це дуже потужна структура на кшталт нашого приймального відділення, там є два реанімаційні зали, дві операційні, достатньо ліжко-місць навіть для тривалого перебування пацієнтів.
І. Н. Як знезаражувалося обладнання, робочий одяг та апаратура?
М. Р. Після кожного пацієнта антисептиками обробляли і одяг, і обладнання, і КТ-установки, і навіть машини швидкої допомоги. Апаратуру, яка не була задіяна, щільно накривали поліетиленом. У машинах emergencу також всі горизонтальні та вертикальні поверхні обтягували поліетиленом і обробляли після кожного хворого. У коридорах повсюди УФ-лампи та антисептики біля дверей, які здебільшого на фотоелементах.
І. Н. А які критерії діагностики і сортування хворих?
М. Р. Ці критерії не відрізняються від світових, які ми вивчали ще до поїздки. Вони постійно переглядаються, але особливо не змінюються. Почнемо з амбулаторного ведення пацієнтів з позитивним тестом на SARS-CoV2, які самоізолюються вдома і ніякої терапії їм, по суті, не проводять. Пацієнти з легким перебігом, субфебрильною температурою і скаргами на загальну слабкість також перебувають вдома, але під наглядом сімейного лікаря. В разі погіршення стану вибірково виконують УЗ діагностику – лікар призначає хворому дослідження, щоб з`ясувати ступінь враження легеневої тканини, і з огляду на них аналізує покази до госпіталізації. У лікарні відповідно пацієнта направляють у терапевтичне або відділення важких чи середньої тяжкості станів. Якщо потрібна допомога реаніматолога, то він долучається і її надає. Головним показником стану пацієнта є рівень газів в крові, сатурацію там не вимірюють так рутинно, як у нас.
І. Н. Яких заходів безпеки дотримувалися лікарі при аускультації?
М. Р. Чесно кажучи, в Італії я не бачив жодного лікаря з фонендоскопом. Є гази крові, є томографічне дослідження, УЗД-діагностика. Навіщо зайвий ризик?
І. Н. Чи застосовується гідроксіхлорохін та азітроміцин для лікування пацієнтів з коронавірусною хворобою?
М. Р. Азітроміцин використовується, але переважно при нескладних формах перебігу хвороби, стабільно середніх ступенях і здебільшого на амбулаторному етапі. Застосують його у дозі 500 мг на добу протягом 7–10 діб разом з гідроксіхлорохіном у дозі в перший день 400 мг двічі, і потім по 200 мг двічі на добу протягом 5-10 діб з обов`язковим контролем QT- інтервалу щоденно. Щодо ускладнень з боку серцево-судинної системи при застосуванні такої схеми, то в основному вони відслідковувалася на пацієнтах реанімації критичних станів. Враховуючи наявну супутню кардіологічну патологію, навантаження гідроксіхлорохіном проводилося протягом 1-3 діб зі стандартною дозою 400 мг на добу. Азітроміцин для лікування таких хворих взагалі не застосовувався. Ускладнень ми не спостерігали, скоріш за все тому, що вони трапляються на етапі доліковування пацієнтів, коли курс вже завершується або препарат відміняють. Та останні розпорядження вимагають застосування гідроксіхлорохіну та азітроміцину виключно у госпітальних умовах, враховуючи відтерміновану кардіотоксичність цієї комбінації.
І. Н. Всім пацієнтам досліджують динаміку показників згортальної системи крові, інтерлейкіни (1, 6), феритин, С-реактивний протеїн, прокальцитонін, D-дімер, лактат?
М. Р. У відділенні важких станів всім новим пацієнтам проводять аналіз крові на прокальцитонін, D-дімер, феритин, лактат. Зрозуміло, і загальноклінічні дослідження також. Інтерлейкін визначався лише у пацієнтів із відповідним показами до призначення певних препаратів. Я маю на увазі тоцилізумаб: оскільки препарат дороговартісний, його застосування має бути максимально аргументованим, тобто його призначають лише у разі виникнення певної аутоімунної реакції.
І. Н. Чи зустрічалися вам хворі на COVID-19 з гіпоксією, але без задишки?
М. Р. Так, я таких бачив і там, і в нас. Зокрема в пацієнтів, що адаптувались до гіпоксії. Дистантних клінічних проявів ми не бачимо, а гіпоксію визначаємо за допомогою додаткових методів діагностики. Там були так само адаптовані пацієнти, але я не зустрічав осіб з підтвердженим COVID-19 середнього та тяжкого ступенів без застосування інсуфляції киснем.
І. Н. Зараз неоднозначне ставлення до інтубації. В усіх на слуху китайський досвід. А як в Італії? Чи використовуються відеоларингоскопи? Чи проводилася конікотомія?
М. Р. Ці маніпуляції в Італії нічим не відрізняються від тих, що проводяться зазвичай – знаю це з досвілду колег, бо я особисто не бачив жодної інтубації та конікотомії. Брав участь у трахеостомії, вона проводиться черезкутеніально одноразовими наборами і обов`язково під бронхоскопічним контролем через ЕТТ.
Наявність відеоларингоскопів у реанімаційному відділенні – звичайна практика. А також бронхоскопів, в тому числі одноразових, з виведенням картинки на монітор. Вся апаратура не була придбана спеціально для роботи з ускладненнями коронавірусу – вона є стандартним забезпеченням лікарні.
І. Н. Які покази для ШВЛ або СРАР (режиму ШВЛ з постійним позитивним тиском)? Які методики використовувалися? Через скільки часу переводили на ШВЛ при відсутності покращення сатурації крові?
М. Р. Майже усі госпіталізовані пацієнти з COVID-19 інсуфлюються киснем 7-15л/хв, здебільшого за допомогою масок Вентурі – усі перепрофільовані відділення газифіковані киснем. Неінвазивна методика вентиляції легень використовується при клінічних погіршеннях після моніторингу показників газів крові, прокальцитоніну, D-дімеру, феритину, відсутності адекватної відповіді пацієнта на кисневу терапію. Рутинно виконувалось КТ ОГК, визначався відсоток ураження легеневої тканини та характер останнього, приймалося рішення про перехід до даних неінвазивних методів респіраторної підтримки. Серед неінвазивних методів вентиляції перевага надавалась StarMet шоломам, CPAP маскам, високопотоковій назальній оксигенації апаратами Fisher and Рaykel airvo 2. Ще перед поїздкою в Італію я читав та побачив вже там застосування звичайних «пірнальних» масок для CPAP терапії, але популярності цей метод не набув. Проте перевага віддавалася не маскам, а шоломам, які були у достатній кількості. Не скажу, що вони використовувалися одноразово – повторно їх застосовували після ретельного знезараження.
Критеріями переходу на інвазивні методи вентиляції, зокрема на інтубацію, є співвідношення PaO2 / FiO2, тобто індекс оксигенації: якщо він менше 300 – показана неінвазивна вентиляція, для інвазивної – менше 150. Такий показник, як сатурація крові , оцінюють лише на догоспітальному етапі. Рішення про інтубацію, якщо є ургентні покази, може прийняти як лікар, так і медсестра. Біля таких хворих завжди знаходяться лікар і двоє середніх медпрацівників. Питання про виконання трахео- чи конікотомії піднімається не раніше 8-10-го дня вентиляції через ЕТТ.
І. Н. Чи є якісь особливості проведення ШВЛ у хворих на коронавірус?
М. Р. Особисто я, у тій клініці, де працював, не побачив жодних відмінностей від стандартів, які прописані для лікування гострого респіраторного дистрес-синдрому, в тому числі з COVID-19. Нерутинно проводиться рекрутмент та визначення комплаєнсу легень. Здебільшого вентилюють на режимах по тиску. В період пандемії в кліниці оновили базу апаратів ШВЛ. Сучасні апарати оснащені інтелівентами, тобто елементами інтелектуальної вентиляції, що дозволяють лікарю мінімізувати час і зусилля на налаштування апарату для пацієнта. Здебільшого на первинному етапі всі заінтубовані пацієнти перебували на релаксантах, седації та знеболенні (пропофол, реміфентаніл, атракурій, на етапі пробудження – дексмедетомідин). Вентиляція проводилась перші 2-3 доби, потім визначалася динаміка за газами крові, при потребі відбувався переворот пацієнта на живіт і в цьому положенні він знаходився не менше 16 годин. При цьому використовувалися спеціальні профілактичні подушки, накладки, а також виконували спеціальні протипролежневі процедури.
І. Н. Чи застосовувалися антикоагулянти, про які так багато зараз говорять?
М. Р. Я не бачив жодного пацієнта без антикоагулянтів. Призначали у дозі 100 МО на 1 кг маси тіла. Усім пацієнтам в критичному стані – по 0, 6 – 0, 8 мл еноксапарину двічі на добу. На етапі постреанімаційної допомоги або за показами надавали перевагу фондапариноксу або зменшували дозу еноксапарину. Як антиагрегант використовують клопідогрель.
І. Н. Чи впливають супутні захворювання (гіпертонія, цукровий діабет) або прийом інгібіторів АПФ/сартанів на тяжкість перебігу інфекції?
М. Р. В реанімації практично жодного пацієнта без супутньої патології не було. Кожен другий хворий – з цукровим діабетом. Середній вік пацієнтів 60+, критичних – за 70 років. Багато кардіоваскулярних хвороб, аритмій.
І. Н. Кореляція рівня лактату та/чи феритину з тяжкістю перебігу/прогнозом проводилася?
М. Р. Основним прогностичним показником там вважався контроль газів та кислотно-лужного стану, забір крові робили 4-6 разів на добу. Також при приєднанні інфекції проводився контроль прокальцитоніну, рутинно – С-реактивного протеїну, D-дімеру як свідоцтво розвитку септичних ускладнень. Прогрес чи регрес оцінювали по респіраторній віддачі пацієнта.
І. Н. Що можете сказати стосовно антивірусної терапії в госпіталі?
М. Р. Одразу після надходження пацієнта до приймального відділення і результату ПЛР йому призначають гідроксіхлорохін та комплексний противірусний препарат лопінавір/ритонавір у дозі 250 мг двічі на добу. Можливе застосування доренавіру, у разі побічної дії у вигляді діареї застосовують ретонавір у рекомендованих дозах. Також достатньо широко використовують інгібітори інтерлейкіну 6 – тоцилізумаб, але він має високий ризик побічних ефектів. Відмітив, що його вводять не лише внутрішньовенно, а й підшкірно, використовуючи відповідну форму. Наразі тестують інгібітор іl 1b. Препаратів проти COVID-19 з доведеною ефективністю поки що, на жаль, не існує.
Спірне питання – рутинне призначення глюкортикостероїдів, здебільшого я бачив метилпреднізолон. Прописані певні покази для його призначення – це зниження PF, септичні шоки. Дози високі – 1,5 мг на 1 кг ваги. Взагалі якихось «вау-ефектів» від усіх цих ліків я не побачив.
Дивіться запис трансляції:
